1、胸膜疾病第十二章 P 116,第一節(jié) 胸腔積液,第二節(jié) 氣 胸,第一節(jié) 胸腔積液學習要求,掌握 胸腔積液的臨床表現；診斷與鑒別診斷。 重點：胸液（滲出液與漏出液）的特點及兩者的鑒別要點。結核性、惡性胸液鑒別要點（臨床和實驗室檢查）。 熟悉 胸腔積液的常見病因和發(fā)病機制；實驗室檢查和特殊檢查（診斷性胸腔穿刺和胸水檢查）；治療（結核性胸膜炎、類肺炎性胸腔積液和膿胸）。 了解 胸腔積液的胸水循環(huán)機制；實驗檢查和特殊檢查（X線檢查、超聲檢查、胸膜活檢、胸腔鏡或開胸活檢）；治療（惡性胸腔積液）。,第一節(jié) 胸腔積液Pleural Effusion,任何因素使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，即產生胸腔積液,

2、胸水的循環(huán)機制,正常人的胸膜腔內含有少量液體(1015ml)起著潤滑作用 胸水的濾出和吸收處于動態(tài)平衡。 任何原因使胸水的產生超過吸收則導致胸腔積液(Pleural Effusion) 。,Pleural space,胸水的循環(huán)機制-正常情況下,胸腔內的液體主要是來自壁層毛細血管的濾過 胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收 正常情況下，臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小,胸水形成的壓力梯度,胸膜毛細血管內靜水壓增高 胸膜毛細血管通透性增加 胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低 壁層胸膜淋巴引流障礙 損傷 醫(yī)源性,病因和發(fā)生機制,胸痛：與呼吸相關 呼吸困難：最常見癥狀 咳嗽 發(fā)熱,癥狀,臨床表現,臨床表

3、現,氣管偏向健側 患側胸廓飽滿 語顫減弱或消失 積液區(qū)叩診為濁音或實音 積液區(qū)呼吸音和語音傳導減弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時）,體征,漏出液 透明清亮，靜置不凝，比重1.0161.018； 滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見，易有凝塊，比重1.018 血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見于腫瘤，結核和肺栓塞 乳狀胸水多為乳糜胸 巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能 黑色胸水可能為曲霉感染 黃綠色胸水見于風濕性關節(jié)炎,胸水外觀,輔助檢查（一）,漏出液的細胞數常 100106/L，以淋巴細胞與間皮細胞為主 滲出液的細胞數常500106/L 膿胸時白細胞 10000106/L 中性

4、粒細胞增生時提示為急性炎癥 淋巴細胞為主則多為結核性或腫瘤性 寄生蟲感染或結締組織病時嗜酸性粒細胞常增多 惡性胸水中約有40%90%可查到惡性腫瘤細胞 SLE并發(fā)胸腔積液時，可找到狼瘡細胞,胸水細胞,輔助檢查（一）,正常胸水pH接近7.6 pH降低 多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風濕性關節(jié)炎、結核、惡性積液 pH對感染的鑒別診斷價值優(yōu)于葡萄糖,胸水pH,輔助檢查（一）,胸水查找細菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷 結核性胸膜炎胸水治療后作結核菌培養(yǎng)，陽性率僅20% 巧克力色胸水應鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體,胸水查病原體,輔助檢查（一）,滲出液 蛋白含量較高30g/L，胸水/血清比值大于0.5 漏出液 蛋

5、白含量較低30g/L，胸水/血清比值小于0.5,輔助檢查（一）,胸水蛋白含量,輔助檢查（一）,測定胸水葡萄糖含量，有助于鑒別胸腔積液的病因 漏出液的葡萄糖含量同血液含量，滲出液低于血液含量 膿胸、類風濕關節(jié)炎、SLE、結核和惡性胸腔積液中含量可3.3mmol/L,胸水葡萄糖含量,輔助檢查,LDH：滲出液中LDH含量增高200U/L，且胸水/血清 0.6 ，LDH500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水 已并發(fā)細菌感染 ADA：結核性胸膜炎ADA45U/L，但HIV感染合并結 核性胸膜炎者，ADA不升高,胸水酶含量,CEA：在惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA增高或胸水/血清CEA1，

