1、肺 炎,醫(yī)學院臨床學院,【概述】,定 義 包括終末氣道、肺泡腔及肺間質等在內的肺實質炎癥,病 因,感染：最常見 其他： 理化因素、免疫損傷、過敏、藥物,發(fā)病狀況,我國肺炎居人口死因第5位 近年來，肺炎總病死率有上升趨勢,臨床特點,發(fā)熱、咳嗽、咳痰 肺浸潤炎癥體征、X線改變 病情嚴重者有氣體交換障礙 肺炎治愈后結構功能不損害,臨床分類,病因分類 地點分類 解剖分類,一、病因分類 有利于選用適當的治療藥物,(一) 細菌性肺炎 最常見，約占80% 1需氧革蘭染色陽性球菌 肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等 2需氧革蘭染色陰性菌 肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌等 3厭氧桿菌 棒狀桿菌、

2、梭形桿菌等,細菌變遷：,近20年來，肺炎球菌比例 G桿菌比例(肺克、綠膿) 新病原菌(軍團菌)出現 此種情況，與抗生素的普遍使用、細菌性肺炎的發(fā)生環(huán)境改變等有關。,續(xù) : 一、病因分類,(二) 病毒性肺炎 腺v、RSV、流感v、CMV等 (三) 支原體肺炎 肺炎支原體 (四) 真菌性肺炎 白色念球菌、曲菌等 (五) 其它病原體所致肺炎 立克次體、衣原體、弓形體、原蟲、寄生蟲等 (六) 物理化學及過敏因素所致肺炎 放射性肺炎、化學性肺炎、過敏性肺炎,二、地點分類 （細菌性肺炎）,（一）社區(qū)獲得性肺炎 (Community acquired pneumonia, CAP) 非住院患者所患的肺炎，以

3、及住院患者在住院后48小時內或特殊病原菌在潛伏期10天內所發(fā)生的肺炎 特 點： 肺炎球菌占40% G 桿菌占20 %,續(xù) : 二、地點分類,（二）醫(yī)院內獲得性肺炎 (Nosocomial pneumonia，NP) 特 點 : 多繼發(fā)于各種原發(fā)疾病的危重患者 G桿菌比例高 常為混合感染 耐藥菌株多（1835%） 病死率高 病原分布： G 桿菌50% 肺炎球菌30% 金 葡 菌10% 其它（MRSA、真菌、病毒、 機會致病菌）10%,（附： 醫(yī)院內獲得性支氣管-肺感染診斷標準）,入院48小時后發(fā)病，出現咳嗽、咳痰，或咳痰性狀改變，并符合下列標準之一者： 1發(fā)熱、肺部羅音，或與入院時X線比較，顯示

4、新的炎性病變。 2經篩選的痰液(涂片鏡檢鱗狀上皮細胞25個/低倍視野，或兩者比例1：2.5)連續(xù)兩次分離出相同病原菌。有條件者爭取將標本在10 min內送實驗室作痰液洗滌和定量培養(yǎng)，分離到的病原菌濃度107CFU/ml 3血培養(yǎng)陽性或肺炎并發(fā)胸腔滲液經穿刺抽液分離到病原體。,續(xù) : 醫(yī)院內獲得性支氣管-肺感染診斷標準,4下列任何一種方法獲得的培養(yǎng)結果可認為非 污染菌：經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物分離出濃度105CFU/ml的病原菌；或經環(huán)甲膜穿刺吸引物(TTA)、或防污染標本毛刷(PSB)經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物分離出病原菌。對慢性阻塞性肺病患者其細

5、菌濃度必須103CFU/ml. 5呼吸道分泌物中檢查到特殊病原體(包括軍團菌)，或呼吸道分泌物、血清及其它體液經免疫學方法檢測證明(如IFA)，或有組織病理學證據,三、解剖分類,（一）大葉性(肺泡性)肺炎 （二）小葉性(支氣管)肺炎 （三）間質性肺炎,（一）大葉性(肺泡性)肺炎,病理改變： 病原菌肺泡炎變 典型表現： 肺實變征 致 病 菌： 肺炎球菌(95%),Cohn孔,肺段、肺葉實變,（二）小葉性(支氣管)肺炎,病理改變： （支氣管侵入）細支氣管、終 末細支氣管及肺泡炎癥 臨床表現： 多繼發(fā)于其他疾病 濕羅音 無實變體征 X線：沿肺紋理分布的不規(guī)則 斑片狀陰影 致 病 菌： 肺炎球菌、葡萄

