1、如何規(guī)范乳腺超聲報告和病變的BI-RADS(乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng))分類,解放軍總醫(yī)院超聲科 李俊來,一、規(guī)范超聲報告及對病變 進行BI-RADS分類的必要性,不同醫(yī)院的超聲技師和醫(yī)師隊伍水平不一致，疾病診斷準確率受到的主觀因素較大 超聲報告描述用語多樣化，表達順序不一致 報告結論不統(tǒng)一欠規(guī)范,二、如何規(guī)范乳腺超聲檢查報告,（一）了解常見臨床表現(xiàn) 掌握檢查技能 是書寫規(guī)范報告的必要前提,乳腺疾病常見癥狀,乳 房 疼 痛 被認為是與月經(jīng)周期相關的正常改變 乳痛 69的女性經(jīng)歷過 乳痛+腫塊 50%乳腺門診患者中出現(xiàn) 近期乳痛 23工作女性和77的普查人群經(jīng)歷過,炎 癥 劇痛和觸痛 囊性增生 脹痛

2、且有周期性，經(jīng)前重經(jīng)后輕 乳房腫瘤 良性病變多由激素活性引起 乳癌以乳痛為惟一癥狀的僅占7,囊性增生聲像圖,疼痛與非疼痛 活檢 未發(fā)現(xiàn)組織學差異 免疫組化 白介素6、白介素1和腫瘤壞死因子的表達無顯著性差異,乳 房 疼 痛 23為周期性 平均年齡34歲 月經(jīng)前37天敏感性加強 有不適和沉重感 影響外半乳腺 13為非周期性 年齡較大 平均43歲 可有持續(xù)性或隨機性 14被描述為灼痛或牽拉痛 有人認為小結節(jié)形成可能與乳痛有關 導管擴張程度與疼痛的嚴重程度相關,乳 房 腫 塊,自我發(fā)現(xiàn)的腫塊，最后被確診腫塊占2936 生理性乳房結節(jié) 雙側、柔軟、隨月經(jīng)周期消長 正常乳房邊緣或乳暈邊緣的組織常被誤為腫

3、塊 肋骨與肋軟骨結合點 隆凸的肋骨 胸大肌腱部 乳房導管擴張 乳房檢查技術不當 乳腺組織在手指間聚攏,乳腺癌,巨纖維瘤,顯性腫塊 持續(xù)貫穿整個月經(jīng)周期 乳癌 質(zhì)硬、不規(guī)則、邊界不清楚、結節(jié)感、活動度小、固定 纖維腺瘤 圓形、光滑、活動度大、易滑脫移位、有跳躍現(xiàn)象 急性炎癥 局部壓痛 淺表膿腫 可及搏動感 囊性增生 多為兩側發(fā)病或一側輕一側重 有散在大小不一的顆粒狀結節(jié)或片狀隆起 邊界不清，與皮膚無粘連 單純依靠體檢很難將囊腫與實體 單純依靠X線很少確診良性腫塊,腫塊鑒別,乳 頭 溢 液,在非妊娠和非哺乳期，自乳頭內(nèi)流出液體屬病理溢液。原因為內(nèi)分泌失調(diào)、炎癥、增生性疾病、良性和惡性腫瘤等。 乳腺

4、疾病患者 約3發(fā)生乳頭溢液 哺乳期 乳汁分泌呈乳白或微黃色 鮮紅血性溢液 多見于乳管內(nèi)乳頭狀瘤或乳頭狀癌 棕褐色 多見于乳管內(nèi)乳頭狀瘤或囊性增 黃色或黃綠色 常是囊性增生,溢夜的性狀,采集病史注意區(qū)分為血性和非血性 血性溢液亦多為良性腫瘤 其次為非腫瘤性病變 非血性溢液多為非腫瘤性病變 其次為良性腫瘤 癌在兩種溢液中皆少見 在血性溢液中所占比例約為非血性溢液的3倍 良性腫瘤幾乎皆為導管內(nèi)乳頭狀瘤 癌伴溢液率約4.2 約6.2的乳頭溢液具有癌的可能,溢 液 量,溢液有量的區(qū)分 多者似哺乳乳腺，少者難以評價 以下標準可做為參考使用： +：不用擠壓、自然流出 +：輕壓時絲狀噴出 +： 強壓流出2-3