6、常提示為惡性胸水,胸水腫瘤標記物,輔助檢查(一）,胸液 Light 標準 胸腔積液中蛋白/血清蛋白0.5 胸腔積液中LDH/血清LDH0.6 胸腔積液中LDH 正常值上限的2/3,輔助檢查,游離性胸腔積液 極小量時胸部X線僅見肋膈角鈍 積液量增多時顯示向外、向上的弧形上緣的積液影 大量積液時患側胸部有致密影，氣管和縱隔推向健側 包裹性胸腔積液 不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間,胸部X線檢查,輔助檢查（二）,少量胸腔積液,中量胸腔積液,大量胸腔積液,包裹性胸腔積液,可顯示少量胸水、肺內病變、胸膜間皮瘤、胸內轉移性腫瘤、縱膈和氣管旁淋巴結等病變，有助于病因診斷,輔助檢查（

7、二）,CT檢查,經皮閉式胸膜活檢對胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現腫瘤、結核和其他胸膜病變 擬診結核病時，活檢標本除作病理檢查外，還應作結核分枝桿菌培養(yǎng),輔助檢查（三）,胸膜活檢,超聲檢查,超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準確臨床用于估計胸腔積液的深度和積液量，協助胸腔穿刺定位 B超引導下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液,輔助檢查（四）,胸腔鏡或開胸活檢,對上述檢查不能確診者，必要時可經胸腔鏡或剖胸直視下活檢,輔助檢查（五）,內科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別,內科胸腔鏡由肺科醫(yī)生或呼吸內鏡醫(yī)生在氣管鏡室來完成，而外科胸腔鏡由胸外科醫(yī)生在手術室進行； 內科胸腔鏡采用局部麻醉（或加用靜脈鎮(zhèn)靜）下胸

8、壁單一切口來完成對胸膜腔的觀察和病灶活檢，患者容易耐受，外科胸腔鏡則需要全身麻醉、雙腔氣管插管來保證患側操作； 、 內科胸腔鏡很少使用一次性用品，不需全身麻醉，因此費用明顯低于外科胸腔鏡； 內科胸腔鏡由于視野小，僅有一個觀察切口，因此主要用于診斷以及粘連松解和胸膜固定，而外科胸腔鏡科可完成病灶切除和粘連嚴重的胸膜松解等操作。,胸腔鏡檢查,簡介,前沿的內鏡集成系統,良性胸膜間皮瘤,內科胸膜鏡,內科胸腔鏡并發(fā)癥及預防處理,發(fā)熱 胸膜腔內出血 皮下氣腫 持續(xù)性氣胸 腫瘤種植 循環(huán)系統并發(fā)癥 胸膜腔積氣,診 斷,確定有無胸腔積液,滲漏鑒別,尋找胸腔積液的病因,根據發(fā)病年齡、病史、臨床表現、 實驗室檢查

9、，一般不難做出診斷,漏出液的常見病因 充血性心力衰竭：多為雙側胸腔積液、積液量右側多于左側，強烈利尿可引起假性滲出液 肝硬化：多伴腹水 腎病綜合征：多為雙側胸腔積液，可表現為肺底積液 低蛋白血癥：多伴全身水腫,鑒別診斷,結核性胸膜炎 在我國，是胸腔積液最常見病因 多見于青壯年 可伴有結核中毒癥狀、PPD皮試強陽性 胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢 胸水檢查：滲出液、淋巴細胞為主、ADA45U/L， 胸水培養(yǎng)率低 抗結核治療有效,鑒別診斷,惡性胸水,多見于中老年 病程短，胸痛明顯，常伴有血痰、消瘦 體征上可能有其他遠處轉移征象 胸水多為血性，量大增長迅速，不易形成包裹 胸水LDH500U/L，CE

10、A20ug/L，ADA不高 胸部影像學和纖支鏡檢查可能發(fā)現原發(fā)腫瘤病灶 胸水脫落細胞學或胸膜活檢可能提供病理依據 抗結核治療無效,鑒別診斷,類肺炎性胸腔積液,多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛 血象:中性粒細胞計數或比例升高 影像學表現為肺部滲出性病灶,胸水量一般不多 胸水:細胞以中性粒細胞為主,糖和PH值明顯降低,涂片或培養(yǎng)可發(fā)現細菌 膿胸:積液為膿性,極易形成包裹 慢性膿胸:表現為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷,鑒別診斷,治 療,胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要，漏出液常在糾正病因后吸收,治 療,胸腔穿刺 注意事項 首次抽液不超過700ml 以后抽液量不超過1000ml/次 過多或過

