1、三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能1第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施1第二章 隊伍建設(shè)2第三章 臨床科室建設(shè)4第四章 重點?？平ㄔO(shè)7第五章 中藥藥事管理11第六章 中醫(yī)護(hù)理14第七章 文化建設(shè)15第八章 預(yù)防保健16第二部分 綜合服務(wù)能力18第一章 基本要求與醫(yī)院服務(wù)18一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)18二、醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)18三、應(yīng)急管理20第二章 患者安全22第三章 醫(yī)療質(zhì)量23一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度23二、醫(yī)療技術(shù)管理23三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理25四、其他科室質(zhì)量管理28五、病歷（案）質(zhì)量管理38第四章 藥事管理39第五章 護(hù)理質(zhì)量管理41第六章 醫(yī)院管理43第七章

2、日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)46一、資源配置指標(biāo)46二、工作負(fù)荷指標(biāo)46三、治療質(zhì)量指標(biāo)47四、工作效率指標(biāo)47五、患者負(fù)擔(dān)指標(biāo)47六、資產(chǎn)運(yùn)營指標(biāo)47七、科研成果指標(biāo)（評審前五年）48八、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)48九、其他指標(biāo)49第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施一、依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中醫(yī)臨床療效。 二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照年度進(jìn)行定期評價。（一）醫(yī)院年度工作計劃體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)

3、揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。（二）有發(fā)展中醫(yī)重點?？?、學(xué)科和加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。（三）醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析，并制訂針對性措施。（四）醫(yī)院對中醫(yī)特色指標(biāo)（包括中醫(yī)藥人員占醫(yī)務(wù)人員比例、中藥收入占藥品收入比例、飲片收入占藥物收入比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核分析。三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。（一）醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。（二）科室綜合考

4、核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。（三）醫(yī)院實行績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果在科室分配方案中體現(xiàn)。四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。（一）將對口支援縣中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關(guān)鼓勵措施。（二）開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。五、認(rèn)真組織實施中醫(yī)藥特色優(yōu)勢建設(shè)相關(guān)項目。（一）按照項目建設(shè)方案制定項目實施計劃。（二）按照項目要求開展設(shè)備購置、人員進(jìn)修等相關(guān)工作。（三）達(dá)到項目預(yù)期建設(shè)目標(biāo)，業(yè)務(wù)水平或工作量得到提高。第二章 隊伍建設(shè)一、

5、嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢加強(qiáng)人員配備的通知等相關(guān)要求。（一）中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60%。未達(dá)標(biāo)，本年度不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。（二）中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例60%。（三）護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間100學(xué)時）的比例70%。（四）每個臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例60%。臨床科室應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。（五）院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例應(yīng)60%。（六）醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人、業(yè)務(wù)管理領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人要經(jīng)過中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和

6、管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。（七）醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例應(yīng)不低于60%。（八）臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例60%。（九）臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備高級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。二、建立符合國家規(guī)定的中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)認(rèn)定、聘用、考核、評價管理規(guī)范，對其他衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的考核、評價有中醫(yī)藥的內(nèi)容和要求，建有專業(yè)技術(shù)檔案。三、制定中

7、醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃，并認(rèn)真組織實施。（一）制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容。（二）醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施并落實。（三）醫(yī)院有重點?？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機(jī)制，并認(rèn)真組織實施。（四）開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。四、認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)（一）開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。（二）開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。（三）開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)。（四）開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)并考核。第三章 臨床科室建設(shè)一、按照有關(guān)規(guī)定，

8、合理設(shè)置臨床科室，科室命名符合國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知的有關(guān)規(guī)定。（一）臨床科室12個（急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、針灸科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、眼科、推拿科、耳鼻喉科），醫(yī)技科室6個（藥劑科、檢驗科、放射科、病理科、消毒供應(yīng)室、營養(yǎng)部）。（二）醫(yī)院和臨床科室命名符合國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知的有關(guān)規(guī)定。二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南（試行）的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。（一）門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。（二）人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要

9、。（三）按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項目。（四）上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作。（五）及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。（六）三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。三、制定并實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進(jìn)措施。（一）制定至少3個以上完善的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。（二）醫(yī)師掌握本專科診療方案。（三）診療方案在臨床中得到應(yīng)用。（四）每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。（五）手術(shù)科室制定

10、至少3個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)干預(yù)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。四、實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進(jìn)。（一）實施至少1個常見病中醫(yī)臨床路徑。（二）醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴∨R床路徑實施方案。（三）臨床路徑方案在臨床中得到應(yīng)用。（四）每年對臨床路徑實施情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。（五）嚴(yán)格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病中醫(yī)診療方案。五、嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行），中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（一）入院記錄四診資料完整。（二）首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。（三）

