1、.* 市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目疾 病 預(yù) 防 控 制二一五年度工作臺(tái)帳鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（社區(qū)）* 市疾病預(yù)防控制中心* 市社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目.疾病預(yù)防控制工作臺(tái)帳目錄1. 村（社區(qū)）公共 生服 基本情況表12. 村（社區(qū)）健康教育宣 內(nèi)容登 表23. 健康教育 料 放登 表34. 行政村 健康教育 料 放 表45. 村（社區(qū)）健康 方放置登 表56. 社區(qū)健康教育 座 劃表67. 社區(qū)健康教育活 表78. 高血 隨 管理 表89. 高血 高危人群隨 服 表910. 糖尿病隨 管理 表1011. 糖尿病高危人群隨 服 表1112. 村（社區(qū)）流 兒童 情況 登 月 表1213. 村（社區(qū)） 生

2、室 染病 告登 表1314. 突 公共 生事件 告登 表1415. 村（社區(qū)）死亡登 冊(cè)1516. 村（社區(qū)） 染病病人管理情況表16.余姚市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（一）基本情況（管、聯(lián)、責(zé)）*市行政村（社區(qū)）公共衛(wèi)生服務(wù)基本情況表總戶數(shù) :總?cè)丝跀?shù)（常住人口）：戶籍人口數(shù)：流動(dòng)人口數(shù)：60歲以上老人數(shù)：村負(fù)責(zé)人職務(wù)辦公室電話手機(jī)公共衛(wèi)生管理聯(lián)絡(luò)員職務(wù)辦公室電話手機(jī)聯(lián)村責(zé)任醫(yī)生：姓名（）（）（）手機(jī)（）（）（）鄉(xiāng)村醫(yī)生：姓名（）（）（）電話（）（）（）自然村（片）名總戶數(shù)聯(lián)絡(luò)員姓名聯(lián)系電話.* 市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（二）健康教育1（管、聯(lián)、責(zé)）村（社區(qū)）健康教育宣傳欄內(nèi)容登記表更換時(shí)間地點(diǎn)照片

3、粘貼處內(nèi)容更換人更換時(shí)間地點(diǎn)照片粘貼處內(nèi)容更換人工作要求： 1. 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 / 行政村（社區(qū)）設(shè)置健康教育宣傳欄，結(jié)合季節(jié)防病重點(diǎn)，及時(shí)在宣傳欄內(nèi)張貼相應(yīng)的健康教育資料，每 2 個(gè)月更換一次，年不少于 6 次。 2. 登記以照片小樣為主 , 要求全景、局部?jī)蓮堈掌?* 市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（二）健康教育2（管、聯(lián)、責(zé)）健康教育資料發(fā)放登記表發(fā)放資料名稱及期次發(fā)放日期 發(fā)放者 接收者 備注（地點(diǎn)）數(shù)量工作要求：每戶應(yīng)獲得1 份資料。.* 市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（二）健康教育 3（管、聯(lián)）行政村農(nóng)戶健康資料發(fā)放統(tǒng)計(jì)表統(tǒng)計(jì)人：統(tǒng)計(jì)時(shí)間：自然村（片）名稱總戶數(shù)發(fā)放戶數(shù)發(fā)放率第一季度

4、第二季度第三季度第四季度合計(jì)總計(jì).* 市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（二）健康教育4（管、責(zé)）村（社區(qū)）健康處方放置登記表放置日期處方內(nèi)容放置數(shù)量放置者總計(jì)：處方種類種數(shù)量工作要求：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站提供12 種以上，隨時(shí)補(bǔ)充，每半年統(tǒng)計(jì)一次。.* 市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（二）健康教育5（管、聯(lián)、責(zé)）社區(qū)健康教育講座計(jì)劃表鄉(xiāng)鎮(zhèn) ( 街道 ) 、村( 社區(qū) )日期地點(diǎn)內(nèi)容形式主講人傳授人群（單位）工作要求：開(kāi)設(shè)社區(qū)健康教育講座，每二個(gè)月一次，人數(shù)不少于50 人。制定日期：課程安排人：.* 市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（二）健康教育6（管、聯(lián)、責(zé)）社區(qū)健康教育活動(dòng)統(tǒng)計(jì)表活動(dòng)日期活動(dòng)地點(diǎn)參加對(duì)象人數(shù)內(nèi)容形式資料發(fā)放數(shù)

5、量本年度合計(jì)：活動(dòng)場(chǎng)次：人數(shù)：資料發(fā)放數(shù)量：工作要求：活動(dòng)通知、簽到、課件資料、小結(jié)、現(xiàn)場(chǎng)照片等過(guò)程性資料齊全，并附于該表.* 市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（五）流動(dòng)兒童管理（聯(lián)、責(zé)）村（社區(qū)）流動(dòng)兒童變動(dòng)情況調(diào)查登記月報(bào)表家長(zhǎng)姓名兒童性出生現(xiàn)住址房東接種證變動(dòng)情況原籍聯(lián)系電話流入流出流出父親母親姓名別日期(自然村 )姓名有 /無(wú)日期日期去向注：調(diào)查對(duì)象為本月內(nèi)有變動(dòng)情況（遷進(jìn)、遷出）的7 歲流動(dòng)兒童，每月2 次。調(diào)查日期：調(diào)查人：.（七）公共衛(wèi)生信息收集與報(bào)告2（責(zé)、聯(lián)）突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告登記表1. 事件類別： 食物中毒 傳染病 群體性不明原因疾病 不明原因死亡病例 職業(yè)危害 環(huán)境污染 飲用水污染 重大動(dòng)物疫情其他2.事件發(fā)生地及場(chǎng)所：村3.發(fā)生時(shí)間：月日時(shí)分4.發(fā)病人數(shù)人，死亡人數(shù)人5. 主要癥狀（現(xiàn)象）：6. 已采取的措施：采樣、檢驗(yàn)情況控制措施救治情況及其他7. 接報(bào)單位：報(bào)告方式：電話報(bào)告（電話號(hào)碼）上門報(bào)告其他接報(bào)人姓名：報(bào)告人所在單位：報(bào)告人簽名：報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分.* 市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（八）公共衛(wèi)生信息收集與報(bào)告3（責(zé)）村（社區(qū)）死亡 登記 冊(cè)編號(hào)姓名性別民族常住戶口婚姻文化出生死亡實(shí)足死亡生前最高根本死因備注職業(yè)狀況程度日期日期年齡地點(diǎn)診斷依據(jù)地址