1、1,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,北京大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所,2,解剖：,MCL呈扁寬三角形，為關(guān)節(jié)囊纖維層的加厚部分。 淺層較長(zhǎng)，起源于股骨內(nèi)上髁頂部的內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，止于脛骨內(nèi)面，距脛骨關(guān)節(jié)面24cm,至遠(yuǎn)端7cm，長(zhǎng)約11cm，寬約1.5cm 前部為前縱部 后部為后上斜部止于脛骨內(nèi)側(cè)髁后緣，附于內(nèi)側(cè)半月板后緣 后下斜部斜向后上，越過半膜肌腱，止于脛骨內(nèi)側(cè)髁后緣，附于內(nèi)側(cè)半月板后緣。腘斜韌帶。,3,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)解剖,4,Layer I,5,鵝掌（I-II層間）解剖,6,鵝掌解剖,7,TCL （II層）解剖,8,半膜肌止點(diǎn)（II層）,后內(nèi)角直接止于脛骨 脛骨止點(diǎn)（位于淺層深方半膜肌溝內(nèi)） 腘斜韌帶（Oblique

2、popliteal ligament） 止于內(nèi)側(cè)副韌帶淺層后內(nèi)側(cè)的斜形纖維 部分纖維止于關(guān)節(jié)囊,9,半膜肌止點(diǎn)（II層）,10,內(nèi)側(cè)副韌帶深層（III層）,11,后內(nèi)關(guān)節(jié)囊（III層）,12,后內(nèi)關(guān)節(jié)囊（III層）,13,后內(nèi)關(guān)節(jié)囊（III層）,14,后內(nèi)關(guān)節(jié)囊（III層）,15,在膝關(guān)節(jié)后內(nèi)角，第二層和第三層及半膜肌腱鞘合為一體,16,內(nèi)側(cè)副韌帶解剖,17,內(nèi)側(cè)副韌帶組成,18,內(nèi)側(cè)副韌帶的滑動(dòng),19,20,21,內(nèi)側(cè)副韌帶功能,防止外翻 限制脛骨外旋 輔助限制脛骨前移 限制內(nèi)側(cè)半月板活動(dòng) 韌帶緊張時(shí)通過神經(jīng)肌肉反射，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,22,損傷機(jī)制,外翻應(yīng)力作用：如足球中對(duì)腳、鏟球、棒球中

3、鏟壘、跳箱落地膝外翻傷等。,23,損傷動(dòng)作,24,Examination,Goal：MCL松弛程度及是否合并損傷 Acute，relax，膝關(guān)節(jié)下方置入pillow,25,臨床體檢,望：腫脹（注意關(guān)節(jié)是否腫脹）、淤斑。 觸：壓痛（內(nèi)側(cè)副韌帶全長(zhǎng)的壓痛、上下止點(diǎn)的壓痛）、內(nèi)側(cè)副韌帶張力（注意與對(duì)側(cè)對(duì)比）。 動(dòng)：關(guān)節(jié)曲伸活動(dòng)、開口感、抽屜試驗(yàn)、擠壓痛、屈膝抗阻等。 量：關(guān)節(jié)的屈伸角度、內(nèi)側(cè)開口距離。,26,27,內(nèi)側(cè)副韌帶檢查,28,外扳試驗(yàn)（開口感、疼痛）,0度開口感,30度開口感,29,mcl-movie.MOV,30,臨床損傷分度（30度外翻）,I No laxity Firm endpoi

4、nt II 5mm laxity Soft endpoint or NO endpoint,Hard, mushy, or absent.,31,臨床損傷III度,32,伴隨損傷（明顯的關(guān)節(jié)腫脹）,交叉韌帶損傷（同時(shí)伴有內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊破裂時(shí)，腫脹不在關(guān)節(jié)，而在皮下）。 半月板損傷 骨軟骨骨折 髕骨脫位,33,Examination,ADT、PDT、Lachman test、恐懼試驗(yàn) 脛骨外旋，屈膝80度，前抽屜試驗(yàn)判斷是否合并MCL深層半月板脛骨韌帶斷裂。,34,鑒別診斷,關(guān)節(jié)內(nèi)損傷：交叉韌帶斷裂等。 髕骨脫位 股骨、脛骨骨骺損傷,35,Imaging,X線：正位、內(nèi)側(cè)應(yīng)力正位、側(cè)位、髕骨軸位。

