醫(yī)療機(jī)構(gòu)注銷申請(qǐng)書(shū)_第1頁(yè)
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)注銷登記注冊(cè)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱( 章)登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）法 定 代 表 人( 章)( 主要負(fù)責(zé)人 )申請(qǐng)日期年月日批準(zhǔn)文號(hào)字()第號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制.提交文件、證件及送交公章辦提理交注文銷件登證記件登記號(hào) :醫(yī)印模：療機(jī)構(gòu)送交許可證副本公章送件人簽字：收件人簽字：情年月日況備注.主要事項(xiàng)登記名稱地址所有制形式登記號(hào)( 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 )開(kāi)戶銀行開(kāi)戶銀行帳號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)注銷登記理由法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年月日上級(jí)主管部門簽署意見(jiàn)設(shè)置地的區(qū)（縣）衛(wèi)生局意見(jiàn)年月日（章）年月日（章）.受理、審查、核準(zhǔn)注銷登記受理通知書(shū)編號(hào)：受理人員意見(jiàn)簽字：年月日審 查人 員意 見(jiàn)年月日簽字：主 審 人意見(jiàn)簽字：年月日主 管 領(lǐng)導(dǎo) 意 見(jiàn)年月日簽字：局長(zhǎng)核批簽字：年月日.歸檔和公告情況文件、證書(shū)、資料歸檔情況注銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)公告刊登情況公章銷毀情況備注檔案管理人員簽字：年月日銷毀執(zhí)行人：、銷毀日期：年月日.

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