5、滴 +-： 強壓時勉強可見 ： 壓迫亦不見溢液,受檢者常規(guī)采用仰臥位 同側手臂置于頭部上方 乳房較大者 可在檢查側的肩膀下墊一枕頭 如果腫塊只有在直立姿勢容易摸出 可以采用坐位接受檢查 乳房超聲檢查宜放 足量的耦合劑 尤其是乳頭附近,乳腺超聲檢查的技術要點,宜選用寬頻電子聚焦探頭 近場頻率1013MHZ 遠場頻率5MHZ 中心頻率7MHZ或更高 穿透深度達5cm,檢查前儀器調(diào)節(jié)的參數(shù) 增益、動態(tài)范圍、焦距、視野等 以皮下脂肪組織為準，使其呈現(xiàn)為中等灰色 否則有可能把實質(zhì)病灶誤診為囊腫（對比度過高）或把囊腫誤診為實性病灶,前者太高，囊性顯示為實性 后者太高，實性顯示為囊性,探頭太用力 細小病灶變

6、得不明顯 血流信號不易顯示 探頭用力太輕 探頭與皮膚之間容易造成陰影,檢 查 手 法,復合掃查式 -放射狀掃查與縱橫掃查相結合的方式 可疑病灶 二個垂直的切面或 更多的切面予以顯示 使其具有可重復性,檢查乳頭及乳暈后部位 適當加壓 增加耦合劑 將探頭放于乳頭旁 使超聲束以銳角進入乳暈后區(qū) 檢查者可以使用另一只手在探頭的對面推壓 以使圖像顯示更佳,檢查快要結束時 進行一系列橫斷面或矢狀位的掃查 尤其要仔細觀察cooper韌帶的走行 可通過韌帶走行的中斷來識別微小腫瘤,中心區(qū) 乳頭30mm，厚16mm左右 外 區(qū) 30mm邊緣，厚10mm左右 象限法 四個象限，乳暈區(qū) 鐘點法 112點,乳腺超聲分

7、區(qū),“時鐘”法描述 以乳頭為參考點 病灶大小應記錄最大的長度、寬度和高度 鐘表法 四象限法 距乳頭和距皮膚的距離 定位乳房內(nèi)任何部位的病灶,（二）明晰聲像圖描述內(nèi)容，規(guī)范報告描述術語是書寫規(guī)范報告知識基礎,病變的描述內(nèi)容和規(guī)范用語,腫 塊 的 形 狀,圓形或橢圓形 大部分為良性種瘤 不規(guī)則狀 幾乎為惡性腫瘤 葉 狀 大葉狀 良性腫瘤 微小葉狀 常為惡性種瘤 分葉數(shù)目太多應歸為BI-RADS4,脂肪瘤,纖維腺瘤,纖維瘤,乳腺癌,乳腺癌,乳腺癌,纖維腺瘤：分葉狀、成角畸形,浸潤性導管癌：形態(tài)不規(guī)則 邊緣見多個小分葉,腫 塊 的 邊 緣,清楚的、平滑的、不清楚的、微小葉狀 不規(guī)則的、鋸齒狀的、角狀邊

8、緣或針狀突出 描述時可用兩種形容詞表示 （1）不清楚且不規(guī)則的 （2）不清楚但是平滑的 （3）清楚但是不規(guī)則的 （4）清楚且平滑的,邊緣不清楚且不規(guī)則 角狀邊緣或針狀突出 惡性腫瘤的概率相當高,邊緣表面為細薄的高回聲 常見于囊腫或纖維腺瘤 但該“包膜”回聲只看兩個切面是不夠的，應仔細評估其完整性,內(nèi) 部 回 聲,無回聲,低回聲,等回聲,高回聲,積乳囊腫,囊腫,乳腺癌,脂肪瘤,回聲高低是與鄰近組織回聲相比較而言 鄰近組織即脂肪或乳房纖維腺體組織 絕大部分實性腫瘤與纖維腺體組織比較時，均為低回聲 腫瘤的內(nèi)部回聲須與脂肪的回聲做比較,內(nèi)部回聲分布形態(tài),均勻的、非均勻的 良性腫瘤 均勻的 惡性腫瘤 不

9、均勻的低回聲 腫塊形狀隨著壓力而改變 內(nèi)部回聲形態(tài)受到壓力表現(xiàn)為更加均勻很可能為良性 但不隨壓力而形狀改變的腫瘤不能斷言為惡性,后方表現(xiàn),衰減、增強、無變化 雙側側方聲影常為良性腫瘤 衰減或單側側方較寬聲影可能為惡性腫瘤 若為增強不能判讀良惡性,側方聲影（雙側） 衰減 無變化 衰減 纖維瘤 纖維瘤鈣化 癌 癌,有的不是惡性腫瘤，也會看到后方衰減 如庫伯韌帶、癍痕、鈣化 纖維化組織、異物等,纖維瘤鈣化 后方衰減,浸潤性導管癌 后方增強,庫伯韌帶后方的回聲衰減,鈣 化 點,常為惡性種瘤的特征之一 較小時后無聲影，較大的鈣化點可有聲影 惡性鈣化： 大小不一 形態(tài)各異 細線狀、分支狀 5個以上是成簇狀

