1、.,患者用藥教育,徐麗,.,一、藥品,1、定義： 用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理功能，并規(guī)定有適應(yīng)癥或功能主治、用法用量的物質(zhì)。,.,藥品與食品、保健食品區(qū)別,食品：指各種供人食用或者飲用的成品和原料以及按照傳統(tǒng)既是食品又是藥品的物品，但是不包括以治療為目的的物品、煙草?！咀灾腥A人民共和國食品安全法】 保健食品：是食品的一個(gè)種類，具有一般食品的共性，能調(diào)節(jié)人體的機(jī)能，適于特定人群食用，但不能治療疾病。保?。üδ埽┦称吩跉W美各國被稱為“健康食品”，在日本被稱為“功能食品”。 保健食品不僅需要人體及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明該產(chǎn)品具有某項(xiàng)生理調(diào)節(jié)功能，更需查明具有該項(xiàng)保健功能因子的結(jié)構(gòu)、含量

2、、作用機(jī)理以及在食品中應(yīng)有的穩(wěn)定形態(tài)。,.,藥品的兩面性,.,案例1-兒童感冒用藥,2007年，F(xiàn)DA要求明文禁止6歲以下幼童吃感冒藥。 原因：1500個(gè)孩子吃類似的感冒藥發(fā)生感冒藥發(fā)生副作用，123個(gè)死亡。 強(qiáng)生公司、惠氏公司、諾華公司主動(dòng)在美國召回了14種非處方類兒童感冒藥。,.,國內(nèi)兒童感冒藥是否存在風(fēng)險(xiǎn)？,央視每周質(zhì)量報(bào)告3月22日播出“感冒藥風(fēng)險(xiǎn)”。 英國政府下屬的藥品和醫(yī)療產(chǎn)品管理中心的評(píng)估報(bào)告稱，有至少5名兩歲以下的兒童因過量服用此類感冒藥而死亡，而且有超過100個(gè)出現(xiàn)有害反應(yīng)的嚴(yán)重病例，部分兒童需送醫(yī)院治療。,.,英國的這家官方藥物安全機(jī)構(gòu)提醒公眾警惕大多數(shù)感冒咳嗽藥都含有的1

3、5種成分，正是這些成分帶來了危險(xiǎn)的副作用。這些成分包括：使鼻腔黏膜血管收縮的偽麻黃堿、麻黃素、去氧腎上腺素、羥甲唑啉、塞洛唑啉，抗組胺劑苯海拉明、氯苯那敏、異丙嗪、曲普利啶、抗敏安，抑制咳嗽的右美沙芬、福爾可定以及用于除痰的愈創(chuàng)甘油醚、吐根劑等。 在英國出現(xiàn)的兒童死亡病例中，主要是因?yàn)檫^量使用抗組胺劑和麻黃素所致，前者會(huì)導(dǎo)致心律不齊、昏迷；后者會(huì)導(dǎo)致心跳加速和血壓上升，而這些成分常見于感冒咳嗽藥中。,.,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 06年、07年通過組織的一些臨床觀察，有54個(gè)兩歲以下兒童出現(xiàn)了麻黃堿所致死亡；另外還有69個(gè)兒童是用了抗鼻黏膜過敏，比如氯苯那敏這一類的抗過敏死亡。,.,兒童得了感

4、冒之后應(yīng)該怎么辦呢？,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)兒童健康專業(yè)委員會(huì)主任委員 丁宗一 病毒性的感染所致感冒，它可以自動(dòng)痊愈，它會(huì)有一個(gè)十天左右的一個(gè)自然病程，那么在這種情況下就不需要用藥。那么不需要用藥我們就加強(qiáng)護(hù)理，比如說針對(duì)高燒退一下燒，針對(duì)他鼻子堵清潔一下鼻腔，要加強(qiáng)營養(yǎng)和休息，這就夠了。,.,專家強(qiáng)調(diào)，2歲以下的嬰幼兒不要使用非處方感冒藥，6歲以下兒童最好在醫(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用。同時(shí)，還提醒老年人和患有高血壓、心腦血管病、肝腎功能不全等疾病的患者也要慎用非處方感冒藥。,.,二、處方藥與非處方藥,處方藥：指經(jīng)國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)生產(chǎn)，必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方才能購買和使用的藥物。 非處方藥：