11、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。（四）中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求。（五）中藥處方格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求。（六）實施電子病歷的醫(yī)院符合中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）。六、嚴(yán)格執(zhí)行中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。（一）辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。（二）門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。（三）門診中成藥使用劑量用法正確。七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握本?？频闹嗅t(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。八、按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。九、開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。（一）開展中醫(yī)診療技術(shù)

12、項目（以醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項目計算）60種。（二）采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。（三）病區(qū)設(shè)立中醫(yī)綜合治療室，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。（四）針灸、推拿等非藥物療法在臨床科室廣泛應(yīng)用。十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。（一）常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑30種。（二）門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30%；中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例50%。第四章 重點?？平ㄔO(shè)一、省級以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_(dá)到一定數(shù)量，?？拼参?、設(shè)備、人

13、員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。（一）省級以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┎簧儆?個，至少有1個國家級中醫(yī)重點專科。（二）?？拼参粩?shù)不低于30張，或者不低于醫(yī)院設(shè)置病床的臨床科室平均床位數(shù)。（三）診療設(shè)備滿足臨床工作需要。（四）中醫(yī)藥類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例70%以上；專科學(xué)術(shù)帶頭人在省級以上學(xué)術(shù)團(tuán)體任職。（五）?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率不低于90%，中醫(yī)治療比例總體不低于60%，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療比例不低于70%。（六）采取措施，轉(zhuǎn)化科研成果，提高中醫(yī)臨床療效（七）專科服務(wù)量在國內(nèi)中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。（八）區(qū)域外住院患者比例達(dá)到30以上。二、制定并實

14、施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的重點病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，主要研究課題應(yīng)針對中醫(yī)治療重點病種的難點。 （一）按照要求制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃。（二）制定年度重點?？乒ぷ饔媱潯＃ㄈ┲贫ū緦？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。（四）確定的重點病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。（五）臨床上注重解決重點病種中醫(yī)治療難點。三、制定并實施本?？瞥Ｒ姴〖爸攸c病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評價，分析中醫(yī)治療的難點并提出解決難點的思路和措施。（一）研究制

15、定本?？浦攸c病種和常見病種（至少3個以上）的中醫(yī)診療方案，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用。（二）醫(yī)師掌握本科診療方案。（三）診療方案在臨床中得到應(yīng)用。（四）定期（每年至少一次）對重點病種診療方案中實施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評估，中醫(yī)療效評價客觀、科學(xué)。（五）分析、提出重點病種的中醫(yī)治療難點，并有明確的解決思路和措施。四、按照有關(guān)規(guī)定推廣中醫(yī)診療方案和臨床路徑（一）實施至少1個常見病中醫(yī)臨床路徑。（二）醫(yī)師掌握本專科常見病臨床路徑實施方案。（三）臨床路徑方案在臨床中得到應(yīng)用。（四）每年對臨床路徑實施情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。（五）嚴(yán)格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病中醫(yī)

16、診療方案。五、開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。（一）有本專科學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。（二）?？茖W(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗。（三）老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗在?？婆R床科研中得到應(yīng)用。（四）開展本專科領(lǐng)域文獻(xiàn)記載的診療方法挖掘、整理與應(yīng)用。（五）對民間具有價值的方藥及特色療法、診療經(jīng)驗和方法進(jìn)行收集、整理。六、開展專科診療技術(shù)及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。（一）每個專科至少有3項?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范。（二）醫(yī)師熟練掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法。（三）每個專科臨床應(yīng)用的?？浦兴幹苿┢贩N3種。（四）制訂專科中藥

17、制劑研究計劃并實施七、建立重點?？蒲芯渴液蛯？菩畔欤_展提高中醫(yī)臨床療效的?？蒲芯抗ぷ鳌＃ㄒ唬┙⒅攸c專科研究室，并有負(fù)責(zé)人與相應(yīng)專兼職研究隊伍。（二）研究室有臨床研究規(guī)劃與年度計劃，開展以提高重點病種中醫(yī)臨床療效為核心的文獻(xiàn)整理與臨床研究工作（三）有23個穩(wěn)定的提高中醫(yī)臨床療效的研究方向，不斷深化臨床研究第五章 中藥藥事管理一、醫(yī)院中藥藥事管理工作符合要求。（一）建立與完善中藥藥事相關(guān)制度。（二）醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。二、中藥房設(shè)置達(dá)到醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)。（一）設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫

