1、病例,患者李潔，女，13歲，主訴：外傷致右肘部疼痛伴活動受限3小時入院。入院查體：右肘部腫脹，無青紫，壓痛（+），肘關(guān)節(jié)屈伸功能略受限，前臂旋轉(zhuǎn)功能正常，手指遠端感覺、血運正常，橈動脈搏動正常。 入院后給予患肢石膏外固定、消腫、止痛等對癥治療。,1,入院后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片、CT及三維重建,2,三維重建,3,概述,肱骨遠端骨折骨折類型復雜，常見的有肱骨髁上骨折、肱骨髁間骨折、肱骨內(nèi)外髁骨折、肱骨小頭骨折以及骨骺骨折等，是一種肘關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折,4,解剖生理特點,肱骨遠端向下變薄，向兩側(cè)變寬、變厚 外髁與肱骨長軸形成向前3050的前傾角 內(nèi)外髁與滑車關(guān)節(jié)之間形成一薄的骨片 滑車關(guān)節(jié)略低于肱骨小頭 肘關(guān)節(jié)

2、伸直時呈現(xiàn)57外翻角，稱生理性攜帶角（或提攜角） 肱骨內(nèi)外髁各形成一個骨性隆起，即肱骨內(nèi)上髁(前臂屈肌總肌腱附著點)和外上髁(前臂伸肌總肌腱附著點)。 內(nèi)上髁后面是尺神經(jīng)溝的組成部分,5,正常肘關(guān)節(jié)伸直時，肱骨內(nèi)、外上髁與鷹嘴突三點在一條直線時上，屈肘90位時此三點形成一個等腰三角形,6,滑車軸相對于肱骨長軸在男性近94度，女性近98度?；囕S相對于內(nèi)外側(cè)髁的連線向外旋轉(zhuǎn)3-8度,7,解剖生理特點,骨骺血供特點 肱骨內(nèi)、外髁和內(nèi)、外上髁骨骺內(nèi)的血管呈向心性分布。 肱骨小頭和滑車骺軟骨交界處血管呈縱向分布。 鷹嘴窩脂肪墊內(nèi)豐富血管網(wǎng)，在近骺軟骨的部位形成弓背向下的血管弓。該弓發(fā)出數(shù)條大血管呈放射

3、狀進入骺軟骨內(nèi)。 用印度墨水/乳膠注射技術(shù)顯示：肱骨滑車血供很稀少,8,二、肱骨遠端骨折的分類,Mehen和Jupiter分類 根據(jù)肱骨遠端類似三角形結(jié)構(gòu)而提出的，兩邊類似兩根柱子，撐起了肱骨遠端及肱骨，相當于肱骨遠端的內(nèi)外側(cè)棱 優(yōu)點：比較直觀完整，很好地體現(xiàn)了肱骨遠端功能結(jié)構(gòu)的破壞程度,9,Mehen和Jupiter分,I關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 A單柱骨折 1內(nèi)柱骨折 a高位；b低位 2外柱骨折 a高位；b低位 3矢狀面劈裂骨折 B雙柱骨折 1T型骨折 a高位；b低位 2Y型骨折 3H型骨折 4型骨折 a內(nèi)側(cè)；b外側(cè) 5多平面骨折 C小頭骨折 D滑車骨折 關(guān)節(jié)面外、關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折 A經(jīng)柱骨折 1高位 a伸

4、展型；b屈曲型； c外展型；d內(nèi)收型 2低位 a伸展型；b屈曲型 關(guān)節(jié)囊外骨折 A內(nèi)上髁骨折 B外上髁骨折,雙柱骨折,單柱骨折,關(guān)節(jié)囊外骨折,10,A型：關(guān)節(jié)外骨折 B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 C型:完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,11,三、肱骨髁上骨折（Supracondylar Fracture of Humerus）,肱骨遠端內(nèi)、外髁上緣處的骨折叫肱骨髁上骨折 兒童最常見的損傷，多見于315歲，以10歲以下兒童最多見 根據(jù)受傷機制的不同和骨折后的形態(tài)不同有多種分類方法,12,（一）分類,按受傷機制分類 伸展型(90以上) 尺偏型 橈偏型 屈曲型(2-10),13,（二）臨床表現(xiàn),癥狀和體征 外傷史，肘部彌漫性

