1、外科血栓風(fēng)險評估量表（caprini模型）科室： 床號： 姓名： 性別：年齡： 住院號： 19120167 A1 每個危險因素1分B 每個危險因素2分年齡4059歲年齡6074歲計劃小手術(shù)大手術(shù)（60min）*肥胖（BMI30kg/）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（60min）*臥床的內(nèi)科患者既往惡性腫瘤炎癥性腸病史肥胖（BMI40kg/）下肢水腫C 每個危險因素3分靜脈曲張年齡75歲嚴重的肺部疾病，含肺炎（1個月內(nèi)）大手術(shù)持續(xù)23h*肺功能異常（慢性阻塞性肺病癥）肥胖（BMI50kg/）急性心肌梗死（1個月內(nèi)）淺靜脈、深靜脈血栓或肺栓塞病史充血性心力衰竭（1個月內(nèi)）血栓家族史敗血癥（1個月內(nèi)）現(xiàn)患惡性腫瘤或化療

2、輸血（1個月內(nèi)）肝素引起的血小板減少下肢石膏或肢具固定未列出的先天或后天血栓形成中心靜脈置管抗心磷脂抗體陽性其他危險因素凝血酶原20210A陽性因子Vleiden陽性狼瘡抗凝物陽性血清同型半胱氨酸酶升高A2 僅針對女性（每項1分）D 每個危險因素5分口服避孕藥或激素替代治療腦卒中（1個月內(nèi)）妊娠期或產(chǎn)后（1個月）急性脊髓損傷（癱瘓）（1個月內(nèi)）原因不明的死胎史，選擇性下肢關(guān)節(jié)置換 復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)（3次）,髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折 由于毒血癥或發(fā)育受限原因早產(chǎn)多發(fā)性創(chuàng)傷（1個月內(nèi)）大手術(shù)（超過3h）*危險因素總分：預(yù)防方案（caprini評分）危險因素總分風(fēng)險等級DVT發(fā)生風(fēng)險預(yù)防措施0-1分低危

3、10%盡早活動，物理預(yù)防（ ）2分中危10-20%抗凝同意書，藥物預(yù)防或物理預(yù)防（ ）3-4分高危20-40%抗凝同意書，藥物預(yù)防和物理預(yù)防（ ）5分極高危40-80%,死亡率1-5%抗凝同意書，藥物預(yù)防和物理預(yù)防（ ）注：每個危險因素的權(quán)重取決于引起血栓事件的可能性。如癌癥的評分是3分，臥床的評分是1分，前者比后者更易引起血栓。*只能選擇1個手術(shù)因素。溫馨提示：利伐沙班預(yù)防劑量為10mg qd；治療劑量為前三周15mg bid，三周后20mg qd（與食物同服）至少持續(xù)三個月，具體注意事項等詳見利伐沙班使用說明書。內(nèi)科血栓風(fēng)險評估量表（Padua評估量表）科室： 床號： 姓名： 性別： 年齡

4、： 住院號： 危險因素分數(shù)（Padua預(yù)測評分）活動性癌癥b3既往VTE病史（不包含淺表性靜脈血栓）3活動減少c3已知的易栓癥d3近期（1個月）發(fā)生的創(chuàng)傷和/或手術(shù)2年齡70歲1心衰和/或呼吸衰竭1急性心肌梗死或缺血性卒中1急性感染和/或風(fēng)濕性疾病1肥胖（BMI30kg/）1目前正在接受激素治療1b患有局部擴散或遠處轉(zhuǎn)移和/或在近6個月內(nèi)接受過放化療；c臥床至少3天（由于患者活動受限或遵醫(yī)囑）d遺傳性抗凝血酶缺乏癥、遺傳性蛋白C（PC）、蛋白S（PS）缺乏癥、因子V Leiden（fvl）突變、凝血酶原G20210A突變，抗磷脂綜合征危險因素總分：VTE風(fēng)險度Padua評分不采取預(yù)防措施VTE

5、發(fā)生率低度危險65歲1總分：結(jié)果評價臨床可能性低度可能性02高度可能性3溫馨提示：利伐沙班預(yù)防劑量為10mg qd；治療劑量為前三周15mg bid，三周后20mg qd（與食物同服）至少持續(xù)三個月，具體注意事項等詳見利伐沙班使用說明書。出血風(fēng)險評分（HAS-BLED出血風(fēng)險評分系統(tǒng)）科室： 床號： 姓名： 性別： 年齡： 住院號： 字母代號危險因數(shù)計分H（Hypertension）高血壓*1A(Abnormal renal and liver Function)肝腎功能不全（各1分）*1或2S(Stoke)卒中史1B（Bleeding）出血史1L(Labile INRs)INR值不穩(wěn)定*1E

6、(Elderly)高齡（年齡65歲）1D(Drugs or alcohol)藥物或飲酒（各1分）*1或2總分：高血壓：未控制高血壓，尤指收縮壓 160 mmHg ；肝功能不全指慢性肝病(如肝硬化)或顯著的生化指標紊亂(如膽紅素正常值上限的2倍,并且谷丙轉(zhuǎn)氨酶/谷草轉(zhuǎn)氨酶/堿性磷酸酶正常值上限的3倍等)；腎功能不全定義為慢性透析或腎移植或血清肌酐200微摩爾/升；INR值不穩(wěn)定指INR值易變/偏高或達不到治療范圍(如60)；藥物指NSAIDs或抗血小板藥物；*表示可糾正因數(shù)?？偡e分大出血01.0211.1321.8833.7448.70512.50年風(fēng)險/ 100人 /年注：高出血風(fēng)險 (積分 3)，需要嚴密觀察