1、骨腫瘤良惡性鑒別,臨 床,年齡 部位 癥狀 體征 實(shí)驗(yàn)室檢查,年 齡,大多數(shù)良性病變和瘤樣病變發(fā)生于：10-30歲 如：骨樣骨瘤、軟骨母細(xì)胞瘤、軟骨粘液樣纖維瘤、單純性骨囊腫、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、非骨化性纖維瘤、骨軟骨瘤等 骨巨細(xì)胞瘤多見于20-40歲，少見于骨骺未閉合的少兒。,年 齡,惡性腫瘤 骨肉瘤、尤文肉瘤多見于骨骺未閉合的青少年（10-20歲） 軟骨肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、漿細(xì)胞瘤、骨轉(zhuǎn)移癌多見于中老年人（40-80歲）,部 位,管狀骨 長(zhǎng)管狀骨 短管狀骨：內(nèi)生軟骨瘤-手、足 扁平骨,部 位,長(zhǎng)管狀骨（縱向） 骨端：骨巨細(xì)胞瘤、臨（近）關(guān)節(jié)囊腫、 軟骨母細(xì)胞瘤（骺端） 骨干：骨樣骨瘤、骨

2、囊腫、纖維異樣增殖癥、造釉細(xì)胞瘤、內(nèi)生軟骨瘤、尤文肉瘤 干骺端：大部分病變,部 位,長(zhǎng)管狀骨（橫向） 髓內(nèi)： 1、中心 2、偏心：骨巨細(xì)胞瘤、軟骨粘液樣纖維瘤 皮質(zhì)：骨樣骨瘤、骨化性纖維瘤、非骨化性纖維瘤 骨表面（皮質(zhì)旁）：皮質(zhì)旁軟骨瘤、骨軟骨瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、骨旁軟骨肉瘤,部 位,短管狀骨：內(nèi)生軟骨瘤-手、足 扁平骨（骨盆、肩胛骨）：軟骨肉瘤、尤文肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤 骶骨：脊索瘤、骨巨細(xì)胞瘤、神經(jīng)鞘瘤 脊柱椎體：嗜酸性肉芽腫（扁平椎）、血管瘤、骨巨細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移癌、骨髓瘤 脊柱附件：骨母細(xì)胞瘤,特異性部位,骨旁骨肉瘤：股骨遠(yuǎn)端后側(cè) 骨囊腫：肱骨、股骨近端骨干 骨肉瘤：股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端

3、 脊索瘤：高位頸椎、低位骶尾椎,部 位,骨干,干骺端,部 位,骺端,骺端,部 位,骨端,骨端,部 位,骨皮質(zhì),部 位,骨表面,髓內(nèi),骨皮質(zhì),部 位,短管狀骨,脊柱附件,部 位,胸椎椎體,部 位,扁平骨,部 位,癥 狀,出現(xiàn)時(shí)間 良性腫瘤大多在1年以上 惡性腫瘤大多在6個(gè)月內(nèi),癥 狀,疼痛 靜息痛？負(fù)重痛？ 持續(xù)性疼痛？間斷性疼痛？ 夜間痛？ 骨樣骨瘤：夜間痛明顯，阿司匹林等NSAID可止痛。,癥 狀,腫脹或腫塊 長(zhǎng)期存在或緩慢出現(xiàn)而無(wú)癥狀：良性 快速生長(zhǎng)或伴有疼痛：惡性 開始無(wú)癥狀、長(zhǎng)期存在，后突然增大：惡變（如骨軟骨瘤、內(nèi)生軟骨瘤惡變）,體 征,皮膚： 良性腫瘤多無(wú)明顯皮膚改變，無(wú)粘連。 惡

4、性腫瘤局部皮膚可有紅腫、皮溫升高、淺表靜脈充盈，局部物理治療后可有色素沉著。,體 征,包塊： 注意腫塊部位深淺、大小、硬度、輪廓、表面情況、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛等。不宜用力捏擠，避免促使轉(zhuǎn)移。 良性腫瘤：一般較硬，邊界清楚，壓痛輕，可呈結(jié)節(jié)狀。 惡性腫瘤：呈硬橡皮樣感，壓痛明顯，邊緣不清楚。,體 征,畸形： 由于生長(zhǎng)年齡、部位、腫瘤性質(zhì)等因素，可引發(fā)畸形。如多發(fā)性骨軟骨瘤，影響生長(zhǎng)，可使肢體彎曲、不等長(zhǎng)；內(nèi)生軟骨瘤因膨脹可使手足小骨畸形。,實(shí)驗(yàn)室檢查,BR、ESR：良性腫瘤及惡性腫瘤早期一般無(wú)異常，惡性腫瘤晚期可出現(xiàn)貧血。 ESR、CRP：惡性腫瘤生長(zhǎng)加速、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時(shí)可明顯升高。 AKP：成骨性