5、MRI 關(guān)節(jié)鏡檢查（同時(shí)除外關(guān)節(jié)內(nèi)其它損傷）：建議手術(shù)治療患者同時(shí)檢查關(guān)節(jié)內(nèi)。,36,X線應(yīng)力位攝片分級(jí),根據(jù)應(yīng)力位內(nèi)側(cè)間隙的開大程度 I 0-5mm II 6-10mm III 11-15mm IV 16-20mm,同時(shí)除外骨骺損傷,37,X線應(yīng)力位攝片分級(jí),38,MRI,MCL觀察最好的顯像為T2加權(quán)冠狀位 診斷準(zhǔn)確 了解關(guān)節(jié)內(nèi)的合并損傷,39,MRI分級(jí),I韌帶表面水腫，纖維完整無(wú)斷裂。 II韌帶撕裂在T2加權(quán)像顯示為韌帶內(nèi)有高信號(hào)、側(cè)副韌帶滑囊中有液體。韌帶表面有水腫或者與臨近的脂肪分界不清。部分纖維斷裂，部分纖維完整。 III韌帶的連續(xù)性中斷,40,只要MCL實(shí)質(zhì)部分出現(xiàn)水腫信號(hào)可以

6、診斷為II度損傷,41,42,關(guān)節(jié)鏡探查,確認(rèn)關(guān)節(jié)內(nèi)的其他損傷（重點(diǎn)確認(rèn)關(guān)節(jié)囊有無(wú)損傷，注意修補(bǔ)）,F,M,43,44,關(guān)節(jié)鏡探查,45,內(nèi)側(cè)副韌帶治療,46,MCL細(xì)胞特點(diǎn),MCL中細(xì)胞（桿狀或紡錘狀）類似成纖維細(xì)胞，ACL中細(xì)胞類似纖維軟骨細(xì)胞。 正常ACL的延展能力是MCL的延伸及短縮能力的1/2左右。 在膝關(guān)節(jié)四根韌帶中，MCL愈合能力最強(qiáng),47,MCL愈合過程,炎癥期：傷后3天左右開始，炎癥介質(zhì)促使成纖維細(xì)胞產(chǎn)生III型膠原和蛋白多糖。 修補(bǔ)及再生期：傷后6周開始，III型膠原減少，I型膠原增加。膠原纖維沿MCL長(zhǎng)軸排列，成纖維細(xì)胞于傷后6周成熟。 塑型期：韌帶的塑型期將延續(xù)到傷后一

7、年后，MCL在1年左右恢復(fù)其彈性及力量的50-70%。,48,內(nèi)側(cè)副韌帶治療,Isolated：III保守治療 III 度建議手術(shù)治療，也有保守治療 合并ACL：III支具固定4周，ACLreconst III度修復(fù)韌帶重建ACLreconst 合并PCL：III度保守治療，PCLreconst III度同期重建MCL和PCL PCLACL：同期重建三根韌帶,49,I、II度急性損傷的保守治療,RICE（rest, ice, compression, elevation) 分以下階段： 1.冰敷后棉花腿加壓包扎(早期止痛抗炎）、2-5天后開始關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)、可扶拐由部分至完全負(fù)重、肌力練習(xí)（股四