5、腫脹，槍托樣雙曲畸形，干骺端明顯壓痛或異?；顒印；贾e與肘關(guān)節(jié)活動受限。 伸直型骨折肘關(guān)節(jié)呈半屈位，肘窩飽滿。肘后骨性標志正常。 骨折移位可使神經(jīng)血管挫傷或受壓，伸展型骨折容易挫傷橈神經(jīng)與正中神經(jīng)，屈曲型骨折易損傷尺神經(jīng)。,14,（三）治療,早期治療 閉合復位，石膏外固定。 經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定(CRPP)。 尺骨鷹嘴骨牽引復位，石膏外固定。 手術(shù)切開復位，內(nèi)固定。 晚期治療 魚嘴式截骨術(shù)。 骨突切除術(shù)。 肘內(nèi)翻矯形術(shù)。 前臂Volkmanns攣縮矯形術(shù)。,15,1閉合復位，石膏外固定,肱骨髁上不全骨折 手法復位，屈肘位石膏托固定2周，去外固定開始功能鍛煉。 肱骨髁上移位骨折 麻醉下手法復位，滿

6、意后屈肘90石膏管型或石膏托34周，進行功能鍛煉。,16,經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定(closed reduction and perculeneous pining，CRPP),根據(jù)切開復位、雙克氏針交叉內(nèi)固定原理和肘關(guān)節(jié)解剖標志淺表的特點，經(jīng)皮穿刺肱骨內(nèi)、外上髁的骨突點，克氏針在骨折線兩端形成交又穩(wěn)定的四點固定。 手術(shù)要點（1） X線機透視或C形臂監(jiān)視下閉合復位并維持在極度屈肘位 （2）經(jīng)皮穿刺克氏針內(nèi)固定 內(nèi)上髁進針定位：克氏針與肱骨干正面長軸的交角在4060之間，側(cè)面略向后傾斜與肱骨干側(cè)面長軸交角在5左右。 同樣方法打入撓側(cè)克氏針。 （3）屈肘8090位三角巾懸吊，23周拔除克氏針進行功能鍛煉。

7、,17,經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定,18,經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定,克氏針固定異常的分析與處理（1）克氏針不能穿出近端骨干皮質(zhì) 術(shù)后應用石膏托屈肘80固定2周。 （2）克氏針沿肱骨干皮質(zhì)前或后表面走行 重新置入。,19,3尺骨鷹嘴牽引復位法,指征 適用于骨折嚴重移位，骨折超過3天，嚴重腫脹，有水泡形成，不能手法復位者。,20,4手術(shù)切開復位，內(nèi)固定術(shù),適應癥 肱骨髁上骨折閉合復位失敗，或傷后未加治療，時間在3周以內(nèi)，無血管神經(jīng)并發(fā)癥。 手術(shù)要點 （1）顯露病變前探查神經(jīng)血管。 （2）直視下骨折復位。 （3）內(nèi)固定可采用交叉克氏針、鋼板等。 術(shù)后處理 術(shù)后屈肘90石膏托固定34周。堅強愈合后拔除克氏針，進行理療和

8、功能鍛煉。,21,肱骨遠端骨折皮膚切口,22,肱三頭肌切開途徑,A.肘后切開皮膚及皮下組織。辨認尺神經(jīng)并保護。 B.沿肱三頭肌和肌腱中線切開顯露骨折部位。 C.肱骨雙柱、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在內(nèi)外側(cè)柱上用鋼板固定 D.縫合肱三頭肌,23,魚嘴式截骨術(shù),適應證陳舊性肱骨髁上骨折畸形愈合 手術(shù)時間 傷后46周為宜 手術(shù)要點 （1）將骨折近端劈開成前后兩瓣且外緣短、內(nèi)緣長的斜行斷面的魚嘴狀。 （2）將骨折遠端楔形骨痂前面修成外緣低、內(nèi)緣高的斜行階梯狀。 （3）使骨折近端前唇斜面與骨折遠端階梯狀斜面緊密接觸。 （4）用組絲線作貫穿結(jié)扎固定。 術(shù)后處理屈肘80位石膏托固定46周，堅強愈合后開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。,2

