1、呼吸系統(tǒng)疾病的診治思維,臨床醫(yī)師應(yīng)有科學(xué)的思維,正確的思維方法對(duì)于臨床醫(yī)師至關(guān)重要，簡(jiǎn)單的病癥是如此,疑難的病癥更是這樣。 臨床思維兩大要素：一是臨床實(shí)踐，通過(guò)問(wèn)診、體檢和進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查,細(xì)致而周密地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題并不斷提出深層次問(wèn)題；二是科學(xué)思維，即將疾病的一般規(guī)律用于判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過(guò)程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。 臨床醫(yī)師知識(shí)閱歷越豐富，這一思維過(guò)程就越簡(jiǎn)化、越切中要害、越接近實(shí)際，就越能揭示疾病的本質(zhì)，做出正確的診斷。,詳盡的病史采集是明確診斷的基礎(chǔ),有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，?？稍趩?wèn)診過(guò)程中對(duì)患者的疾病作出相當(dāng)準(zhǔn)確的判斷。 詢問(wèn)病史時(shí)，一旦明確患者的主要癥狀及其時(shí)間，即應(yīng)

2、從患者最初出現(xiàn)不適時(shí)的事件開(kāi)始按年月順序了解其癥狀的發(fā)生和發(fā)展、伴隨的癥狀、過(guò)去和現(xiàn)在用藥情況、事物或藥物過(guò)敏情況，以及傳染病接觸 史等。,病史采集注意事項(xiàng),可能導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)因素：吸入有害氣體或微粒（COPD）、家居及工作環(huán)境（哮喘）、業(yè)余愛(ài)好、無(wú)機(jī)粉塵（塵肺）、真菌及動(dòng)物蛋白抗原（EAA). 同時(shí)患的其他疾病情況：鼻炎（哮喘）、DVT（PTE）、結(jié)締組織病（肺纖維化）、胃食道返流（咳嗽）、血尿、咯血（血管炎） 對(duì)其他疾病的治療措施可能帶來(lái)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：激素（機(jī)會(huì)性感染）、放化療（放射性肺炎）、胺碘酮（肺纖維化）、ACEI（咳嗽） 即往史：兒童百日咳、麻疹（支擴(kuò)）、兒童時(shí)期哮喘（成

3、人哮喘） 吸煙史：COPD RBILD 吸煙的年數(shù)、支數(shù)、被動(dòng)吸煙情況 職業(yè)史： 家族史：,呼吸系統(tǒng)體格檢查要點(diǎn),視診：球結(jié)膜水腫（呼衰)、馬鞍鼻（韋格納肉芽腫）、杵狀指（支擴(kuò)、纖維化）、面具臉（系統(tǒng)性硬化癥、肺纖維化）、肥胖短下頜阻塞性睡眠呼吸暫停、頸靜脈怒張（右心衰）、吸氣三凹征（大氣道阻塞）、呼吸頻率（病情輕重）、雙下肢不對(duì)稱性腫脹（DVT）。 觸診：鎖骨上淋巴結(jié)腫大（肺胃癌轉(zhuǎn)移）、皮下結(jié)節(jié)（類風(fēng)濕、結(jié)節(jié)?。⑵つw握雪感（皮下氣腫）、觸覺(jué)語(yǔ)顫（炎癥、氣胸、積液）。 叩診：濁音積液、實(shí)變 過(guò)清音氣胸、肺氣腫 聽(tīng)診：胸膜摩擦音胸膜炎 干鳴音哮喘 濕羅音感染、肺水腫 爆裂音間質(zhì)性肺疾病,呼吸系

4、統(tǒng)疾病體檢注意事項(xiàng),既檢查胸部又要檢查其它部位，注意肺部疾病的肺外表現(xiàn)。 如特發(fā)性肺纖維化、肺癌可引起杵狀指；結(jié)節(jié)病可出現(xiàn)皮疹、淋巴結(jié)腫大；肺上溝瘤因侵及下頸交感神經(jīng)節(jié)表現(xiàn)為Horner 綜合征。 既要重視聽(tīng)診、叩診，也要注意視診和觸診，不可偏廢。 如觸診一旦發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，經(jīng)活檢病理檢查就能明確診斷；當(dāng)叩診和聽(tīng)診表明肺的某一部分實(shí)變，而語(yǔ)音震顫減弱（傳導(dǎo)有障礙），應(yīng)考慮肺癌可能。,常見(jiàn)肺部疾病物理檢查的結(jié)果,疾病 體征 胸腔積液 肺實(shí)變 氣胸 肺不張 支氣管痙攣 肺纖維化 縱隔移位 對(duì)側(cè)移位 無(wú) 對(duì)側(cè)移位 患側(cè)移位 無(wú) 無(wú) 胸壁運(yùn)動(dòng) 減弱 減弱 減弱 減弱 對(duì)稱性降低 對(duì)稱性降低 語(yǔ)音震顫

