1、護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求,南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 李 娜,護(hù)理文書書寫原則,使用表格式護(hù)理記錄單 遵循責(zé)任、安全、簡化 及時(shí)和動態(tài)書寫護(hù)理記錄 醫(yī)護(hù)記錄做到互補(bǔ)、統(tǒng)一,首次護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄單 留觀病人記錄單 長期醫(yī)囑單 臨時(shí)醫(yī)囑單,首次護(hù)理記錄單,首次護(hù)理記錄單：是責(zé)任護(hù)士對新入院患者進(jìn)行首次全面評估和提出護(hù)理重點(diǎn)的護(hù)理記錄單，于入院8h內(nèi)完成。 首次護(hù)理記錄單由護(hù)士長或護(hù)理組長修改、補(bǔ)充并簽名（要求24h內(nèi)完成）,主訴、癥狀、體征（輔助檢查）、體查、合并癥、職業(yè)安全防護(hù),包括口腔護(hù)理、頭發(fā)清潔、皮膚清潔、會陰清潔、協(xié)助床上使用大小便器、軀體移動等內(nèi)容,當(dāng)患者存在?？谱o(hù)理問題時(shí)，責(zé)任護(hù)士在

2、本欄中寫相應(yīng)的專科護(hù)理內(nèi)容的名稱，對患者進(jìn)行?？谱o(hù)理評估及給予的專科護(hù)理措施則詳細(xì)記錄在選用的相應(yīng)?？谱o(hù)理單上。eg：患者訴疼痛，在該欄中填寫“疼痛護(hù)理”并將進(jìn)行的評估和具體措施填寫在“疼痛護(hù)理單”上。,涉及在住院期間患者安全的所有內(nèi)容，包括約束、跌倒、轉(zhuǎn)運(yùn)安全等。,既往病史，如：高血壓、糖尿病等 。,包括：基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、患者安全以及其他方面。,主要針對依從性差的病人，eg：拒絕做測血糖、血壓等，不要提醒醫(yī)療行為 。,如：下床活動時(shí)防跌倒，協(xié)助生活上的關(guān)照和心理安慰 。,需注意的問題,1、要求在本班內(nèi)完成； 2、急診、搶救等特殊情況可在8h內(nèi)完成； 3、不可復(fù)??；,護(hù)理記錄單,文字式 表

3、格式-通用式、?？剖?通用式：包括所有專科最基本的觀 察內(nèi)容與項(xiàng)目。,?？剖剑涸诳崭裆咸砑訉？苾?nèi)容。,如何記錄？,實(shí)時(shí)記錄，根據(jù)其需要決定記錄頻次，同一患者在同一責(zé)任護(hù)士班次內(nèi)應(yīng)該出現(xiàn)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的記錄。（不要進(jìn)行綜述） 病重、病危、一級、術(shù)前一天，層級查房有高級護(hù)士查房指示。 發(fā)熱病人，行降溫措施后必須要30min后復(fù)測，并記錄。,表格式記錄的內(nèi)容,需持續(xù)評估、觀察、監(jiān)測、執(zhí)行的癥狀和體征、特殊實(shí)驗(yàn)室檢查、護(hù)理措施等。,不需要記錄的內(nèi)容,轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑 檢查結(jié)果 非針對性的護(hù)理措施 綜述式的記錄,長期醫(yī)囑,醫(yī)囑前第一空格藍(lán)勾“” 、第二空格打紅勾“”，并分別在“查對”欄、“護(hù)士”欄內(nèi)簽全名。 藍(lán)勾表

4、示已轉(zhuǎn)抄（已轉(zhuǎn)抄指各分類執(zhí)行單分別打印出來）， 紅勾表示已執(zhí)行（已執(zhí)行指已行雙人查對）。 如醫(yī)生停長期醫(yī)囑，在相應(yīng)的分類執(zhí)行單上用紅筆劃掉，寫上“DC”，并注明停止的日期。 各分類執(zhí)行單：包括輸液單、小治療單、口服藥單。,臨時(shí)醫(yī)囑,用藍(lán)筆在第一空格打藍(lán)勾“”（在電腦上輸入執(zhí)行時(shí)間后，用藍(lán)筆打勾），醫(yī)囑執(zhí)行完畢后，在第二空格用鉛筆打“”，如未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)用鉛筆畫“”。 執(zhí)行每一項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)須雙人查對，方可執(zhí)行，并注明執(zhí)行時(shí)間，并在“查對欄”、“護(hù)士欄”內(nèi)簽全名。（查對是指執(zhí)行護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑前與另一護(hù)士查對的，不是提取醫(yī)囑時(shí)的查對者）,臨時(shí)醫(yī)囑作廢:不能“DC”，只能作廢,由主管醫(yī)生在相應(yīng)醫(yī)囑欄內(nèi)，用紅筆寫“作廢”二字，并在“醫(yī)生欄”內(nèi)紅筆簽全名。 未執(zhí)行醫(yī)囑：在該醫(yī)囑第一行靠右側(cè)位置用紅筆簽“未執(zhí)行”，在該醫(yī)囑最后一行“護(hù)士”欄內(nèi)用紅筆“護(hù)士簽名”。,處理醫(yī)囑時(shí)需注意,臨時(shí)醫(yī)囑需及時(shí)打鉛筆“”，助理護(hù)士簽名需兩名注冊護(hù)士簽名查對； 各種作廢醫(yī)囑、各種醫(yī)療性醫(yī)囑（如換藥、手術(shù)等）需當(dāng)班護(hù)士及時(shí)找當(dāng)班醫(yī)生簽名；,處理醫(yī)囑時(shí)需注意,打印新開醫(yī)囑時(shí)如為新一頁或新一日期需打印標(biāo)題，如為原日期