5、骨肉瘤、骨轉(zhuǎn)移癌、畸形性骨炎/Pagets病、甲旁亢、佝僂病、骨質(zhì)軟化癥 Ca、P:甲旁亢、骨轉(zhuǎn)移癌,實(shí)驗(yàn)室檢查,LDH:尤文肉瘤 PTH：甲旁亢 血清蛋白：惡性淋巴瘤、漿細(xì)胞骨髓瘤 血清蛋白電泳、尿本-周氏蛋白：漿細(xì)胞骨髓瘤 腫瘤標(biāo)志物：AFP、 CEA 、PSA、 CA125 骨髓穿刺：淋巴瘤、骨髓瘤,影 像,X-ray（基礎(chǔ)） CT （平片的細(xì)化） MRI （CT的補(bǔ)充) SPECT PET-CT 血管造影,X-ray,部位：骨端（骺端）、干骺端、骨干。 骨破壞形式（Lodwick分型）： 1、地圖樣破壞（良性腫瘤）： a、邊界清楚，有硬化邊緣 b、邊界清楚，無(wú)硬化邊緣 c、邊界不清楚，

6、無(wú)硬化邊緣 2、蟲蝕樣破壞（惡性腫瘤） 3、穿透樣破壞（惡性腫瘤、骨轉(zhuǎn)移癌）,X-ray,骨基質(zhì)：均勻、不均勻，鈣化，骨化（瘤骨），囊性變。 鈣化：斑點(diǎn)狀、斑塊狀、環(huán)狀、半環(huán)狀、大小不一 骨化: 斑片狀、云霧狀、象牙質(zhì)樣、高密度、無(wú)骨小梁 骨皮質(zhì)：完整/受侵犯。 骨膜反應(yīng)：蔥皮樣、放射狀、Codman三角 軟組織包塊：有/無(wú)；軟組織腫瘤，惡性骨腫瘤突破骨皮質(zhì)形成包塊。,X-ray閱片順序小結(jié),部位：骨端（骺端）/干骺端/骨干 骨基質(zhì)：均勻/不均勻 邊界：清楚/不清楚 骨皮質(zhì)：完整/不完整 骨膜反應(yīng)：有/無(wú) 軟組織包塊:有/無(wú),骨基質(zhì),鈣化,骨化/瘤骨,骨破壞形式,地圖樣破壞,蟲蝕樣破壞,穿鑿樣

7、破壞,骨膜反應(yīng),CT,借助窗寬和窗位調(diào)節(jié)技術(shù)及CT值的測(cè)定對(duì)病變內(nèi)的脂肪、液體、軟組織、鈣化和骨化成分進(jìn)行分析，協(xié)助病變定性。 通過三維重建技術(shù)和增強(qiáng)掃描，顯示病變范圍、血供及鄰近組織結(jié)構(gòu)的情況。 可作為精確穿刺病理活檢的導(dǎo)向工具。 判斷腫瘤放、化療效果，監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)。,CT,骨窗：骨破壞范圍 軟組織窗：軟組織腫塊范圍 軟組織增強(qiáng)窗：軟組織腫塊范圍，與重要血管、神經(jīng)的關(guān)系，腫瘤血運(yùn)情況，病變髓腔內(nèi)范圍。,CT,骨窗：骨破壞范圍,CT,軟組織窗：軟組織腫塊范圍,CT,軟組織增強(qiáng)窗：軟組織腫塊范圍，與重要血管、神經(jīng)的關(guān)系，腫瘤血運(yùn)情況，病變髓腔內(nèi)范圍。,MRI,T1、T2，T1強(qiáng)化、T2強(qiáng)化及抑脂