5、OTC藥，經(jīng)國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)生產(chǎn)，不需要憑醫(yī)師處方，消費(fèi)者即可自行判斷、購買和使用的藥品。,.,特點(diǎn)：安全、有效、方便、經(jīng)濟(jì)。 根據(jù)OTC藥的安全程度：甲類和乙類。 紅色OTC標(biāo)識(shí)：甲類，必須在藥店出售。 綠色OTC標(biāo)識(shí)：乙類，除藥店外，還可在藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的賓館、商店等商業(yè)企業(yè)中零售。 相對(duì)而言，乙類比甲類更安全。,.,案例2-感冒藥不良反應(yīng),冬天的一個(gè)晚上，睡下不到1小時(shí)的兒子突然推開書房門，哭著說：“我腳怎么腫了，好疼啊?！泵撓滦m一看，右腳踝又紅又腫！兒子否認(rèn)被撞傷。第二天早晨，腳踝處的大包消腫，顏色變淺。然而午飯后，孩子的雙腿出現(xiàn)了很多略微突起的暗紅色斑點(diǎn)，最大的有黃豆大。晚

6、上再看時(shí)，紅斑不但數(shù)量增多，而且顏色變得鮮紅，最大的變得更大！第三天早晨一起床就到醫(yī)院檢查，醫(yī)生診斷結(jié)果：過敏性紫癜。 原因：發(fā)病前1-4天因腸胃受涼上吐下瀉服用了藿香正氣水。其副作用就有過敏性紫癜。,.,案例3-吃了感冒藥頭部紅腫如“豬頭”,倪女士怎么也想不到，一粒感冒藥可能引起休克致命。近日，她感冒咳嗽，痰中帶血絲，趕忙去看醫(yī)生。醫(yī)生給她開了抗生素左氧氟沙星、桉檸蒎腸溶軟膠囊等藥。晚上，倪女士服藥半小時(shí)后，手掌心突然開始發(fā)癢，接著，手臂、腿乃至全身變得通紅，皮膚上迅速地冒出一片片疹子，瘙癢難耐。同時(shí)，一陣陣惡心襲來，異常難受。倪女士照鏡子，只見臉部紅腫如“豬頭”，已經(jīng)完全認(rèn)不出自己了。 醫(yī)

7、生診斷為藥物不良反應(yīng) 桉檸蒎腸溶軟膠囊的不良反應(yīng)有皮疹、面部浮腫、呼吸困難，而左氧氟沙星的不良反應(yīng)中有皮疹瘙癢、惡心嘔吐等癥狀。不良反應(yīng)發(fā)生率在0.1%5%之間。,.,案例3-感冒藥導(dǎo)致前列腺增生患者無尿,某76歲男性，患有前列腺增生近20年，間斷服用前列康片。1周前，患者感冒了，醫(yī)院呼吸科醫(yī)生給其開了感康，第二天患者感到癥狀緩解不理想，又自己加服新康泰克，第三天感冒癥狀好多了，但尿不出尿了。 原因分析：患者使用的兩種感冒藥全部為OTC藥，均有氯苯那敏。其能破壞乙酰膽堿的活性，使膀胱的排尿功能降低，導(dǎo)致排尿困難。故前列腺肥大患者應(yīng)慎用含氯苯那敏的抗感冒藥。,.,三、藥物的常用劑型和使用方法,1

8、.腸溶片 常見藥物： 腸溶阿司匹林、口服維生素B12、復(fù)方阿嗪米特、紅霉素腸溶片、麥迪霉素 腸溶片、胰酶腸溶片、淀粉酶、多酶片等 特點(diǎn)：藥物外面包上一種物質(zhì)（腸溶衣），使藥物在胃液中不溶解，而在腸液中能夠溶解、吸收的一種片劑。,.,目的： （1）許多藥物在胃液酸性條件下不穩(wěn)定，易分解失效；還有的藥品只有在腸道中才能夠更好的吸收。 （2）為了減少藥物對(duì)胃的刺激。因?yàn)樗幬镌谖敢核嵝詶l件下對(duì)胃黏膜有刺激性，為了充分發(fā)揮藥物的治療作用，同時(shí)減少副作用。,.,使用注意事項(xiàng),不可將藥片掰開、嚼碎或研成粉末服用，應(yīng)整片吞服。,.,2.膠囊,分為硬膠囊和軟膠囊兩種。 常見硬膠囊藥物：傷風(fēng)膠囊、頭孢氨芐膠囊、阿