5、無(wú)或明顯降低 增強(qiáng)或正常 無(wú) 不定 正?；驕p弱 正?；驕p弱 叩診 濁 濁 鼓 濁 正常 正常 呼吸音 積液區(qū)消失 管呼吸音 無(wú)或減弱 無(wú)或消失 支氣管肺泡 支氣管肺 上方管呼吸音 呼吸音 呼吸音 附加音 無(wú)或可及 濕羅音 無(wú) 可及濕羅音 哮鳴音 爆裂音 胸膜摩擦音 聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音 積液區(qū)消失 增強(qiáng)伴支氣 無(wú) 無(wú) 正?；蚪档?正常 上方增強(qiáng)伴 管羊鳴音及 支氣管羊鳴音 胸耳語(yǔ)音,1988年新英格蘭雜志的一篇文章,最后我想：和一個(gè)從來(lái)沒(méi)看過(guò)的病人一塊坐下來(lái)，并試著僅憑語(yǔ)言交流和體格檢查的結(jié)果來(lái)判定到底是什么毛?。ㄈ绻械脑挘?，這中間有著無(wú)窮的樂(lè)趣。,熟悉呼吸系統(tǒng)疾病癥狀診斷流程是基礎(chǔ),咳嗽 咯痰 咯血

6、呼吸困難 胸痛,咳嗽的病因,氣道疾病 肺實(shí)質(zhì)和胸膜疾病 其它疾病或藥物 吸煙、吸入有害 肺炎 急/慢性咽炎 氣體或粉塵 病毒性呼吸道感染 肺膿腫 食管返流 急/慢性氣管/支氣管炎 肺水腫 精神性咳嗽 支氣管哮喘 肺栓塞或肺梗塞 球麻痹 支氣管擴(kuò)張 ILD 腦炎 支氣管結(jié)核 囊性肺纖維化 腦膜炎 支氣管異物 胸膜疾病 受體阻滯劑 氣道腫瘤 膈肌疾病 ACEI,咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（一）,詢問(wèn)病史時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面： 1咳嗽性質(zhì) 干咳或刺激性咳嗽見(jiàn)于慢性喉炎、喉癌、肺纖維化、急性氣管炎、哮喘，氣道高反應(yīng)、支氣管異物、腫瘤等。干咳伴高聲調(diào)（或金屬音）多為支氣管肺癌。咳嗽伴多痰見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺

7、膿腫、空洞性肺結(jié)核、肺水腫、慢性支氣管炎等。 2 咳嗽音色 短促的輕咳、咳而不爽者多見(jiàn)于干性胸膜炎、大葉性肺炎、手術(shù)后。犬樣咳嗽多見(jiàn)于喉頭疾患、氣管異物或氣管受壓。嘶啞性咳嗽見(jiàn)于聲帶炎癥或縱隔腫瘤壓迫喉返神經(jīng)引起的聲帶麻痹。 3 咳嗽節(jié)律 單聲微咳見(jiàn)于喉炎、氣管炎、吸煙者。陣發(fā)性咳嗽多見(jiàn)于氣道異物、急性氣管炎、百日咳、支氣管哮喘、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及支氣管腫瘤。連續(xù)性咳嗽一般見(jiàn)于支氣管、肺部炎癥。,咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（二）,4 咳嗽時(shí)間 晨間咳嗽多見(jiàn)于上呼吸道慢性炎癥、慢性支氣管炎及支氣管擴(kuò)張患者，夜間咳嗽多見(jiàn)肺結(jié)核、心力衰竭、支氣管哮喘和胃食道反流患者。慢性支氣管炎咳嗽往往冬季加重，變異性哮

8、喘咳嗽春秋或夏季明顯。 5 發(fā)作性特征及誘發(fā)因素 支氣管哮喘發(fā)作出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，伴呼氣性哮鳴，粘凍痰咯出后哮喘即緩解。變異性哮喘咳嗽多于接觸過(guò)敏原或油煙冷空氣等刺激和劇烈運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)。 6 體位影響 支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核多在體位改變痰液排出時(shí)咳嗽并加劇。食道反流，心功能不全引起的咳嗽臥位時(shí)加重。,咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（三）,7 伴隨癥狀及全身狀態(tài) 高熱：肺炎、肺膿腫、膿胸等感染性疾?。?低熱、盜汗、乏力：肺結(jié)核； 胸痛：胸膜疾病和肺部病變?nèi)绶窝?、肺癌及空?型肺結(jié)核； 咯血：應(yīng)除外肺癌、肺結(jié)核和支氣管擴(kuò)張以及肺 栓塞和肺血管炎； 胸悶、喘憋或活動(dòng)后氣短：支氣管哮喘或肺間質(zhì) 纖維化；