8、像。 判斷軟組織腫塊范圍，與重要血管、神經(jīng)的關(guān)系，腫瘤血運(yùn)情況，病變髓腔內(nèi)范圍、跳躍病灶。 脊柱、椎管內(nèi)病變：脊髓壓迫。 流空效應(yīng)：流動(dòng)的液體不屬于信號(hào)，故血流無(wú)信號(hào)無(wú)需造影劑即可顯示。 對(duì)軟組織腫瘤的顯示和診斷具有重要意義。,MRI,對(duì)良、惡性腫瘤判斷標(biāo)準(zhǔn)與X線、CT大致相同。 良性腫瘤：邊界清楚，T2像信號(hào)較均一，壞死不明顯，骨殼多完整，骨膜反應(yīng)較少。 惡性腫瘤：邊界模糊，T2像信號(hào)不均一，伴有瘤內(nèi)壞死，骨皮質(zhì)中斷破壞，骨膜反應(yīng)、軟組織腫塊和腫瘤周圍水腫。,骨內(nèi)脂肪瘤,脂肪抑制，少量纖維。,骨內(nèi)脂肪密度,皮質(zhì)旁骨肉瘤,SPECT,對(duì)病變高度敏感，能及早顯示病變。 可顯示骨關(guān)節(jié)形態(tài)、定位，并

9、反映局部骨代謝和血供情況。 簡(jiǎn)便安全 有其局限性，可較早反映骨骼病變，但分辨力及特異性不高，對(duì)孤立的局限放射性增高區(qū)不能明確診斷。,SPECT,常用99mTC標(biāo)記的磷酸化合物（M.D.P),進(jìn)入骨骼后，有病變時(shí)，只要有血供代謝或旺盛或低下時(shí)，即在病變處顯示異常。 溶骨區(qū)呈冷區(qū)，顯像劑減少；骨質(zhì)修復(fù)、新骨形成則出現(xiàn)熱區(qū)，顯像劑沉積增多。,PET-CT,成像原理：腫瘤對(duì)葡萄糖的攝取和代謝活躍。FDG是葡萄糖的類聚物。 優(yōu)點(diǎn)：全身情況評(píng)估，多發(fā)？轉(zhuǎn)移？原發(fā)灶？,血管造影,觀察腫瘤血管的范圍及染色情況 觀察與腫瘤血管相連的主要血管的情況 及時(shí)做栓塞處理和注入化療藥物,小 結(jié),病 理,骨腫瘤的組織學(xué)診斷

10、非常重要，為診斷過程的最后一環(huán)，對(duì)任何腫瘤者最不可或缺的一步，即使臨床和影像學(xué)診斷完全一致，也需要進(jìn)行病理活組織檢查（穿刺活檢或切開活檢），以明確診斷，避免造成不可挽回的損失。,病 理,病檢準(zhǔn)確率高，但不全面的活檢，包括腫瘤本身的臨界性質(zhì)不易區(qū)分，取材不當(dāng)和病檢水平等因素，均影響準(zhǔn)確率，并可引起并發(fā)癥。故應(yīng)選擇適當(dāng)取材部位，所取組織包括骨膜、骨皮質(zhì)、髓腔、甚至四周正常組織，防止誤診、漏診。,與骨腫瘤易混淆的疾患,疲勞骨折 感染 骨代謝性疾病 血液系統(tǒng)疾病,疲勞骨折,負(fù)重骨：跖骨、趾骨；脛骨、股骨不多見 有運(yùn)動(dòng)史 疼痛與惡性腫瘤的表現(xiàn)相似，休息緩解，骨破壞或骨膜反應(yīng)環(huán)繞骨折部位，骨膜反應(yīng)廣泛。

11、觀察、骨痂修復(fù)逐漸成熟，癥狀緩解 必要時(shí)穿刺確診,疲勞骨折,第二跖骨干,腓骨下1/3,脛骨上1/3,疲勞骨折,股骨遠(yuǎn)端,感 染,急性感染：易與尤文肉瘤、骨肉瘤相混淆 慢性感染：易與低度惡性腫瘤相混淆 脊柱病變：易與轉(zhuǎn)移癌相混淆,甲旁亢性骨病,青壯年，溶骨破壞為主，多發(fā)，不對(duì)稱，無(wú)軟組織腫塊和骨膜反應(yīng)。 高鈣、低磷、AKP、PTH 。 原發(fā)甲狀腺旁腫物-切除后癥狀緩解，二磷酸鹽治療效果好。 不宜外科治療，骨折-固定（預(yù)防性固定）,甲旁亢性骨病,多發(fā)，不對(duì)稱溶骨破壞。,甲旁亢性骨病,纖維囊性骨炎,甲旁亢性骨病,髓內(nèi)和骨皮質(zhì)破壞,甲旁亢性骨病,髓內(nèi)和骨皮質(zhì)破壞,甲旁亢性骨病,骨膜下吸收,血液病性骨改變,骨內(nèi)出血，壓力骨破壞 骨破壞及軟組織腫塊與臨床癥狀不相一致 血友病、再障及其他出血性疾病可致骨破壞與修復(fù)同時(shí)進(jìn)行,血友病,白血病,提高骨腫瘤良惡性診治水平，