9、莫西林膠囊、諾氟沙星膠囊等 常見軟膠囊藥物：維生素E膠囊、藿香正氣膠囊等,.,膠囊的作用,（1）掩蓋藥物的苦味、臭味和不良?xì)馕?。如大部分抗生素都是苦味?（2）某些藥物在胃中易被破壞或?qū)ξ赣休^強(qiáng)刺激性，常制成膠囊，以確保膠囊到達(dá)堿性的十二指腸內(nèi)才溶解，以保證藥物效力充分發(fā)揮。 注意：如把膠囊剝開吞服，會(huì)降低甚至失去藥效，并增加對(duì)胃的刺激性，甚至引起胃出血。,.,（3）有些膠囊是緩釋膠囊，必須完整吞服，才能使藥物以均衡的劑量釋放，發(fā)揮最佳藥效。 注意：如果剝?nèi)ツz囊，把藥物倒出來，將破壞膠囊的緩釋特性，達(dá)不到緩釋的目的。另外，膠囊內(nèi)的藥物有規(guī)定的劑量，剝開后容易撒失藥粉，導(dǎo)致服用計(jì)量不準(zhǔn)確，不利于

10、治療。,.,正確服用方法,在服藥前先漱漱口，或先喝些溫水以濕潤喉嚨，然后將藥片或膠囊放在舌的后部，喝一口水咽下。如果擔(dān)心膠囊過大，可能卡在嗓子里，可先含一口水，再將膠囊翻入口腔，由于硬膠囊較輕，會(huì)漂浮在口腔的水上面，只是只要低頭吞咽（千萬不要仰頭），就可以將膠囊吞下。 切記：絕對(duì)不可剝開服用。,.,（3）緩釋、控釋制劑： 需用水吞服，嚴(yán)禁嚼碎或擊碎分次使用。 （4）其他 有些藥物是含化的，如治療心絞痛的硝酸甘油片、治療咽炎的華素片等。不能吞服。,.,案例4,患者李某，54歲，2年前在醫(yī)院確診為冠心病，醫(yī)生要求其按時(shí)服用藥物，但李某工作忙經(jīng)常忘記服用。晚上與同事到飯店會(huì)餐，突然心前區(qū)不適，便急忙

11、躺下，并讓同事從公文包的紙袋中取出硝酸甘油片放在口腔內(nèi)，2分鐘后疼痛仍然沒有緩解，而被同事送往醫(yī)院急救。,.,存在的問題,1.硝酸甘油的含服劑量 心絞疼發(fā)作時(shí)，可采取舌下含硝酸甘油的方法來緩解心絞痛。一般劑量0.5mg，對(duì)初次使用者最好先含0.3mg以觀察其敏感性和副作用。 2.藥片的位置 將藥片咬碎后至于舌的下方，口腔干燥者，應(yīng)當(dāng)飲少許水后再咬碎放在舌的下方，以利于藥物的吸收。一般2-5分鐘后即可見效，且能維持30分鐘后作用。,.,3.含硝酸甘油的姿勢 冠心病患者最宜采取半臥位或?qū)⑸眢w靠在椅子上或坐在沙發(fā)上。 不使用平臥位含服；站立含服。 注意用藥期間從臥位或坐位突然站起時(shí)需謹(jǐn)慎，以免突發(fā)體

12、位性降壓。,.,硝酸甘油的保管,必須避光保存，最好放在棕色的藥瓶中，而不要放在白色的藥瓶中，更不能放在紙袋中。在需要急救時(shí)，一定要注意取出藥片后迅速將要瓶蓋上，以免潮解。,.,并不是每一位心絞痛的患者都能含硝酸甘油,1.腦出血或頭顱外傷。因本品可使顱內(nèi)壓增高。 2.嚴(yán)重貧血患者。應(yīng)用本品時(shí)，可能加重心臟負(fù)擔(dān)。 3.青光眼患者禁用。因本品可增高眼內(nèi)壓；可誘發(fā)青光眼急性發(fā)作。,.,五、胰島素的保存方法,l. 胰島素應(yīng)避免高溫和陽光直曬。 2.不馬上使用的胰島素應(yīng)在28攝氏度的冰箱中保存，并在說明書中注明的保質(zhì)期之前使用。 3.已開啟使用的胰島素，一般在冰箱中的保質(zhì)期為3個(gè)月。 4.安裝了胰島素筆芯

13、的注射用筆，也應(yīng)在冰箱內(nèi)保存。 5.注射前，將胰島素從冰箱中取出使其溫度升至室溫時(shí)再使用。 6.不要將胰島素放在冰箱的冷凍室內(nèi)，已冰凍過的胰島素不能再使用。 7.凍結(jié)的胰島素有顏色改變，出現(xiàn)不均勻的懸浮顆粒均表明胰島素已經(jīng)變質(zhì)。 8.外出乘飛機(jī)旅行時(shí)不要將胰島素放在寄托的行李車內(nèi)，因?yàn)橛锌赡鼙槐鶅觯鴳?yīng)該將其隨身攜帶或放在手提行李中。,.,案例5,患者許某，41歲，患糖尿病11年，由于出現(xiàn)糖尿 病腎病和視網(wǎng)膜病變，近3個(gè)月在醫(yī)生的要求下開始 使用諾和銳和甘精胰島素強(qiáng)化治療。最初一個(gè)月患 者每天4次只需注射32個(gè)單位的胰島素，但最近一 個(gè)月無任何誘因地發(fā)現(xiàn)，胰島素增加到每日94個(gè)單 位，空腹和餐