10、、節(jié)段性或楔形分布 微小鈣化在乳腺癌不同病理類型中的分布是不同的 多見于導管內(nèi)癌和浸潤性導管癌,點狀鈣化 簇狀鈣化,惡性鈣化,乳腺內(nèi)密集點狀鈣化 惡性鈣化,良性鈣化： 桿狀（導管擴張） 爆米花樣（纖維腺瘤） 蛋殼樣（如囊腫） 散在分布,纖維腺瘤 大鈣化,纖維腺瘤 長軸平行于腺體方向生長,浸潤性導管癌 縱向浸潤性生長（縱/橫1）,縱 橫 比 縱橫比大于1時可能為惡性,導 管 擴 張,輕度均勻擴張 擴張伴局限性占位 導管內(nèi)結構紊亂 后二者往往是腫瘤的直接征象 導管均勻擴張則是間接征象 前二者往往是非特異性表現(xiàn) 導管內(nèi)結構紊亂與導管內(nèi)癌有相關性,哺乳期乳導管 均勻擴張,導管內(nèi)乳頭狀瘤,雙乳導管擴張

11、右乳伴炎性改變,三、乳腺超聲BI-RADS分級標準,級別劃分及具體內(nèi)容,2級和3級為良性和良性可能性大,2級標準包括 單純性囊腫 隨訪后無改變的纖維腺瘤 3級標準包括 形態(tài)呈圓形或橢圓形 與皮膚平行或寬高 邊界清楚 周緣（與周圍組織之移行帶或區(qū)域）窄而銳利 后方回聲增強或無變化 無周圍組織改變 較大（0.5mm）鈣化和（或）兩側邊緣銳利或規(guī)整之后方聲影 內(nèi)部無血流 凡符合第1、2條，再加另外3條或3條以上者為3級,4級為性質(zhì)待定，5級為惡性可能性大,5級的標準包括 形態(tài)不規(guī)則 與皮膚不平行或高寬 邊界不清楚模糊、微小分葉、成角和（或）毛刺 強回聲暈征 兩側邊緣不銳利或不規(guī)整的后方聲影 周圍組織

12、改變（Cooper氏韌帶變直和增厚、正常結構分層中斷或消失、皮膚增厚或凹陷 微?。?.5mm）鈣化 內(nèi)部有血流 符合8條中的3條或3條以上者為5級 不符合2、3或5級之條件者為4級,1級 2級 3級,4級 5級,BI-RADS分級意義及相應處理措施,位 置 大 小 形 狀 長徑方向（與皮膚） 邊 界 回聲類型 血流分布 后方回聲特征 邊 緣 鈣 化 周圍組織 特殊情況,四、推薦乳腺腫塊超聲診斷 報告內(nèi)容及報告模板樣式,報告內(nèi)容應包括,每項內(nèi)容描述的規(guī)范術語,形狀：橢圓形 圓形 不規(guī)則 長徑方向（與皮膚）：平行于皮膚 不平行于皮膚 邊界：界面銳利 高回聲暈 回聲類型：無回聲 強回聲 復合回聲 弱

13、回聲 等回聲 后方回聲特征：無改變 增強 聲影 混合型 血流分布：無血流分布 病變內(nèi)血流分布 周邊血流分布 彌散性血流分布 邊緣：清晰 不清晰 成角 微小分葉 毛刺狀 模糊 鈣化：大的鈣化灶 病變外微鈣化 病變內(nèi)微鈣化 周圍組織：導管改變 Coops韌帶 水腫 結構變形 皮膚增厚 皮膚攣縮 特殊情況：簇狀小囊腫 復雜性囊腫 皮下或皮膚腫物 異物 乳腺內(nèi)淋巴結 腋窩淋巴結,報告結論應包括,病變位置+病變數(shù)量+病變性質(zhì) +BI-RADS分級+建議措施,例：右乳外上象限單發(fā)實性腫塊，BI-RADS 4級 建議超聲引導下穿刺活檢,規(guī)范化報告（項目組推薦）,規(guī)范化報告（超聲組推薦）,腫塊超聲描述： 位置： 大?。╟m）： 形狀：橢圓形 圓形 不規(guī)則 長徑方向（與皮膚）：平行于皮膚 不平行于皮膚 邊界表現(xiàn)：界面銳利 高回聲暈 回聲類型：無回聲 強回聲 復合回聲 弱回聲 等回聲 后方回聲特征：無改變 增強 衰減 混合型 血流分布：無 有（病變內(nèi)，周邊） 少血流 富血流 邊緣特征：清晰 不清晰 成角 微小分葉 毛刺狀 鈣化：無 有（點狀 簇狀 弧形