18、、中藥煎藥室。（二）中藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源，有有效的通風(fēng)、除塵以及消防等設(shè)施。（三）中藥飲片調(diào)劑室面積，不低于100平方米；中成藥調(diào)劑室面積，不低于60平方米。中藥房、中成藥房、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。（四）中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。（五）中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。（六）中藥房主任或副主任中，應(yīng)當(dāng)有副主任中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。（七）中藥飲片質(zhì)量驗收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格

19、(小包裝飲片的復(fù)核人員由中藥師以上人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格擔(dān)任)。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員，煎藥人員須為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。（八）有以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度，計劃并組織實施。三、嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片管理規(guī)范。（一）建立中藥飲片采購制度，進(jìn)貨渠道符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。（二）中藥飲片驗收制度健全并落實到位，有完整的相關(guān)記錄。（三）中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。（四）毒性飲片、按麻醉藥品管理的飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。（五）建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)

20、劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在5%以內(nèi)。（六）具備受患者委托，按醫(yī)師處方（一人一方）應(yīng)用中藥傳統(tǒng)工藝（膏方、丸劑等）進(jìn)行加工等服務(wù)的能力。四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。（一）按要求使用小包裝中藥飲片。（二）小包裝中藥飲片的色標(biāo)和規(guī)格符合相關(guān)要求。五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范。（一）有與本單位實際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。（二）煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。（三）煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。（四）煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎

21、藥工作量）相適應(yīng)。（五）煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。（六）能提供中藥急煎服務(wù)。六、嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題的通知。七、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。（一）中藥制劑的配制管理規(guī)范，委托加工的制劑須經(jīng)相應(yīng)部門批準(zhǔn)，按照相關(guān)的規(guī)定執(zhí)行。（二）中藥制劑調(diào)劑使用符合相關(guān)規(guī)定。八、加強(qiáng)臨床藥學(xué)的建設(shè)與管理，促進(jìn)安全與合理用藥。（一）每100張床位配備臨床藥師0.6個，開展中藥臨床應(yīng)用評價，提供中藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。（二）

22、建立中藥安全性監(jiān)測管理和藥品不良反應(yīng)事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應(yīng)。（三）定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代等行為。（四）對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。第六章 中醫(yī)護(hù)理一、參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）開展中醫(yī)護(hù)理工作。（一）制定落實指南的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中）。（二）明確護(hù)理管理部門的職能和護(hù)理管理人員的職責(zé)。（三）病區(qū)實有床位數(shù)與在崗護(hù)士人數(shù)的比例不低于1:0.4。（四）制定中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時要求，定期考核，措施到位。（五）積極開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)和操作，

23、科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目不少于2項。（六）開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價工作。（七）建立突出中醫(yī)特色的護(hù)理查房、護(hù)理會診及護(hù)理病例討論制度。（八）建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門的協(xié)調(diào)機(jī)制。二、執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程，積極開展辨證施護(hù)。（一）每個病區(qū)有?？?專病)的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)不少于3個。（二）實施中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并積極開展?？疲▽２。┲嗅t(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。（三）在“入院評估、出院指導(dǎo)”記錄中，體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。三、護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理基本操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。（一）護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。（二）護(hù)士掌握中醫(yī)護(hù)

24、理技術(shù)操作。（三）護(hù)士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。第七章 文化建設(shè)一、醫(yī)院重視中醫(yī)院文化建設(shè)。（一）貫徹執(zhí)行關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見及中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南等相關(guān)文件要求。（二）制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實施。二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（一）醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價值觀念。（二）醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。（三）院歌體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。（四）院訓(xùn)體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。（一）醫(yī)院員工診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。（二）醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范

25、。（三）具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。（四）制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和員工手冊并開展培訓(xùn)。（五）編寫體現(xiàn)中國傳統(tǒng)文化核心價值觀念的讀本，并開展培訓(xùn)。四、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。（一）庭院建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（二）門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。（三）中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。第八章 預(yù)防保健一、為發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供支撐。（一）醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。（二）醫(yī)院制定發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。

26、二、按照中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供平臺建設(shè)基本規(guī)范（試行），合理設(shè)置和建設(shè)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)平臺。（一）具有提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的平臺，健康狀態(tài)辨識及其風(fēng)險評估區(qū)域、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域等區(qū)域定位明確。（二）人員配備滿足“治未病”服務(wù)功能的需要，專職醫(yī)護(hù)人員不少于6人，中醫(yī)類別人員不低于70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名具備副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。（三）設(shè)備配置滿足中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)需要。配置健康狀態(tài)信息采集、健康狀態(tài)信息管理、健康狀態(tài)辨識及風(fēng)險評估、健康咨詢與指導(dǎo)教育、健康干預(yù)等設(shè)備。（四）建立有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。三、按照中醫(yī)特色健康保障服務(wù)模式服