14、后血糖都非常高。,.,原因分析： 患者一次購買2、3個(gè)月的胰島素全部放在冰 箱的冷凍層，沒有放在冷藏室，導(dǎo)致所注射 的胰島素完全失效。,.,指導(dǎo)患者讀懂藥品說明書,慎用：指的是用藥時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎。使用藥物后應(yīng)注 意觀察，若出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)立即停藥，特別是小兒、 老年人、孕婦及心、肝、腎功能低下者尤應(yīng)慎重。 慎用不等于不能使用，一般來說，遇到必須使用慎 用藥品的情況，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用。,.,忌用：就是指避免使用或最好不用。如有些患者在 服用某些藥物后可能引起明顯的副作用。如磺胺類 藥物對(duì)腎臟有損害作用，腎功能不良者忌用；雷米 封（抗結(jié)核藥）對(duì)肝細(xì)胞有損傷作用，肝功能不良 者應(yīng)當(dāng)忌用。但當(dāng)病情需要

15、不得不使用某些忌用藥 物時(shí)，應(yīng)當(dāng)尋找藥理作用類似但不良反應(yīng)較小的其 它藥品代替。若非用某些不可時(shí)，則須同時(shí)應(yīng)用能 對(duì)抗或減弱其副作用的藥品，將不安全因素減到最 低限度。而家庭用藥時(shí)，凡忌用藥品最好不用。,.,禁用：就是絕對(duì)禁止使用。對(duì)禁用藥品可以說無任 何選擇余地。因?yàn)榛颊咭坏┓?，就?huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的 不良反應(yīng)或中毒，如中藥巴豆、牽牛、麝香、水蛭 等藥，孕婦絕對(duì)禁用。胃潰瘍患者禁用阿司匹林， 否則易造成胃出血甚至胃穿孔。嗎啡有抑制呼吸中 樞的作用，故支氣管哮喘及肺原性心臟病患者禁用。,.,案例6,患者楊某，24歲，晚上7點(diǎn)到家門口藥店要求 購買紅霉素眼藥膏。 藥師：買紅霉素眼膏是您自己用還是家人用

16、？ 患者：自己用。 藥師：我沒有發(fā)現(xiàn)您的眼睛有炎癥？ 患者：不是眼睛，是腳感染了。 藥師：您是否有糖尿病？測血糖看看。 患者：血糖值21.3mmlol/L。 藥師：您目前用什么降糖藥?口服嗎？您需要到醫(yī)院去重新調(diào)整藥物。 （1）您不能單純使用外用藥，必須加上全身的抗菌藥物，不然局部炎癥會(huì)因?yàn)檠沁^高而不易控制。 （2）局部使用的抗菌藥物也不能使用紅霉素這種油劑的藥膏，而要使用水劑的消炎藥膏。否則局部皮膚蒸發(fā)不好，會(huì)加重感染。,.,七、抗生素的合理使用,抗生素是一把雙刃劍，一旦被濫用，不僅不利 于健康，還會(huì)給人體帶來嚴(yán)重傷害。細(xì)菌在抵抗抗 生素的殺滅作用時(shí)，會(huì)產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致耐藥細(xì)菌 的出現(xiàn)。在

17、不合理使用抗生素的情況下，抗生素頻 繁刺激細(xì)菌，使細(xì)菌迅速耐藥，甚至任何一種耐藥 菌都有可能發(fā)展成為超級(jí)耐藥菌。近年來由于對(duì)抗 生素的過分依賴和濫用，使抗生素在治療的同時(shí)， 又成為威脅人類健康的“隱形殺手”。,.,案例1:,2006年3月，北京一知名醫(yī)院收治了一名普通的咳嗽患者，盡管醫(yī)生給他用了多種類型的抗生素，仍然沒能挽回他年輕的生命。 細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，病人體內(nèi)感染的病菌對(duì)各種抗生素均耐藥。醫(yī)生分析，這是由于長期不合理使用抗生素造成的后果因?yàn)樗幸粋€(gè)特別的生活習(xí)慣。,.,患者每天在單位食堂吃飯，顧慮單位食堂不干凈，可能會(huì)有一些細(xì)菌在里面，所以每次吃完飯都要吃兩?？股?，天天吃，日積月累，最后就