9、4,魚嘴式截骨術(shù),25,肱骨髁間骨折,26,損傷機理和類型,損傷機理和類型 1伸直型骨折 伸直位跌倒，身掌心著地，暴力經(jīng)尺骨向上作用于肱尺關(guān)節(jié)，使內(nèi)、外髁中間折斷為兩大塊，多為滑車關(guān)節(jié)斷裂；身體重力向下暴力使肱骨下端骨折，形成“T”型或“Y”型或粉碎性骨折。近端向前移位，內(nèi)、外髁向兩側(cè)、后分離。 2屈曲型骨折 屈肘位跌倒，肘后著地，向前暴力打擊尺骨鷹嘴時將內(nèi)、外髁從滑車關(guān)節(jié)處劈裂、分開。分離的內(nèi)、外髁骨塊向前移位，肱骨下端向后移位。3 開放骨折 多為骨折近端銳利骨端刺傷所致。,27,（二）臨床表現(xiàn),癥狀和體征嚴重腫脹，鷹嘴部突出、畸形，肘后淺表解剖關(guān)系改變。肘關(guān)節(jié)呈半屈位，前臂旋前，劇烈疼痛、

10、壓痛及活動時有骨擦音聲響。 影像學檢查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，明確骨折類型、骨折塊移位情況。,28,并發(fā)癥,早期并發(fā)癥肱動脈損傷：表現(xiàn)為擠壓、成角或痙攣、引起的撓動脈搏動減弱和消失。 神經(jīng)損傷：以正中神經(jīng)損傷較多見，主要因擠壓、牽拉或成角所致。 晚期并發(fā)癥畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)活動功能損失，肘關(guān)節(jié)強直、肘關(guān)節(jié)周圍骨化性肌炎等。,29,治療,非手術(shù)治療（1）閉合復位，功能位石膏管型固定 適用于兩髁骨折無明顯或輕度分離，關(guān)節(jié)面基本平整。 石膏固定6周后開始功能鍛煉。（2）尺骨鷹嘴骨牽引復位，功能位石膏固定 適用于： 肱骨髁間分離并嚴重粉碎骨折。 身體情況差不宜手術(shù)的老年人。 牽引4周后改功能位

11、石膏管型固定34周，再改三角巾懸吊并開始屈肘活動,30,手術(shù)治療,1）原則 早期手術(shù)解剖復位，簡單、可靠的內(nèi)固定，早期連續(xù)被動活動。 （2）適應癥 “T”型或“Y”型肱骨髁間骨折、嚴重分離。 手法復位失敗，關(guān)節(jié)面不平整。 開放性骨折。 無手術(shù)禁忌癥的老年患者。（3）手術(shù)要點 首先將兩髁拼成一個整體，再按髁上骨折處理。 （4）術(shù)后處理 屈肘80三角巾懸吊，2周開始適當肘關(guān)節(jié)屈、伸活動，46周逐漸加強。,31,肱骨外髁骨折或外上髁骨骺骨折,肱骨外髁由外上髁、外側(cè)干骺端和肱骨小頭三部分組成 兒童時期損傷骨折線可通過肱骨小頭骨骺或帶有小骨片的骨骺撕脫骨折，稱為肱骨外髁骨骺骨折或肱骨外髁骨骺分離 成年人

12、肱骨外髁骨折都部分或全部包括肱骨小頭部分，是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 原則上以手術(shù)治療為主,32,損傷機理和類型,間接暴力為主 分三型1肱骨外髁骨骺骨折(兒童型)2肱骨外髁骨折(成人型) 骨折塊常包括肱骨小頭或部分滑車關(guān)節(jié)。 3陳舊性肱骨外髁(骺)骨折 兒童型：骨骺生長紊亂、提前閉合，進行性肘外翻畸形。 成年人：畸形愈合或骨不愈合，肘關(guān)節(jié)功能障礙。,33,損傷機理和類型,肱骨外髁或外上髁骨骺骨折移位情況 陳舊性肱骨外髁或外上髁骨骺骨折常見畸形,34,臨床表現(xiàn),癥狀和體征 肘關(guān)節(jié)呈半伸展位，早期腫脹及壓痛局限于肘關(guān)節(jié)外側(cè)。有時可捫到巨大骨塊移位或骨擦音感。 影像學檢查 成人型骨折：顯示骨折線、骨塊形狀、大小，