11、快抽液可能誘發(fā)肺水腫 肺水腫處理：吸氧、糖皮質激素、利尿劑 胸膜反應處理：停止抽液、平臥、腎上腺素皮下注射 胸腔置管閉式引流 細管 粗管,結核性胸膜炎的治療,一般治療：包括休息、營養(yǎng)支持和對癥治療 抽液治療：由于結核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應盡快抽盡胸腔積液，抽液還可緩解壓迫癥狀，改善呼吸，有助于使被壓迫的肺迅速復張，大量胸水者每周抽液23次，直至胸水完全消失 抗結核治療 與活動性肺結核相同 糖皮質激素 不建議常規(guī)應用 注意不良反應或結核播散 慎重掌握適應癥 療效不肯定，在全身中毒癥狀嚴重，大量胸水者，在抗結核藥物治療的同時，可嘗試加用強的松30mg/d，一般療程約4

12、6周,治 療,類肺炎性胸腔積液和膿胸的治療,類肺炎性胸腔積液 積液量少者抗生素治療 積液量多者應胸腔穿刺抽液 胸水pH7.2時應肋間插管閉式引流 膿胸 控制感染 引流胸腔積液 營養(yǎng)支持,治 療,惡性胸腔積液,原發(fā)病的治療：全身化療+局部放射治療 胸腔積液的治療：引流+化學性胸膜固定術,治 療,思考題,1、胸腔積液滲漏性的鑒別診斷。 2、胸腔積液的病因。 3、胸膜反應的表現及處理。 4、結核性胸膜炎的抽液治療的原則及注意事項。 5、結核性胸腔積液和惡性胸腔積液的鑒別,第二節(jié) 氣 胸,Pneumothorax,第二節(jié) 氣胸學習要求,掌握 氣胸的臨床表現；影像學表現；治療（排氣療法）。 熟悉 氣胸的

13、類型；鑒別診斷；并發(fā)癥。 了解 氣胸的病因和發(fā)病機制；治療（保守治療、化學性胸膜固定術、手術治療、并發(fā)癥及處理）。,概 述,胸膜腔為臟層胸膜與壁層胸膜之間的密閉腔隙。在正常情況下，因受肺臟向心性彈性回縮力的作用，胸膜腔內呈現負壓，約為-0.29-0.49kpa(-3-5cmH20)。任何原因使空氣進入胸膜腔，形成胸膜腔內積氣，均稱為氣胸。,氣胸的分類,分類一 自發(fā)性氣胸、創(chuàng)傷性氣胸 、醫(yī)源性氣胸 自發(fā)性氣胸分為原發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸 分類二 閉合性（單純性）氣胸、交通性（開放性）氣胸和張力性（高壓性）氣胸,病 因,自發(fā)性氣胸常繼發(fā)于肺部基礎病變，以繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病和肺結核最為常見，其次為

14、原發(fā)性氣胸。,閉合性氣胸,臨床類型,開放性氣胸,臨床類型,張力性氣胸,臨床類型,臨 床 表 現-癥狀,*起病前可能有持重物、屏氣、劇烈運動等使肺皰內壓增高的誘因。 *表現與氣胸發(fā)生的速度、胸膜腔內積氣狀態(tài)、基礎疾病及心肺功能狀態(tài)有關。,呼吸系統 癥狀：呼吸困難 發(fā)紺 體征：氣胸征,循環(huán)系統 癥狀：心悸 體征：心率加快、血壓下降，甚至休克，心律失常。,臨 床 表 現,重癥信號： 呼吸困難明顯、高度紫紺 皮下氣腫 休克,臨 床 表 現-體征,取決于積氣量和是否伴有胸腔積液 Hamman征 左側少量氣胸或縱膈氣腫時，左心緣處聽到與心跳一致的氣泡破裂音,臨 床 表 現-體征,一、穩(wěn)定型氣胸： R 24