6、球菌、腺病毒、 流感病毒、肺炎支原體等,（三）間質性肺炎,病理改變： 肺間質為主的炎癥 臨床表現： 呼吸道癥狀多較輕，體征較少 X線：肺下部不規(guī)則條索狀、網狀陰影，從肺門向外伸展 致 病 菌： 細菌或病毒,發(fā)病過程,咽部菌落,胃部菌落,呼吸道吸入,細菌的數量及毒力 呼吸道防御機制,肺炎,血液 周圍器官,肺炎球菌肺炎 pneumococcal pneumonia,病原體： 肺炎球菌(肺炎鏈球菌) 臨床特征： 起病急驟 高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛 近年來多不典型。,【病因和發(fā)病機制】,致 病 菌：肺炎球菌 生物特性：G+雙球菌，86血清型中1-9、12型致病 兒童types 6,14,18,19

7、,and 23多見 成人types 1,3,4,6,7,8,12,14,18,19,23 多見 致 病 力：高分子多糖替莢膜（組織侵襲作用） 特點：不產生毒素，不破壞肺泡壁及引起肺組織壞死或形成空洞,誘發(fā)因素,發(fā)病季節(jié)： 冬季、初春為多 受累人群： 青壯年、老年與嬰幼兒。 多先有上呼吸道免疫防御功能受損或有基礎疾病或免疫缺陷,【病理】,全身及呼吸道防御機制受損 肺炎球菌上呼吸道吸入 肺泡內繁殖 肺泡壁水腫，RBC、WBC滲出 蔓延累及幾個肺段或整 個肺葉(葉間分界清楚),Cohn氏孔,充血期（1-2d） 紅肝變期（3-4d） 灰肝變期（4-6d） 消散期（7-10d） 肺結構恢復或機化性肺炎,

8、漿液性炎癥反應,纖維性炎癥反應,滲出溶解、吸收,病理分期,粒細胞游出,支氣管肺炎 嬰幼兒、老年、心衰 肺外感染 侵犯胸膜/進入血循環(huán) 膿胸、腦膜炎、心包炎、心內膜炎、關節(jié)炎、中耳炎等,其他：,【病理生理】,呼吸面積減少肺活量； 肺泡通氣下降，血液灌注正常通氣/血流 PaO2, PaCO2正常（生理性死腔）,【臨床表現】,癥 狀 1前驅癥狀或誘因 ： 誘發(fā)因素 ：受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史 前驅癥狀 ：上呼吸道感染,2全身中毒癥狀 起病急驟 高熱、寒戰(zhàn)：稽留熱；全身肌肉酸痛 消化道癥狀 神經系統癥狀,3呼吸系統癥狀 咳嗽、咳痰：典型者呈鐵銹色痰 胸 痛：針刺樣，可放射至肩部或腹部 氣促,

9、續(xù) : 癥狀,體 征,全身體征 面 容：急性熱病容 口角及鼻周單純皰疹 敗血癥 神經系統癥狀 中毒性心肌炎 腹部癥狀：腸充氣，上腹部壓痛 感染性休克,2肺部體征,續(xù) : 體征,病 程,自然病程12周。 發(fā)病510天，人體抗體形成，體溫可自行驟降或逐漸消退。 使用抗生素13天內體溫恢復正常，癥狀與體征逐漸消失。,【并發(fā)癥】 近年很少見,1感染性休克(休克型肺炎) 2中毒性心肌炎 3腦膜炎 4漿液纖維蛋白性胸膜炎（最常見） 膿胸 5肺膿腫 6其他：DIC、腎功能不全等,【實驗室檢查】,血象 WBC 1020109/L，N 80% 核左移，中毒顆粒 部分患者WBC不高，但N%,痰細菌學檢查 直接涂片

10、 革蘭染色及莢膜染色 痰培養(yǎng) 2448h PCR檢測、熒光標記抗體檢測 提高診斷率 其他病原學檢查 血液、胸液、腦脊液等,續(xù) : 實驗室檢查,【X線檢查】,【診斷】,典型癥狀與體征 胸部線檢查 病原菌檢測 ,初步診斷,確 診,【鑒別診斷】 不典型病例需與以下疾病鑒別, 干酪樣肺炎 肺結核史，結核中毒癥狀 X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內播散 抗感染治療無效，抗結核治療有效 確診：痰中找到結核桿菌,2其他病原體所致的肺炎, 金黃色葡萄球菌肺炎 肺炎克雷白桿菌肺炎 支原體肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎,續(xù) : 鑒別診斷,3急性肺膿腫, 咳嗽、咳大量膿臭痰 X線顯