9、 咽癢、鼻塞、流涕：過(guò)敏性； 腹脹、反酸：胃食道反流。,咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（四）,8 年齡、性別 小兒?jiǎn)芸瓤捎僧愇镂?、支氣管淋巴結(jié)腫大引起； 男性40歲以上吸煙者應(yīng)考慮支氣管肺癌、慢性支氣管炎、肺氣腫； 青年女性長(zhǎng)期咳嗽者應(yīng)注意支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管腺瘤等。,咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（五）,慢性咳嗽：指干咳持續(xù)三周以上，診斷未明者。95慢性持續(xù)性干咳由下列三種疾患引起：后鼻部分泌物滴流?？人宰儺愋灾夤芟?；胃食管反流。 早期診斷腫瘤所致的咳嗽十分重要。非刺激性或刺激性咳嗽幾周至幾月，應(yīng)警惕肺癌，如同時(shí)有大量水樣黏液痰還要考慮肺泡癌的可能，氣道良性腫瘤常呈非刺激性咳嗽，偶有咯血。,咳嗽的病

10、因診斷注意事項(xiàng)（六）,感染后氣道高反應(yīng)性 是咳嗽常見(jiàn)原因。病人一般情況好，無(wú)過(guò)敏史，胸部X線檢查無(wú)異常，抗感染治療無(wú)效，常在干咳持續(xù)數(shù)周至數(shù)月后自然消失。 對(duì)部分查不出原因反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽患者，夜間不咳，較敏感，針對(duì)性治療均無(wú)效時(shí)，應(yīng)除外心因性咳嗽?；颊咭话闱闆r良好，客觀上無(wú)病理狀態(tài)。多于靜息狀態(tài)咳嗽，但夜間不咳，常伴有緊張，失眠。,（）,（）,聯(lián)想,咳嗽，感覺(jué)有異物滴入咽喉，不斷清嗓子 咳嗽，聞到刺激性氣味加重 咳嗽，胃灼熱、返酸 干咳，雙肺爆裂音 咳嗽、咳膿痰、晨起量多、靜置分層 咳嗽、發(fā)熱、咳膿痰 干咳、消瘦、盜汗、低熱 夜間咳嗽、咯白色泡沫痰、雙下肢腫,咯痰,痰量及其性狀對(duì)診斷病因很

11、有幫助。 痰量由多變少伴發(fā)熱，可能是支氣管引流不暢所致； 膿性痰：支氣管肺部感染； 鐵銹色痰：肺炎鏈球菌肺炎； 磚紅色膠凍樣痰：肺炎克雷白桿菌肺炎； 惡臭膿性痰：厭氧菌感染； 褚色痰：肺血吸蟲??； 粉紅色泡沫痰：肺水腫； 綠色痰：綠膿桿菌肺炎 哮喘患者咯棕色痰栓或小支氣管管型痰應(yīng)考慮變應(yīng)性支氣管肺曲菌病。 白色念珠菌感染的痰呈白色透明，很粘，不異咳出，可拉成長(zhǎng)絲。,聯(lián)想,痰中帶血，消瘦 咳粉紅色泡沫痰，夜間端坐呼吸 咳膿痰有腥臭味 痰中夾有食物 咳嗽咳白痰冬季加重,咯血,它是許多疾病的一個(gè)癥狀。大咯血威脅人的生命，是呼吸內(nèi)科急癥?？┭康亩嗌倥c疾病的嚴(yán)重程度不完全一致，如非結(jié)核空洞壁A瘤破裂可

12、引起大咯血，導(dǎo)致窒息死亡，而支氣管肺癌的咯血，可能只是少量咯血或僅有痰血。 咯血量100ml/24h為小量咯血，咯血100-500ml/24h為中等量咯血，咯血量大于500ml/24h或一次咯血量100ml為大咯血。,咯血與嘔血鑒別,咯血的常見(jiàn)病因,國(guó)內(nèi)另一組5488例患者的病因分布,(1) 惡性腫瘤：44.6% (2) 支氣管、肺部炎癥：35.3% (3) 肺結(jié)核：5.8% (4) 支擴(kuò)：4.3%,在大咯血病人中,1. 支擴(kuò)：30 2. 肺癌：20 3. 肺結(jié)核：1520,診斷咯血時(shí)注意（一）,肺源性、心源性最多見(jiàn)。 兒童少年小量咯血伴慢性咳嗽和不明原因的缺鐵性貧血，須注意特發(fā)性肺含鐵血黃素