13、和移位情況，有無骨塊翻轉(zhuǎn)。 兒童型骨折：要結(jié)合年齡和骨骺出現(xiàn)的時間來判斷。,35,并發(fā)癥,骨不愈合或畸形愈合 成年人型骨折的主要并發(fā)癥。 肘外翻畸形兒童型骨折的主要并發(fā)癥。分二型（Henry,1955 ）： I 型肘外翻：滑車和內(nèi)髁骨骺發(fā)育正常，外髁骨骺提前出現(xiàn)和閉合。 II 型肘外翻：外髁骨骺提前出現(xiàn)、閉合，形成不愈合的游離骨塊。 遲發(fā)性尺神經(jīng)炎,36,治療,原則 解剖復位是治療的第一要求，可靠的固定則是保證治療結(jié)果的關(guān)鍵。 手法復位，石膏外因定 僅適用于無移位或骨折塊僅有輕度分離無翻轉(zhuǎn)移位。復位后屈肘90石膏托固定成年人46周，兒童34周。 新鮮肱骨外髁(骺)骨折的手術(shù)切開復位，內(nèi)固定 解

14、剖復位，克氏針或螺釘?shù)裙潭?，術(shù)后屈肘90石膏托固定成年人4周，兒童3周。,37,肱骨內(nèi)髁骨折,肱骨內(nèi)髁由滑車關(guān)節(jié)、內(nèi)上髁和冠狀窩內(nèi)側(cè)干骺端骨質(zhì)組成 肱骨內(nèi)髁骨折青少年和兒童多見,38,損傷機理和類型,肱骨內(nèi)髁無移位骨折 骨折線自內(nèi)髁沿冠狀窩上緣骨折，一般不累及滑車骨骺。 肱骨內(nèi)髁輕度移位 骨折塊向尺側(cè)或下方移位，并與滑車骨骺分離，無翻轉(zhuǎn)。 肱骨內(nèi)髁嚴重或翻轉(zhuǎn)移位 (1) 滑車骨骺連同內(nèi)上髁骺和干骺端沿冠狀窩邊緣折斷，移位或翻轉(zhuǎn)，見于兒童（C）。 (2) 滑車關(guān)節(jié)劈斷，內(nèi)髁骨塊嚴重向尺側(cè)移位， 撓骨向尺,39,臨床表現(xiàn),癥狀和體征 肘關(guān)節(jié)呈半屈位，內(nèi)側(cè)腫脹重，壓痛。 影像學檢查 年長兒童和成年人

15、在正位X線片上能顯示骨折塊大小、移位；側(cè)位片可顯示骨折塊向前或后方移位。 對年幼兒童患者應作B型超聲檢查，了解骨骺分離、骨折和位置并可與內(nèi)上髁骨骺撕脫或肱骨遠端全骺分離作鑒別診斷。,40,并發(fā)癥,早期并發(fā)癥 尺神經(jīng)損傷 晚期并發(fā)癥 兒童肘內(nèi)翻 成人創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,41,治療,非手術(shù)治療 (1)無移位骨折 屈肘90石膏托固定23周。(2)輕度分離骨折移位 手法復位后屈肘90位石膏托固定34周。,42,手術(shù)治療,（1）適應癥 肱骨內(nèi)髁(骺)嚴重或翻轉(zhuǎn)移位，或伴有肱橈關(guān)節(jié)半脫位。 手法復位后失敗。 有尺神經(jīng)損傷癥狀者。（2）方法 切開復位，交叉克氏針或螺釘、鋼板等內(nèi)固定，屈肘90位石膏托固定兒童34周，成人46周。,43,肱骨遠端骨折的預后,肱骨遠端骨折一般都能正常愈合 不愈合大多是因為固定不確切、骨折部有異常活動存在 最常見的并發(fā)癥是肘關(guān)節(jié)功能障礙,44,治療效果評價,肘關(guān)節(jié)功能評價參量包括兩個方面：,活動范圍（正常0-140度）：20-125度 a肘關(guān)節(jié)伸展(正常0度)：2