18、出了問題。 思考： 1、誰應(yīng)當(dāng)為他的死亡負(fù)責(zé)？ 2、為什么沒有人指導(dǎo)他合理使用抗生素？ 3、他服用的抗生素是從哪里獲得的？,.,案例2：基層醫(yī)院的例子（1）,某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接待一患咽炎患者，患者僅有咽痛，不發(fā)燒，肺部也無陽性體征。既往有慢性咽炎史。 醫(yī)生開出頭孢曲松2克，2/日靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)使用7天。 問題： 本例在使用抗生素方面有什么問題嗎？,.,案例3：基層醫(yī)院的例子（2）,一位女性患者因頸椎病來社區(qū)站就診，醫(yī)生給予頭孢拉啶3克，2/日靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)使用10天。醫(yī)生告知疼痛就是發(fā)炎，給予頭孢拉啶的目的是為了消炎。 問題： 這樣使用頭孢拉啶是否正確？,.,國內(nèi)外抗生素使用現(xiàn)狀,WHO推薦：

19、抗生素醫(yī)院使用率為30 美英等發(fā)達(dá)國家醫(yī)院：使用率2225 中國衛(wèi)生部要求抗生素使用在50以內(nèi) 近五年我國醫(yī)院中抗生素使用率均保持在6782之間，抗生素類藥物的費(fèi)用占全部藥費(fèi)的40左右 在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，約50以上并未起到作用,.,我國抗生素使用現(xiàn)狀,醫(yī)生處方中抗生素所占比例： 城區(qū)感冒患者占70% 農(nóng)村感冒患者占85-92% 抗生素抑菌與殺菌聯(lián)合使用 城區(qū)感冒患者使用2種抗生素占51% 聯(lián)合使用中不正確占22% 農(nóng)村感冒患者使用 2種抗生素占42% 聯(lián)合使用中不正確的占72-84%,.,案例4：30戶普通家庭自行使用抗生素情況,70%（21戶）家中一直/曾經(jīng)常

20、備抗生素 九成（29戶）知道抗生素，但將近一半家庭（14戶）并不真正了解抗生素的用途，其中部分家庭（12戶）甚至認(rèn)為“抗生素是萬能藥，可治百病；越新越貴效果越好” 近一半家庭（13戶）有直接從藥店購買抗生素并根據(jù)說明書吃抗生素的習(xí)慣 九成家庭（29戶）不知道抗生素服用的療程，而是根據(jù)癥狀決定停藥,.,抗生素不合理使用細(xì)菌耐藥性,數(shù)據(jù)表明： 上世紀(jì)五六十年代青霉素一次劑量是2萬4萬單位，現(xiàn)在需用幾十萬、幾百萬單位 葡萄球菌、腸道革蘭氏陽性桿菌、結(jié)核桿菌、痢疾桿菌之所以長久地肆虐人類，就是耐藥性不斷增強(qiáng)的結(jié)果 環(huán)丙沙星20年前開始在臨床上應(yīng)用，當(dāng)時(shí)副作用小、療效好，現(xiàn)在幾乎對(duì)60以上的病人失去作用

21、,.,抗菌素的特點(diǎn)是危害的滯后性。醫(yī)生開大處方，濫用抗菌素，并不會(huì)立即給病人造成身體上的損害 遭遇病痛時(shí)，第一個(gè)念頭是趕緊治病。在治病的眼前利益與防止抗菌素濫用的長遠(yuǎn)利益之間，人們往往顧前不顧后，寧愿接受抗菌素濫用的“大處方”,.,抗生素使用中的誤區(qū),誤區(qū)1：抗生素=消炎藥（細(xì)菌/病毒/無菌性炎癥） 誤區(qū)2：抗生素可預(yù)防感染 誤區(qū)3：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素 誤區(qū)4：新的抗生素比老的好，貴的抗生素比便宜的好,.,誤區(qū)5：使用抗生素種類越多，越能有效控制感染,抗生素聯(lián)合用藥： 1、增強(qiáng)作用 2、相加作用 3、無關(guān)作用 4、拮抗作用,.,兩種殺菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，產(chǎn)生增強(qiáng)/協(xié)同作用機(jī)會(huì)較多 如青