13、沉著癥。 年輕者常見(jiàn)的是支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核； 老年人則以肺癌較常見(jiàn)。 咯血伴嗆咳常見(jiàn)于支氣管癌、肺炎支原體肺炎； 咯血伴胸痛多見(jiàn)于大葉性肺炎、肺梗死 ； 咯膿血痰見(jiàn)于肺膿腫或壞死性肺炎； 大量咯血常由于空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤破裂所致。,診斷咯血時(shí)注意（二）,咯血是非常重要的臨床征象，應(yīng)高度重視、及時(shí)進(jìn)行胸部X線或CT檢查，必要時(shí)進(jìn)行痰瘤細(xì)胞、纖支鏡等檢查。 臨床上胸像無(wú)異常的咯血病例診斷較困難，主要原因： 氣管和主支氣管的非特異性潰瘍：一般表現(xiàn)為小量咯血和血痰； 氣管和支氣管靜脈曲張：多見(jiàn)于右上葉支氣管開(kāi)口處或隆突部位，引起大咯血； 肺動(dòng)脈瘤、肺動(dòng)靜脈瘺、支氣管小動(dòng)脈粥樣硬化破裂出

14、血； 早期支氣管腫瘤、輕度支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核早期。,診斷咯血時(shí)注意（三）,對(duì)經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核治療后慢性纖維空洞型肺結(jié)核患者出現(xiàn)咯血不要忘記因纖維化牽拉引起支氣管擴(kuò)張也是咯血重要原因之一。 對(duì)有多個(gè)系統(tǒng)損害，胸部X線示肺部陰影，糖皮質(zhì)激素治療有效，應(yīng)考慮結(jié)締組織病并發(fā)肺部損害可能性，應(yīng)及時(shí)作有關(guān)免疫指標(biāo)，尤其是ANCA檢查，警惕肺血管炎可能。,診斷咯血時(shí)注意（四）,對(duì)胸腔積液伴咯血者，因胸腔積液本身不會(huì)引起咯血，應(yīng)進(jìn)一步尋找真正咯血原因是肺實(shí)質(zhì)、支氣管病變，還是心臟或肺血管病變引起。 多器官出血者在排除血液病后應(yīng)警惕遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、肺動(dòng)靜脈瘺可能。 在咯血伴突發(fā)性呼吸困難，尤其合并惡性腫瘤、手

15、術(shù)及長(zhǎng)期臥床的栓塞高危因素患者，應(yīng)注意肺栓塞。,診斷咯血時(shí)注意（五）,細(xì)微的體格檢查：如固定同一部位局限性喘鳴音、是支氣管肺癌的體征，固定性濕羅音支擴(kuò)的體征；兩肺散在干濕羅音慢喘支發(fā)作期的體征；杵狀指（趾）為支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫等的體征；心尖部病理性舒張期隆隆樣雜音二尖瓣狹窄的體征。,聯(lián) 想,青少年咯血？ 40歲以上的持續(xù)痰中帶血？ 幼年患過(guò)麻疹、肺炎、百日咳，而后有反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血？ 有生吃螃蟹或喇咕史者？ 與月經(jīng)周期有關(guān)的咯血？,聯(lián) 想,急性發(fā)熱、胸痛？ 急性發(fā)熱、大量膿臭痰？ 低熱、盜汗、乏力？ 反復(fù)的慢性咳嗽、膿痰？,常見(jiàn)病鑒別,肺結(jié)核 肺炎 支氣管擴(kuò)張 肺癌 肺栓塞 風(fēng)心病 腎炎肺

16、出血綜合癥 血液病 子宮內(nèi)膜異位癥,呼吸困難的原因,肺源性 非呼吸系統(tǒng)疾病 氣道疾病 心源性 COPD、哮喘 急慢性心功能不全 上氣道阻塞 血液性 肺實(shí)質(zhì)病變 重癥貧血 肺水腫 高鐵/硫化血紅蛋白血癥 IPF、ARDS 中毒性 胸膜縱隔疾病 代謝性酸中毒 胸腔積液、氣胸 化學(xué)毒物、藥物中毒 縱隔腫物、氣腫 中樞性 血管病變 腦炎、腫瘤、外傷 肺動(dòng)靜脈畸形 腦血管意外 肺栓塞 精神性 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 高通氣綜合征 肺靜脈堵塞病 其它 胸廓、呼吸肌病變 腹水、懷孕、肥胖,呼吸困難的體征及臨床意義（一）,體征 臨床意義 中心性紫紺 低氧血癥/右至左分流 頸部： 頸靜脈怒張 右房壓升高（右心衰/左心