11、示膿腔及氣液平面,續(xù) : 鑒別診斷,4肺 癌, 中老年人多見 急性感染中毒癥狀不明顯，一般不發(fā)熱或僅低熱；刺激性干咳、咯血、聲嘶、胸痛、體重下降等常見 影像學：反復同一部位炎癥(阻塞性肺炎)；肺門淋巴結腫大及肺不張。 確診：痰脫落細胞病理檢查，纖維支氣管鏡活檢，經皮肺穿刺活檢等,續(xù) : 鑒別診斷,5其它疾病,胸痛、腹部癥狀 1滲出性胸膜炎 2肺梗死 3心肌梗塞 4腹部疾患：急性膽囊炎、膈下膿腫、闌尾炎等,續(xù) : 鑒別診斷,干酪性肺炎,干酪性肺炎2,肺癌,中央型肺癌 阻塞性肺炎,【治療】,一抗菌藥物治療 1診斷后立即開始抗生素治療 用藥前先行細菌培養(yǎng) 2首選藥物： 青霉素G，劑量，1h內滴注完畢

12、 3PG過敏者：紅霉素或林可霉素； 重癥：頭孢菌素一、二代，氟喹諾酮類等 4療程：通常為57天， 或退熱后3天停藥/由靜脈改為口服,抗感染無效或體溫再升，須注意,1. 肺炎球菌的肺外感染：膿胸、肺膿腫、心包炎、關節(jié)炎 2. 是否有多種細菌混合感染 3. 是否繼發(fā)于阻塞性肺炎 4. 是否為藥物熱或藥物反應 5. 是否有其他并發(fā)疾患,二、支持療法,1休息營養(yǎng)，補充足夠蛋白質、熱量及維生素 2監(jiān)測神智、生命征及尿量等，注意防止休克 3保持呼吸道通暢,3劇烈胸痛：酌用少量鎮(zhèn)痛藥 Codeine 1530mg PO， 其它：Naproxen、Rotundin等; 鎮(zhèn)咳：Codeine, Toclase,

13、 Cofrel； 祛痰：Mucosolvin, Bisolvon, Dasen，LP 高熱： 物理降溫為主，慎用解熱藥,續(xù) : 支持療法,續(xù) : 支持療法,4鼓勵飲水 5吸氧：低氧血癥者 6腹脹、鼓腸： 腹部熱敷、肛管排氣 麻痹性腸梗阻或胃擴張： 禁食、禁 飲、胃腸減壓 7煩躁不安、譫妄、失眠： 禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥 Valium 、Chloral Hydrate、奮乃靜,三、并發(fā)癥的處理,肺外感染 胸腔積液(10%20%)、膿胸(5%)的相應處理： 抽液檢查、積極排膿引流、局部抗生素（PG）沖洗； 慢性包裹性膿胸考慮外科肋間切開引流。,四、感染性休克的治療,1補充血容量 先快后慢，先鹽后糖，

14、先晶體后膠體，見尿補鉀 明顯酸中毒者:5%NaHCO3 根據CVP及PAWP，血壓、尿量、尿比重、HCT、監(jiān)測血容量是否補足并調整補液量及補液速度,血容量補足依據,1. 口唇紅潤，肢端溫暖 2. 收縮壓3.99kPa，脈率30ml/hr 3. Hb、HCT恢復至基礎水平,2血管活性藥物的應用, 在擴容、糾酸后使用 維持收縮壓在 90100mmHg 藥物選擇： 高排低阻型休克 (hyperdynamic shock) 升壓收縮血管為主（間羥胺、多巴胺） 低排高阻型休克 (hypodynamic shock) 血管擴張藥為主 (芐胺唑啉、異丙腎上腺素、東莨菪堿),續(xù) : 感染性休克的治療,3控制感染, 青霉素加大劑量 第二、三代頭孢菌素、氟喹諾酮類 聯合用藥：第三代頭孢菌素+氨基糖苷類,續(xù) : 感染性休克的治療,4糖皮質激素的應用, 病情危重、全身毒血癥狀嚴重 經上述處理休克無緩解 使用有效抗生素前提下，短期靜脈使用,續(xù) : 感染性休克的治療,5糾正水、電解質和酸堿紊亂 6預防多器官功能衰竭（MOSF） 急性腎功能衰竭： 血容量補足而尿量400ml/24hr，比重1.018 心功能不全：補液過多過快或中毒性心肌炎 ARDS,續(xù) : 感染性休克的治療,【預 后】,預后良好，但