1、1,新舊規(guī)定的對(duì)比及 病歷書(shū)寫(xiě)中的常見(jiàn)問(wèn)題,2,江蘇省衛(wèi)生廳“病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范”第四版2003年及補(bǔ)充規(guī)定 江蘇省衛(wèi)生廳2006年度“門(mén)診病歷質(zhì)量檢查記錄表” 江蘇省衛(wèi)生廳2009年度“住院病歷質(zhì)量檢查記錄表” 2010年衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2月5日）,2020年9月20日,2,3,概念,病歷：從病歷資料的建立之時(shí)起，到整理歸檔之前病歷。 病案：病歷轉(zhuǎn)交到病案室，并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔病案。,4,病歷是？,是患者疾病病情的客觀反映 是患方支付醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù) 是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療的全過(guò)程的專業(yè)性記錄和執(zhí)行醫(yī)療行為的依據(jù)和記錄 是據(jù)以證明醫(yī)療行為正確合法的根據(jù) 是法律賦予了原始證據(jù)的作

2、用 是,5,病歷的作用,醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的基本材料； 直接反映醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平； 商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)； 醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)； 醫(yī)療鑒定依據(jù)； 醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)。,6,病歷的意義,培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法。 提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。 考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀標(biāo)準(zhǔn)之一。 一份病歷如何是好的或不好： 是否規(guī)范？ 有無(wú)內(nèi)涵？,7,臨床醫(yī)學(xué)家張孝騫,寫(xiě)大病歷的階段至為重要，要通過(guò)它形成一種終身不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運(yùn)用，在診治病人過(guò)程中不遺漏任何要點(diǎn)。 這種訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無(wú)法再補(bǔ)，切勿等閑視之。,8,新病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)

3、范新在何處？,對(duì)病歷的書(shū)寫(xiě)，要求“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”的基礎(chǔ)上增加了“規(guī)范”的表述。 增加了時(shí)間、日期書(shū)寫(xiě)規(guī)范，新版第9條規(guī)定，病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。 新版對(duì)門(mén)（急）診病歷記錄的內(nèi)容進(jìn)行了豐富，明確了急診留觀記錄要重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)急診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄的要求執(zhí)行。,9,新病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范新在何處？,對(duì)住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容和要求更加詳細(xì)嚴(yán)格規(guī)范，對(duì)第三章第18條入院記錄中的現(xiàn)病史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家屬史，第22條病程記錄中的首次病程記

4、錄，會(huì)診記錄的書(shū)寫(xiě)都作了具體要求。 增加了病程記錄規(guī)范四項(xiàng)內(nèi)容：有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄。 增加了病情告知三項(xiàng)內(nèi)容：麻醉同意書(shū)、輸血治療同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)。 上述新增加的規(guī)范事實(shí)上在實(shí)際工作中早已實(shí)施，只不過(guò)新版對(duì)其進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范而已。,10,新版對(duì)舊版條款局部的表述變化有多處，有幾處應(yīng)該引起重視,刪除了“住院志”的表述。取而代之的是“入院記錄”。 手術(shù)主刀醫(yī)師術(shù)前要親自檢查、知情同意書(shū)要親自簽字。 新版第22條（11）規(guī)定，術(shù)前小結(jié)內(nèi)容增加了“并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等”。意味著手術(shù)者即主刀醫(yī)師在手術(shù)前一定要親自對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面的接

5、觸。這是針對(duì)很多專家術(shù)前不看患者而直接上手術(shù)臺(tái)所規(guī)定的。,11,新版第23條將手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容中的“醫(yī)師簽名”細(xì)化為“經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名”，這意味著如果是大牌醫(yī)師給患者手術(shù)，不能將告知義務(wù)推給助手完成，而必須自己也要參與。,12,新版對(duì)舊版條款局部的表述變化有多處，有幾處應(yīng)該引起重視,知情同意書(shū) 患者不僅要簽字還要簽意見(jiàn)。 新版第23條：手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容包括患者簽署意見(jiàn)并簽名。并增加了第24條：麻醉同意書(shū)，第25條：輸血治療知情同意書(shū)。均需患者簽署意見(jiàn)并簽名。新版第26條規(guī)定：特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，有患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。 通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，新版知情同意書(shū)

6、均需患者簽署意見(jiàn)，應(yīng)該說(shuō)新規(guī)更重視患方參與醫(yī)療決策的權(quán)利，在是否同意進(jìn)行相關(guān)治療上，病人擁有充分的選擇權(quán)，這是對(duì)患者知情同意權(quán)充分尊重的表現(xiàn)。,13,新版對(duì)舊版條款局部的表述變化有多處，有幾處應(yīng)該引起重視,對(duì)于網(wǎng)上熱議的“衛(wèi)生部：緊急手術(shù)時(shí)可由醫(yī)院代患者簽知情同意書(shū)”，新版規(guī)定：“為搶救患者，在法定代理人或授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。”這一規(guī)定其實(shí)在2002年的舊版就有。 患者因病無(wú)法簽字時(shí)，“由其關(guān)系人簽字”改為“由其授權(quán)人簽字?！?14,目前病歷書(shū)寫(xiě)的現(xiàn)狀,住院病歷的書(shū)寫(xiě)絕大多數(shù)是各位和低年制的住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)生。 本院主治醫(yī)師以上基本上是不寫(xiě)病歷；只是