27、務(wù)基本規(guī)范（試行）規(guī)范提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)。（一）提供規(guī)范化中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)，服務(wù)流程合理。（二）建立健康管理數(shù)據(jù)庫。（三）開展中醫(yī)體檢和評估。（四）提供中醫(yī)預(yù)防保健干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。（五）開展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)效果評估。（如健康改善情況、服務(wù)滿意度評價等的資料收集）四、積極應(yīng)用中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。（一）積極應(yīng)用中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、帖敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）不少于5項。（二）技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。第二部分 綜合服務(wù)能力第一章 基本要求與醫(yī)院服務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（一）堅持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人

28、民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.醫(yī)院管理和服務(wù)堅持“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2.參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目，開展或舉辦多種形式社會公益性活動。3.承擔(dān)政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（二）醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃和所在區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求。（三）醫(yī)院科室設(shè)置、床位、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。二、醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，

29、縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施。1.改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。2.開展預(yù)約診療服務(wù)，提高患者預(yù)約就診比例；開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診，建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)；完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)；為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序；危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。 3.醫(yī)院掛號、繳費(fèi)、取藥、候診秩序良好。 4.評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。（二）急診綠色通道管理規(guī)范，危

30、急重癥患者得到及時救治。1.加強(qiáng)急診檢診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。2.實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先就診后付費(fèi)。3.有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療，有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程。（三）維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。1.公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項目。2.建立相關(guān)制度，保障患者及其家屬對病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險的知情同意權(quán)利和參?；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰。3.實行

31、“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立專門部門，公布投訴地點及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時處理患者投訴。（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。三、應(yīng)急管理（一）根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。1.主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?.有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的通知要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)

32、生事件防控工作。1.醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。2.有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。（三）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。2.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。3.有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)

33、明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍。（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1.醫(yī)院有完善的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，各類應(yīng)急預(yù)案完善，有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。2.有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1.醫(yī)院有應(yīng)急培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進(jìn)行培訓(xùn)并組織考核。2.醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項預(yù)案應(yīng)急演練、重大突發(fā)事件醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練、突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等的綜合演練。3.相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。第二章 患者安全一、確立查對制

34、度，識別患者身份。（一）對就診患者實行唯一標(biāo)識管理（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼等）。（二）執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（三）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（四）使用“腕帶”作為識別患者身份標(biāo)識。二、確立手術(shù)安全核查制度。（一）建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程。（二）建立手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程，對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記，對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)

35、記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。三、建立臨床“危急值”和主動報告醫(yī)療安全（不良）事件制度。（一）建立“危急值”報告制度與工作流程，醫(yī)技部門有“危急值”項目表，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。（二）嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值。（三）建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（一）制定患者跌倒、墜床管理的相關(guān)制度、

36、預(yù)案和處理流程及報告制度。 （二）制定壓瘡風(fēng)險相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程，實施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。第三章 醫(yī)療質(zhì)量一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（一）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（三）醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（四）建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。二、醫(yī)療技術(shù)管理

37、（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。1.依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。2.醫(yī)學(xué)倫理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。重點是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目的審核。有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追

38、蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。 1.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。2.有新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價。（四）對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。1.有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度、審批程序，有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。2.對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理，有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。三、

39、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（一）臨床檢驗質(zhì)量管理1.臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。1.1符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享 1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要。1.3檢驗項目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。2.有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄。2.1有實驗室安全管理制度和流程。2.2實驗室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染2.3實驗室配置充分的安全防護(hù)設(shè)施2.4實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。2.5實驗室制定

40、針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。2.6實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求。2.7實驗室建立微生物菌種管理規(guī)定。2.8實驗室建立化學(xué)危險品的管理制度。3.由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。4.檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。5.實驗室與臨床建立有效的溝通方式，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。6.成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評。（二）病理質(zhì)量管理1.病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，服

41、務(wù)項目滿足臨床診療需要。1.1具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項目。1.2具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場所及必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備。2.從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。2.1人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確。2.2由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作。3.有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，并遵照實施。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。4.及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診

42、制度。4.2病理診斷報告書準(zhǔn)時、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚。4.3有病理診斷報告補(bǔ)充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序。5.有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，解讀病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理1.醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。1.1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合放射診療管理規(guī)定，取得放射診療許可證，提供診療服務(wù)滿足臨床需要。1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。1.3科室有必要的緊急意外搶救用