15、次/分 HR 60-120次/分 血壓穩(wěn)定 呼吸室內空氣時SaO2 90% 兩次呼吸間說話成句 二、不穩(wěn)定型氣胸,輔 助 檢 查,影像學檢查 是診斷氣胸的主要方法。可顯示肺壓縮的程度、肺內病變情況、有無胸膜粘連、胸腔積液及縱膈移位等情況。,右肺壓縮，肺邊緣呈外突弧形的細線條形陰影（氣胸線）。線外透亮度增加，無肺紋理，線內為壓縮的肺組織。,影像學檢查,液氣胸,影像學檢查,縱隔氣腫,影像學檢查,胸部CT,影像學檢查,縱隔和皮下氣腫,氣胸量評估基于胸X線,側胸壁至肺邊緣距離 大量氣胸 2cm 少量氣胸 2cm 肺尖胸線至胸膜頂部 大量氣胸 3cm 少量氣胸 3cm,診 斷,1.部分病人發(fā)病前可有提重

16、物、屏氣、劇咳、用力過度等誘因，或有慢性阻塞性肺疾病、肺結核等病史 2.發(fā)病突然，患側胸部劇痛、氣急及刺激性干咳、張力性氣胸者有煩燥不安、出汗、呼吸窘迫，嚴重者可出現呼吸循環(huán)衰竭 3.局限性少量氣胸可無陽性體征，氣胸量較大時出現氣管向健側偏移、患側叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱或消失等典型氣胸體征 4.胸部X線檢查可確診并明確肺被壓縮的程度 5.胸膜腔內測壓可判斷氣胸的臨床表現。,1.支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫 有氣急和胸悶，體征亦與自發(fā)性氣胸相似，但肺氣腫呼吸困難為長期緩慢加重，支氣管哮喘病人有多年哮喘反復發(fā)作史，X胸片檢查可能漏診，應做肺CT檢查 2.急性心肌梗死 病人亦有急起胸痛、胸悶，甚至呼

17、吸困難、休克等臨床表現，與氣胸相似，心電圖、心肌酶學和X線檢查有助于鑒別 3.肺血栓栓塞癥 其劇烈胸痛、呼吸困難及發(fā)紺等酷似自發(fā)性氣胸。體檢、肺動脈血管造影CT（CTPA)、肺通氣/灌注掃描及心臟超聲檢查 4.肺大皰 位于肺周邊部位的肺大皰在X線下呈圓形或卵圓形透亮區(qū)，有時與局限性氣胸相混淆，尤其是巨型肺大皰常誤診為氣胸 5. 其他：消化性潰瘍穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等,鑒別診斷,治 療,保守治療 癥狀輕、氣胸量少（肺壓縮小于20%）的閉合性氣胸。,排氣療法 癥狀重、氣胸量大（肺壓縮大于20%）的閉合性氣胸；交通性、張力性氣胸。,一、保守治療 主要適用于穩(wěn)定型少量氣胸 ，不可忽視肺基礎疾病治療

18、 肺壓縮20%，癥狀輕微或無癥狀的單純性氣胸，不需排氣； 限制活動或臥床休息，讓胸腔內氣體自行吸收，但需注意觀察病情變化，警惕氣胸擴大； 胸腔氣體每日吸收1.25% ； 吸氧可加速氣胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛細血管內氮分壓，加快吸收率約4倍）。 對癥處理： 鎮(zhèn)咳（無痰或少痰，有自主咳痰能，慎用） 保持大便通暢 抗感染,治 療,二、排氣療法： 1.胸腔穿刺測壓抽氣 抽氣或插管常用部位：鎖骨中線外側第2肋間或腋前線第45肋間； 進針部位：下一肋骨上緣； 抽氣量：每次不超過1000ml； 抽氣時間：每日或隔日一次； 注意引流瓶的消毒。 2.閉式引流 張力性、交通性氣胸。 負壓吸引引流：經閉式引流 后未能使胸膜破口愈合，肺 持久不能復張。,治 療,閉式引流 插管部位多取鎖骨中 線外側第2肋間或腋前 線第45肋間。,三、化學胸膜粘連術 四、手術治療 經內科治療無效的氣胸 手術方法 ：胸腔鏡 、開胸手術,治 療,治療,胸腔閉式引流 （正壓連續(xù)排氣法）,治療,負壓吸引排氣（負壓連續(xù)排氣法）,胸腔閉式引流裝置