22、霉素+慶大霉素，為增強(qiáng)作用（青霉素抑制敏感細(xì)菌繁殖期細(xì)胞壁合成，慶大霉素抑制敏感細(xì)菌靜止期蛋白質(zhì)合成，二藥通過不同途徑作用于細(xì)菌、加速細(xì)菌死亡） 兩種快速性抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生相加作用 如紅霉素+氯霉素，紅霉素+四環(huán)素，或四環(huán)素+氯霉素等，為相加作用（均通過抑制敏感細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成起作用，作用途徑相同）,.,殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，多為無關(guān)作用或拮抗作用 如青霉素+紅霉素/四環(huán)素/氯霉素等，為拮抗作用（青霉素是快速性殺菌性抗生素，對(duì)處于繁殖期的細(xì)菌作用較強(qiáng)，而紅霉素、四環(huán)素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感細(xì)菌的繁殖，聯(lián)用則無形中削弱了青霉素的殺菌能力，青霉素也無形中

23、削減了紅霉素/四環(huán)素/氯霉素的抑菌能力）,.,聯(lián)合使用抗生素,據(jù)臨床藥學(xué)工作者統(tǒng)計(jì)： 約60%70%的情況表現(xiàn)為無關(guān)作用或相加作用 約20%25%的情況表現(xiàn)為增強(qiáng)作用 約10%15%的情況表現(xiàn)為相互拮抗作用,.,不提倡聯(lián)合使用抗生素：聯(lián)合用藥可增加不合理用藥因素，反而降低療效，且易產(chǎn)生毒副作用/耐藥性。合并用藥種類越多，引起的毒副作用、不良反應(yīng)發(fā)生率就越高 為此，凡使用一種抗生素能夠達(dá)到治療目的時(shí)，盡量不使用第二種和第三種。只有對(duì)那些感染特別嚴(yán)重、估計(jì)有兩種以上細(xì)菌合并感染、或估計(jì)使用一種抗生素難以控制感染時(shí)，才考慮聯(lián)合使用相應(yīng)的抗生素,.,適合抗菌藥物聯(lián)合使用的疾病,1、一種抗菌藥不能控制的

24、嚴(yán)重感染（敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等） 2、混合感染 3、難治性感染 4、二重感染 5、需要長期使用抗菌藥物而又要防止耐藥菌株發(fā)生的疾病 聯(lián)合用藥應(yīng)適當(dāng)減少各種藥物的劑量,.,誤區(qū)6：感冒就用抗生素,病毒或細(xì)菌都可以引起感冒?？股刂粚?duì)細(xì)菌性感冒有用 很多感冒都屬于病毒性感冒。嚴(yán)格說來，對(duì)病毒性感冒沒有什么有效藥物，只是對(duì)癥治療，而不需要使用抗生素（浪費(fèi)/濫用）,誤區(qū)7：發(fā)燒就用抗生素,抗生素僅適用于由細(xì)菌等部分微生物引起的炎癥發(fā)熱，對(duì)病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者給予抗生素有害無益。咽喉炎、上呼吸道感染者多為病毒引起，抗生素?zé)o效 細(xì)菌感染引起的發(fā)熱也有多種類型，不能盲

25、目使用頭孢菌素等抗生素。如結(jié)核引起的發(fā)熱，盲目使用抗生素會(huì)貽誤病情,.,誤區(qū)8：頻繁更換抗生素（使用時(shí)間不當(dāng)）,正常周期？ 頻繁更換藥物，會(huì)造成用藥混亂，從而傷害身體。況且，頻繁換藥很容易使細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)多種藥物的耐藥性,.,兒童濫用抗生素有四害,兒童是濫用抗生素的最大受害者 1、最直接影響：導(dǎo)致兒童體內(nèi)細(xì)菌耐藥率增高 2、最嚴(yán)重影響：由于體內(nèi)各種器官發(fā)育不成熟，抗生素本身的毒副作用/殺滅人體正常菌群的危害性，很容易殘害或者潛在地殘害兒童的身體器官（如許多抗生素都是通過肝臟代謝的，濫用抗生素就容易造成肝臟功能損害） 3、最惡劣影響：造成兒童體內(nèi)正常菌群破壞，降低兒童機(jī)體抵抗力，進(jìn)而引起二重感染 4

