1、.2016 年醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改措施根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓工作整改要求， 我院對醫(yī)療質(zhì)量進行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及下一步整改措施匯報如下：一、存在問題：( 一 ) 部分醫(yī)療核心管理制度還有落實不夠的地方。個別醫(yī)務人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結(jié)中，還沒建立起書面的風險評估制度。( 二 ) 抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素 ; 圍手術期預防用藥不合理，住院患者細菌培養(yǎng)率及藥敏實

2、驗率低，存在標本采集時機不對等問題。( 三 ) 住院病歷書寫中還存在不少問題。1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的像記流水帳，過于形式化。.2、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。不及時簽抗生素使用同意書等情況。3 、病歷病程未及時打印，有復制粘貼現(xiàn)象。上級醫(yī)師簽字不及時。4、個別醫(yī)務人員的服務意識不強，工作中時有“生冷硬”現(xiàn)象，醫(yī)療風險意識差，法律意識淡薄， 醫(yī)患溝通技巧不夠，對醫(yī)療風險估計不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。5、專業(yè)技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。6、科室管理不夠，問

3、題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實，造成問題長期存在。（四）檢驗科存在的問題：1、標本質(zhì)量情況：大部分標本合理，不合理標本有拒收記錄。存在問題：與臨床溝通不充分，要更加全面和及時地反映臨床采血存在的質(zhì)量問題。2、室內(nèi)質(zhì)量控制能夠做到每天進行質(zhì)控，對失控點有失控原因分析，失控處理。從而保證檢驗結(jié)果準確性。存在問題，失控分析記錄不及時。.3、檢驗科傳染病報告自查：符合網(wǎng)報傳染病項目，一經(jīng)確診，及時記錄并反饋臨床醫(yī)生，上報感染科。由操作者及接班者為責任負責人。 自查無一例遲報漏報現(xiàn)象。 存在問題，出現(xiàn)無臨床醫(yī)生反饋簽字的個別現(xiàn)象。4、輸血管理： 臨床用血自查， 大部分臨床用血流程合理。臨床輸血申請單、

4、輸血記錄單、取血單、輸血不良反應回報單等表格，其內(nèi)容符合衛(wèi)生部相關規(guī)定。凡患者血紅蛋白低于 100g/L 和血球壓積低于 30屬于輸血適應癥。存在問題，偶有輸血不良反應回報單反饋不及時現(xiàn)象。5、血液發(fā)出后，受血者與供血者的血標本保存 2-6 冰箱至少 7 天，并記錄。以便對輸血不良反應追查原因。存在問題，偶有交叉配血血樣保存記錄不完整現(xiàn)象。（五）感控科存在問題：1. 醫(yī)務人員對院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄。2 、醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性差，手衛(wèi)生觀念有待加強。3 、院內(nèi)感染控制細節(jié)做得不夠。4 、醫(yī)務人員對感染性疾病臨床表現(xiàn)掌握不清從而照成識別困難。二、下一步整改措施：.( 一 ) 進一步加強質(zhì)量安

5、全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質(zhì)量意識。醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學習，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標的實現(xiàn)。因此，培訓全體醫(yī)務人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、核心制度、人員職責，2017 年 3 月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫(yī)務人員的質(zhì)量管理基本知識的學習，提高

6、醫(yī)務人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。（二）進一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。1、醫(yī)務科要進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。.2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式?？剖邑撠熑艘匾暼柧?，要經(jīng)常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要。3、加強病案質(zhì)量的管理。要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，以制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。（三）進一步加

7、強醫(yī)院感染的監(jiān)控。1. 要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。2、明確各自崗位職責，責任到人。3 、制定醫(yī)院感染管理培訓計劃，加強培訓，提高醫(yī)務人員思想意識。4 、大力倡導洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設施等。 由于醫(yī)院條件有限，還存在很多不足，醫(yī)院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。（四）、進一步加強抗菌藥物的使用管理。.根據(jù)衛(wèi)生部 進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理通知精神，制定我院具體實施辦法及獎

8、懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限， 保證制度的落實。 提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗生素。（五）、對于檢驗科的整改措施：1 、標本質(zhì)量情況：以表格形式按季度反饋臨床相關標本質(zhì)量，從而促進分析前質(zhì)量控制的改進。2 、室內(nèi)質(zhì)量控制能夠做到每天進行質(zhì)控：加強當班人員質(zhì)控分析管理。3 、檢驗科傳染病報告自查：加強管理，提高負責人的責任心。4 、輸血管理：加強與臨床溝通，敦促臨床及時反饋。5 、血液發(fā)出后， 受血者與供血者的血標本保存 2-6 冰箱至少 7 天，并記錄：加強管理，提高工作人員自覺性。完善各項記錄。（六） 進一步加強科內(nèi)職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。根據(jù)衛(wèi)生部 醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法 以及群教活動的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立根在群眾，服務在一線，立志做一個醫(yī).德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務工作者，真正樹立起“以人為本，以病