43、的藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。2.建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實行質(zhì)量控制。2.1建立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。2.2定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。2.3大型影像設(shè)備檢查陽性率符合要求，有統(tǒng)計與分析記錄。3.提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。3.2有疑難病例分析與讀片會。4.有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期監(jiān)測制度、環(huán)境保護(hù)

44、、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。4.1有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施。4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。四、其他科室質(zhì)量管理（一）手術(shù)治療管理1.實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件，實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。1.2對手術(shù)醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度。2.實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。2.1有患者病情

45、評估和術(shù)前討論制度。2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。 3.患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。3.1落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。3.2手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。3.3腫瘤手術(shù)等需要根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。4.醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。4.1有重大手術(shù)報告審批制度，制定需要報告審批的手術(shù)目錄。4.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，

46、建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時安全。5.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。5.1有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。5.2類切口（手術(shù)時間2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例30%。6.手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。6.1 術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。6.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；腫瘤手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。7.成立質(zhì)量與安全管理小組，能定期進(jìn)行圍術(shù)期質(zhì)量與安全評價,

47、有“非計劃再次手術(shù)” 與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、反饋、改進(jìn)、控制體系。7.1成立科室質(zhì)量管理小組，有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。7.2有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、反饋、整改和控制體系。（二）麻醉治療管理1.制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制，麻醉人員配置合理。1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)機(jī)制。1.2手術(shù)麻醉人員配置合理，麻醉科負(fù)責(zé)人具有副高技術(shù)職務(wù)任職資格。2.實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。2.2

48、由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估，制定麻醉計劃。3.患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇。4.實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。4.3有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評定。5.有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。5.1設(shè)立麻醉復(fù)蘇室，合理配置人員，配備吸氧、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測、呼吸機(jī)等必需設(shè)備及搶救用藥。詳細(xì)記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，有預(yù)防并發(fā)癥的措施。5.2有麻醉復(fù)蘇

49、室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程，并落實。6.建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。7.建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。8.成立科室麻醉質(zhì)量管理小組，定期開展麻醉質(zhì)量檢查并有記錄。（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)1.重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。1.1重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。1.2有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。1.3重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位大于2%。1.4醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比0.81，

50、護(hù)理人員人數(shù)與床位數(shù)之比達(dá)到2.5-31，床位使用率75%。1.5科主任具有副高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；護(hù)士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。2.1有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2.2有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程,轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%。2.3對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴(yán)重程度評估。3.對醫(yī)師與護(hù)理人員實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到“重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求”；對重癥疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。3.1有醫(yī)護(hù)人

51、員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序;醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗，護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后上崗。3.2有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。通過重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供?？圃\療支持。3.3患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。4.醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇技能。5.對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。5.1有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施，定期分析、評價。5.2落實抗

52、菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定，抗菌藥物合理使用率90%。5.3對醫(yī)院感染管理相關(guān)指標(biāo)定期分析、評價及改進(jìn)。6.成立質(zhì)量與安全管理小組，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。6.1有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。6.2制定明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)（如：非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率、重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率等），定期檢查、評估、分析、改進(jìn)。（四）感染性疾病管理1.執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。2.感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病

53、防治專家組。2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。2.2對感染性疾病科工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)并考核。2.3落實預(yù)檢分診制度，實行首診負(fù)責(zé)制，及時報告疫情。2.4成立重點傳染病防治專家組。3.根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照醫(yī)療廢物管理條例處理廢物。3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。3.2按照醫(yī)療廢物管理條例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。4.開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。5.定期

54、對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓(xùn)。5.1定期對全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。5.2開展常見傳染病預(yù)防知識的教育咨詢。（五）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)1.落實中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理文件，并進(jìn)行培訓(xùn)。2.設(shè)立輸血科，具備為臨床提供 24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。2.1有獨(dú)立建制的輸血科（血庫），人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合相關(guān)規(guī)定要求。2.2具備為臨床提供 24小時7天供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。2.3無非法定渠道

55、用血和自采、自供血的行為。3.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。3.1醫(yī)院對輸血適應(yīng)癥有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期進(jìn)行檢查及評價。3.2自體輸血率達(dá)到25%。3.3開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，每年至少一次; 對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況（如輸血申請、用血適應(yīng)癥合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）進(jìn)行評價。4.開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制訂、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。4.2輸血前，對從血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。4.3有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評

56、價的制度與流程。4.4有控制輸血感染的方案與實施情況記錄；輸血前按照相關(guān)規(guī)定對受血者經(jīng)血液傳播病原體的檢查100。4.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。5.落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。5.1有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度。5.2有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，臨床輸血記錄合格率和保存完整率100。6.輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療同意書”。6.1準(zhǔn)備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）。6.2充分告知，并簽署“輸血治療同意書