26、、濫用抗生素增加了藥物引起人體過敏的機(jī)會(huì),.,在抗生素使用中需要記住的“三不政策”：,1、不自行購買。抗生素是處方藥 2、不主動(dòng)要求?？股厥怯脕韺?duì)付細(xì)菌的，所以要在確定細(xì)菌感染時(shí)才有療效。有90的感冒都不是細(xì)菌感染，抗生素并不能加速復(fù)原，不必主動(dòng)向醫(yī)師要求開抗生素 3、不隨便停藥?？股刂委熡幸欢ǒ煶?，一旦需要使用抗生素來治療，就要按時(shí)服藥，直到藥物吃完為止，以維持藥物在身體里的足夠濃度，以免制造出抗藥性細(xì)菌而讓它伺機(jī)而起,.,合理用藥應(yīng)分四個(gè)層次,盡量不要使用藥物，對(duì)于感冒這些常見病，只要及時(shí)調(diào)理，不吃藥也是可以康復(fù)的 治療時(shí)最好使用常見的普通藥，許多非常便宜的藥品療效非常理想，比如一兩分

27、錢一片的復(fù)方降壓片治療高血壓效果就不錯(cuò) 不能盲目地使用新藥、貴藥 按周期服用藥物,.,任何一種藥物都是雙刃劍，沒有哪一種抗生素是絕對(duì)安全而沒有副作用的，適當(dāng)和適量的使用抗生素，它能夠保衛(wèi)我們的健康和生命；而濫用抗生素，我們就會(huì)走向歧途：它不僅會(huì)促使細(xì)菌產(chǎn)生道高一尺魔高一丈的反撲，而且還會(huì)破壞生態(tài)平衡。我們有太多的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，所以我們必須要做出明智的選擇，那就是，讓我們與細(xì)菌和平相處，正確科學(xué)地使用抗生素,.,八、選擇藥物藥注意個(gè)體差異,個(gè)體差異在臨床上有3中表現(xiàn)形式: （1）特異性：有些人對(duì)某種藥物的反應(yīng)超出該藥物正常的藥理反應(yīng)。 （2）高敏性：有些人對(duì)某些藥物比一般人敏感，使用少量就能產(chǎn)生明

28、顯的療效，用量稍大，就會(huì)出現(xiàn)中毒反應(yīng)。,.,（3）耐受性：有些人對(duì)某些藥物的敏感性較低，使用常用量時(shí)療效不明顯，甚至無效，也不出現(xiàn)副作用，直至用至最大量，甚至最小中毒量時(shí)，才出現(xiàn)療效，且機(jī)體能耐受。 案例8（見書P75）,.,九、正確指導(dǎo)發(fā)熱兒童選藥和退熱,兒童正常體溫是36-37，37.5-38為低燒，3839為中等度發(fā)熱，39以上為高燒。 五種常見的退熱藥物： 對(duì)乙酰氨基酚：常用，WHO推薦2個(gè)月以上嬰兒和二塘高熱時(shí)首選退熱藥。 布洛芬：較安全、高效，適于6個(gè)月以上兒童及成人的解熱鎮(zhèn)痛。 阿司匹林：歷史悠久的退熱藥，對(duì)胃腸刺激大，英國規(guī)定，16歲以下兒童禁用。 復(fù)方氨基比林：強(qiáng)效退熱藥之一

29、。嬰幼兒禁用，年長兒童慎用。 安乃近：毒副作用明顯，許多國家禁止或限制使用。,.,物理降溫法,（1）低水溫浴：水溫低于患兒體溫1 （2）溫濕敷法：取低于患兒體溫1的溫水一盆，將毛巾放入水中，擰干（不滴水為宜），將濕毛巾圍于胸背部，每隔5-10分鐘更換一次，持續(xù)做20-30分鐘。 （3）冰敷法：將冰袋放在頭部、腋下和腹股溝等處，30分鐘測體溫1次，當(dāng)體溫降至38.5以下撤去冰袋。 （4）頭部冰敷法或枕冷水袋 （5）酒精擦浴,.,原則上半歲以內(nèi)嬰兒發(fā)熱不因使用退熱藥來降低體溫，而應(yīng)選用物理降溫。一般建議超過38.5后才考慮使用。,.,特殊人群用藥指導(dǎo),肝功能不全 腎功能不全,.,65,肝功能不全時(shí)

30、的藥動(dòng)學(xué),1.對(duì)藥物吸收的影響 肝臟疾病時(shí)，肝臟內(nèi)在清除率下降，藥物不能有效地經(jīng)過肝臟的首過作用，使主要在肝臟內(nèi)代謝清除的藥物生物利用度提高，同時(shí)，體內(nèi)血藥濃度明顯增高而影響藥物的作用，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率也可能升高。,9/19/2020,.,藥物在體內(nèi)的分布主要通過與血漿蛋白結(jié)合而轉(zhuǎn)運(yùn)。當(dāng)肝功能不全時(shí)，肝臟的蛋白合成功能減退，血漿中白蛋白濃度下降，這時(shí)藥物的血漿蛋白結(jié)合率下降，血中結(jié)合型藥物減少，游離型藥物增加，使該藥物的作用增強(qiáng)，不良反應(yīng)也可能相應(yīng)增加，尤其對(duì)蛋白結(jié)合率高的藥物影響更為顯著。,2.對(duì)藥物在體內(nèi)分布的影響：,66,9/19/2020,.,對(duì)藥物代謝的影響,肝臟是藥物代謝最重要