17、衰） 胸部： 三凹征 上氣道阻塞 桶狀胸 肺氣腫（COPD） 肺： 呼吸音減弱 阻塞或限制性肺部疾病 呼氣延長(zhǎng) 阻塞性氣道疾病 喘鳴 哮喘，COPD，左心衰竭 爆裂音 間質(zhì)性肺病 雙肺濕羅音 左心衰竭,呼吸困難的體征及臨床意義（二）,體征 臨床意義 心臟： 心音減弱 肺氣腫，肥胖，心包積液 第三心音奔馬律 心室功能不全/心衰 腹部： 肝腫大 右心功能不全 三尖瓣關(guān)閉不全 四肢： 杵狀指 肺癌或其他慢性呼吸道疾病 非對(duì)稱性下肢腫痛 肺栓塞,呼吸困難診斷注意（一）,呼吸困難按發(fā)作快慢分為急性、慢性和反復(fù)發(fā)作性。 大量氣胸和胸腔積液時(shí)呼吸困難呈急性； 慢性支氣管炎、肺氣腫常需數(shù)年，甚至20年以上才

18、出現(xiàn)呼吸困難； 反復(fù)發(fā)作性呼吸困難并伴有哮鳴音為哮喘的特征。 呼吸困難又可分為吸氣性、呼氣性和混合性三種。 引起上氣道狹窄的疾?。ê眍^水腫、喉和氣道炎癥、腫瘤、異物）出現(xiàn)吸氣性呼吸困難。 慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫因細(xì)支氣管阻力增加呈呼氣性呼吸困難。 阻塞性肺疾病呼吸深慢，限制性肺疾病呼吸淺快。,呼吸困難診斷注意（二）,急性發(fā)生的呼吸困難伴胸痛、呼吸音減弱或消失應(yīng)警惕自發(fā)性氣胸。 突發(fā)呼吸困難伴胸痛、休克甚至?xí)炟收呋蛴新孕姆尾∈贰⒃诮诤粑щy加重者或無(wú)其他原因可解釋的進(jìn)行性呼吸困難者，應(yīng)警惕肺栓塞的可能，特別是合并有下肢深靜脈血栓者。 呼吸困難、咳嗽、咯血的患者，如胸片和CT有支氣管

19、擴(kuò)張改變，應(yīng)詢問(wèn)是否有慢性副鼻竇炎病史，必要時(shí)行副鼻竇檢查和肺活檢，除外彌散性泛細(xì)支氣管炎的可能。,對(duì)打鼾的呼吸困難的患者，特別是肥胖者應(yīng)行呼吸睡眠監(jiān)測(cè)，除外OSAS 對(duì)不明原因呼吸困難的間質(zhì)性肺炎的年輕患者尤其是既往體健者應(yīng)行HIV檢查，除外AIDS 對(duì)急性進(jìn)行性加重的低氧血癥、呼吸困難的患者，胸片和CT提示進(jìn)行性肺纖維化、或迅速出現(xiàn)杵狀指、雙肺爆裂音者應(yīng)考慮AIP，盡快行肺活檢明確診斷 年輕女性有情緒刺激等因素、癥狀多、一般情況好、長(zhǎng)時(shí)期呼吸困難者應(yīng)警惕高通氣綜合征,呼吸困難,病史、體檢,急性,慢性,X線胸片,正常,異常,正常,哮喘、高通氣綜合癥,心功能不全,特異表現(xiàn),非特異表現(xiàn),根據(jù)臨床進(jìn)一步判斷,特異表現(xiàn),非特異表現(xiàn),氣胸、肺炎、胸腔積液、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征,瓣膜性心臟病、充血性心力衰竭,胸腔積液,肺、縱隔團(tuán)塊,彌漫性肺病變,腫瘤,肺間質(zhì)纖維、彌漫性泛細(xì)支氣管炎,圖315 呼吸困難診斷流程,睡眠呼吸暫停綜合征等,肺血管疾病如肺血栓栓塞癥,氣管狹窄,慢性阻塞性肺病,X線胸片,異常,聯(lián)想,陣發(fā)胸骨后疼痛，呼吸困難 觀賞植物時(shí)突發(fā)呼吸困難 髖關(guān)節(jié)手術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難 搬重物后出現(xiàn)呼吸困難 呼吸困難，平臥加重，雙肺扣濁 呼吸困難，平臥加重，雙肺底濕羅音 呼吸困