8、頭肌舒縮、直抬腿）及步態(tài)訓(xùn)練； 2.進(jìn)一步肌肉力量強(qiáng)化練習(xí)（closed kinetic exercise：step-up,leg press,vertical climbing machines,station bicycle)； 3.功能恢復(fù)練習(xí)（至早期運(yùn)動(dòng)水平）,帶支具進(jìn)行各種跑步練習(xí) 4.傷后4-6周可不用支具，逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng),50,早期應(yīng)用NSAIDs,NSAIDs治療急性軟組織損傷：消除疼痛及腫脹，使患者早期能恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌力練習(xí)，縮短康復(fù)時(shí)間。 抑制早期炎癥過程，減弱了腱強(qiáng)度，2-4周時(shí)無(wú)差別，4-8周時(shí)出現(xiàn)差別，8周時(shí)最明顯。16周后由于increase in collagen

9、 cross-linking 腱強(qiáng)度增加。（rabbits）,51,冰敷,受傷后48小時(shí)內(nèi)，20min/3-4hr. 康復(fù)練習(xí)后進(jìn)行，每次20min 作用： Anesthetic agent Induces local vasoconstriction: limit initial hemorrhage, help contain secondary edema.,52,受傷后48小時(shí)內(nèi)，20min/3-4hr. 康復(fù)練習(xí)后進(jìn)行，每次20min 作用： Anesthetic agent Induces local vasoconstriction: limit initial hemorrha

10、ge, help contain secondary edema.,53,III度急性損傷的保守治療,步驟同前，可傷后2周再開始部分負(fù)重,4周以內(nèi)完全負(fù)重。 早期開始關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌肉力量練習(xí)，肌力恢復(fù)90%以上方能恢復(fù)專項(xiàng)練習(xí)。 最重要的是注意是否合并前十字韌帶損傷，如有懷疑要再次檢查，并加用MRI、關(guān)節(jié)鏡探查。（50%-80%合并ACL損傷）,54,III度急性損傷的治療,ODonoghue 主張手術(shù)治療 Indelicato 觀察兩組：一組接受手術(shù)治療，14周恢復(fù)訓(xùn)練，一組接受石膏固定2周加上支具固定4周，11周恢復(fù)訓(xùn)練。兩組長(zhǎng)期隨診無(wú)差別。 Ellsasser 1974年曾報(bào)道一組（69/

11、74）運(yùn)動(dòng)員3度損傷保守治療3-8周恢復(fù)職業(yè)生涯。 Kannus 報(bào)道保守治療9年隨診1-2度效果好，3度明顯差。,55,III度損傷保守治療的恢復(fù)過程,8-12周的恢復(fù)期 Indelicato 報(bào)道football運(yùn)動(dòng)員（20/21）石膏固定2周，恢復(fù)平均時(shí)間9.2周：正常80%的肌力、非接觸性敏捷性訓(xùn)練表現(xiàn)滿意、外扳試驗(yàn)內(nèi)側(cè)無(wú)疼痛感，松弛在5mm以內(nèi)。,56,Pellegrini-Stieda Disease,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷后鈣化：多為上止點(diǎn)損傷，6周后仍有疼痛感，2-3個(gè)月攝片所見。,57,MCL calcification,58,手術(shù)治療,下止點(diǎn)損傷的患者。 I I I度損傷合并交叉韌

12、帶損傷者應(yīng)考慮急診修復(fù)損傷的內(nèi)側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊。 I I I度單純內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，但患者為足球、跆拳道、柔道等對(duì)膝關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定性要求高的運(yùn)動(dòng)員。 膝關(guān)節(jié)外翻患者。 堅(jiān)持要求手術(shù)的患者。,59,運(yùn)醫(yī)的治療方法,上止點(diǎn)損傷可考慮保守治療。 Z形體部損傷可行切開直接縫合（見后圖） 。體部及關(guān)節(jié)囊橫裂者應(yīng)加用其他肌腱加固。 下止點(diǎn)損傷應(yīng)行止點(diǎn)重建術(shù)。 手術(shù)治療時(shí)機(jī)最遲不能超過傷后2周，手術(shù)后屈膝30度位，內(nèi)收內(nèi)旋位石膏前后托固定（帶踝關(guān)節(jié)），3周去前托，后托截?cái)嘀刘咨希?周去后托，開始關(guān)節(jié)功能練習(xí)。,60,急性損傷的手術(shù)治療,直接縫合,61,急性損傷的手術(shù)治療,其它組織加固（半膜肌、股薄肌加固等）,6