31、的器官。當(dāng)肝功能不全時(shí)，肝細(xì)胞的數(shù)量減少，肝細(xì)胞的功能受損，肝細(xì)胞多數(shù)藥物酶的活性和數(shù)量都有不同程度減少，長期用藥可引起蓄積中毒。 對(duì)于肝功能損害較輕者，靜脈或短期口服給予安全范圍較大的藥物，可不必調(diào)整劑量或僅將藥物劑量下調(diào)20；，對(duì)于肝功能損害較重者，藥物劑量應(yīng)下調(diào)30，以確保用藥安全。,67,9/19/2020,.,肝病患者慎用的藥物,.,.,.,肝腎功能不全者慎用的三層含義,第一、該藥物的確對(duì)肝腎功能有損害，服用之后可能會(huì)損害肝腎功能。例如，氨基糖甙類抗生素是一類具有明顯耳、腎毒性的藥物，在腎功能不全的情況下，最好不用。 第二、該藥物本身不直接損害肝、腎功能，但長期、大劑量服用或?yàn)E用，有

32、可能損害肝腎功能。如長期、大劑量服用抗生素琥乙紅霉素片，正常的肝功能也會(huì)受到損害；長期、大劑量服用解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)乙酰氨基酚片、APC（復(fù)方乙酰水楊酸片）、去痛片等，正常的肝或腎功能都可能會(huì)被損害。 第三、該藥物本身不損害肝腎功能，但如果患者肝腎功能不全，那么，該藥物就不能按照正常速度從體內(nèi)排出，會(huì)發(fā)生與劑量有關(guān)的其他毒性作用。,.,腎功能不全分期,.,判斷腎功能損害程度的指標(biāo)評(píng)價(jià)：,1、肌酐SCr：只從腎小球?yàn)V過，當(dāng)腎小球?yàn)V過率GFR下降時(shí)，SCr上升。 缺點(diǎn)：腎小球?yàn)V過率GFR下降到正常的1/3時(shí)，SCr才開始上升 2、尿素氮BUN：全部從腎小球?yàn)V過，30-40%被腎小管重吸收。 缺點(diǎn)：（1）

33、腎小球?yàn)V過率GFR下降到正常的1/2以下時(shí)，BUN才開始上升，不作為早期指標(biāo) （2）受其他因素影響較多：飲食蛋白質(zhì)量、消化道出血、高分解代謝如發(fā)熱等 3、內(nèi)生肌酐清除率Ccr：較早地反映腎小球功能受損（GFR低于50%，SCr、BUN正常，Ccr50ml/min）,.,腎功能障礙時(shí)的用藥原則,1.選用在較低濃度即可生效或毒性較低的藥物 2.避免使用半衰期長的藥物 3.禁用或慎用具有腎毒性的藥物：如 重金屬鹽、氨基糖苷類抗菌藥、萬古霉素、兩性霉素B、順鉑、NSAID、造影劑、環(huán)孢素 5.必須使用上述藥物時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測及腎功能監(jiān)測 6.按藥物由腎排泄的百分率，以及腎功能損害程度調(diào)整用藥劑量

34、,.,肌酐清除率的計(jì)算方法：,估算Ccr的方法：Cockcroft公式 男性Ccr=（140-年齡）體重（kg）/（0.818SCr）（mol/L） 女性Ccr=0.85男性Ccr 注意：不適用于老年、兒童、肥胖者,.,計(jì)算Ccr的方法： Ccr=Ucr（mol/L）U（ml/min）/SCr（mol/L） 糾正Ccr= Ccr1.73/體表面積 可用4h留尿法代替24h留尿法,.,腎功能不全時(shí)給藥方案調(diào)整：,1.改變給藥間隔時(shí)間： 2.改變給藥劑量： 正常人給藥間隔 腎功能減退病人給藥間隔 正常人用藥劑量 腎功能減退病人藥用劑量,.,腎功能減退病人消除速率常數(shù) 值可通過測定病人的肌酐清除率Ccr，按下式間接推出： = Ccr肌酐清除率 比例常數(shù)（查表獲得） 腎外途徑消除速率常數(shù)（查表獲得） 為計(jì)算方便可將公式轉(zhuǎn)換為：,.,例：正常人卡那