13、2,急性損傷的手術(shù)治療,上下止點(diǎn)的螺絲釘固定,帶線錨釘?shù)氖褂茫?63,運(yùn)醫(yī)常用的下止點(diǎn)重建術(shù),無(wú)論陳舊及新鮮損傷均可使用。陳舊患者仍有下止點(diǎn)壓痛或不適感，MRI有助于診斷。,64,運(yùn)醫(yī)常用的下止點(diǎn)重建術(shù),65,急性損傷的手術(shù)治療,斜束及后關(guān)節(jié)囊的修補(bǔ),66,陳舊損傷的手術(shù)治療,67,上止點(diǎn)移位,前上移,深埋,68,術(shù) 后,69,改良Mauck,70,Hughston,71,Bosworth,注意等距點(diǎn)的選擇,72,Nicholas,73,內(nèi)側(cè)副韌帶解剖重建,74,單純損傷與聯(lián)合傷,手術(shù)修補(bǔ)MCL能減低ACL重建的失敗率（Gillquist and Odensten).,75,聯(lián)合傷的手術(shù)治療,

14、對(duì)同時(shí)修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶的爭(zhēng)論： 僅重建前交叉韌帶：68例患者，優(yōu)，隨訪1年，（但是內(nèi)側(cè)副韌帶損傷程度不詳），20%患者術(shù)后需要手術(shù)松解關(guān)節(jié)粘連。 同時(shí)修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶：III度內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，82%前向移動(dòng)在5mm以內(nèi)，50%重新恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，但運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)下降，36%需要手術(shù)松解關(guān)節(jié)粘連。,76,陳舊聯(lián)合傷的手術(shù)治療,同時(shí)重建修補(bǔ)兩根韌帶的技術(shù)已經(jīng)成熟。 早期的康復(fù)活動(dòng)，按前交叉韌帶的康復(fù)程序恢復(fù)好。 但關(guān)節(jié)囊和周圍組織松弛的問題很難解決：聯(lián)合傷發(fā)生后對(duì)上述組織的修補(bǔ)問題？,77,兒童的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,兒童的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻應(yīng)力多造成epiphyseal plate 損傷。韌帶結(jié)構(gòu)承受損傷力量強(qiáng)于骨及軟骨。

15、 最小年齡4歲。 多見于脛骨止點(diǎn)及體部損傷。,78,韌帶止點(diǎn)與骨骺線,79,兒童內(nèi)側(cè)副韌帶傷的治療,單純損傷保守治療。 合并前十字韌帶損傷： 1.下止點(diǎn)損傷：鋼絲內(nèi)固定。 2.體部及上止點(diǎn)損傷：關(guān)節(jié)外重建加內(nèi)側(cè)副韌帶修補(bǔ)。,80,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的MRI表現(xiàn),81,MRI分級(jí),I皮下水腫 II韌帶撕裂在T2加權(quán)像顯示為韌帶內(nèi)有高信號(hào)、側(cè)副韌帶滑囊中有液體。韌帶表面有水腫或者與臨近的脂肪分界不清。 III韌帶的連續(xù)性中斷,82,（MRI）I損傷,83,（MRI）II損傷,84,85,（MRI）III損傷,86,于內(nèi)側(cè)半月板邊緣撕裂,上體部信號(hào)中斷,87,愈合變化,88,選擇保守治療,89,聯(lián)合傷：注意其它表現(xiàn),90,聯(lián)合傷：注意其它表現(xiàn),91,下止點(diǎn)斷裂,92,93,脫位傷,94,合并內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊撕裂，周圍組織水腫。,95,96,關(guān)節(jié)鏡探查,97,下止點(diǎn)撕裂,98,