7、在病歷上簽字。內(nèi)涵的好壞不管。 最近醫(yī)學(xué)專業(yè)網(wǎng)“丁香園”對(duì)8000名住院醫(yī)師做了調(diào)查，有50%以上每天用于寫(xiě)病歷的時(shí)間達(dá)4小時(shí)。 “醫(yī)生不該被書(shū)寫(xiě)病歷纏住手腳”,15,實(shí)際與要求之間的差距,在醫(yī)院里相對(duì)年資、水平、技能比較低的醫(yī)務(wù)人員在第一線書(shū)寫(xiě)大量的病歷； 無(wú)法真實(shí)全面反映該醫(yī)院最好的醫(yī)療水平和質(zhì)量 而一旦發(fā)生問(wèn)題后，卻要用行業(yè)中的最高標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量其質(zhì)量，其中的差距不言而喻。,16,病歷書(shū)寫(xiě)原則,病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)： 客觀不要按自己的意愿書(shū)寫(xiě)。 真實(shí)整個(gè)病歷的描述都是真的。 準(zhǔn)確使用的詞句要符合醫(yī)學(xué)要求。 及時(shí)按照規(guī)定的時(shí)間完成。 完整寫(xiě)你該寫(xiě)的，不該寫(xiě)的不要寫(xiě) 規(guī)范書(shū)寫(xiě)按照要求，所寫(xiě)的內(nèi)容符合醫(yī)

8、學(xué)的常規(guī)。,17,急診留觀病歷,第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄， 重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。 門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。,18,省廳第四版補(bǔ)充規(guī)定,對(duì)急診觀察室病人的病歷書(shū)寫(xiě)有何要求? 答：按“入院記錄”要求書(shū)寫(xiě)。重點(diǎn)記錄主訴、現(xiàn)病史及與疾病相關(guān)的既往史、個(gè)人史、家族史；體格檢查重點(diǎn)記錄生命體征、陽(yáng)性體征及與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料；重要實(shí)驗(yàn)室及器械檢查,19,留觀病人的病歷書(shū)寫(xiě)以及急診室搶救病人的搶救書(shū)寫(xiě)請(qǐng)按照原來(lái)省廳規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)。 省廳規(guī)定：

9、急診搶救應(yīng)有完整、專用的搶救登記本，內(nèi)容包括15個(gè)方面。 現(xiàn)在，可能在急診室內(nèi)搶救病人的搶救記錄不夠完善，有的醫(yī)院只有護(hù)理的登記本。,20,規(guī)范,使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)：應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,21,醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范,病歷是正式的醫(yī)療文書(shū)，有專職醫(yī)師填寫(xiě)，其內(nèi)涵的學(xué)術(shù)氛圍較濃，用詞造句都比較講究。 常見(jiàn)的： 1、百姓語(yǔ)言-脖子、肚子、心口、等，這些詞最好不上病歷，而用頸部、腹部、劍下代替。 2、術(shù)語(yǔ)使用的位置錯(cuò)誤-體檢的專用詞用的不是地方，“失語(yǔ)”“癱瘓”“甲狀腺腫大”等在主訴和現(xiàn)病史中出現(xiàn)。,22,醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范,案例： 主訴：反復(fù)“齦

10、血”伴頭昏一月 “齦血”何意？這種省略，詞難達(dá)意，如果通用，那末腦出血可稱腦血，心包出血可稱包血，以此類推如肝血、脾血、眼血等，均令人費(fèi)解。 不該省略者則不應(yīng)??！,23,規(guī)范：操作記錄不規(guī)范,搶救記錄中記：“除顫3次”。沒(méi)有記錄每次除顫用電擊是多少焦耳？ 胸腔穿刺部位記錄不確切：寫(xiě)“沿左第七肋間隙下緣腋中線”。易引起血管神經(jīng)損傷。 寫(xiě)“抽取胸水500毫升”，未記錄胸水顏色。 持續(xù)低流量吸氧未注明每分鐘幾升？,24,搶救用藥記錄不規(guī)范,搶救時(shí)用藥寫(xiě)：“可拉明 5支”，“洛貝林 3支”，沒(méi)有寫(xiě)明每支藥物的劑量是多少？用藥的途徑。,25,用藥不規(guī)范,胃鏡檢查后提示：“幽門(mén)螺旋桿菌 2+”，使用頭孢尼

11、西，并且是靜脈用藥。 76歲、87歲患者抗感染使用“氨基糖甙”類藥物。違反抗生素使用原則，老年人不能使用氨基糖甙類藥物。,26,患者的年齡隨意性,首頁(yè)17歲，出院錄19歲， 分子檢測(cè)報(bào)告單18歲、19歲、20歲， 放射科報(bào)告單28歲，報(bào)告單28歲，報(bào)告單28歲， 染色體報(bào)告單20歲，流式細(xì)胞術(shù)免疫表型報(bào)告單20歲， 生化報(bào)告單最低為16歲，1次為27歲，14次為28歲； 血常規(guī)分析報(bào)告單36次，100%為28歲； 更有甚者9次輸血1次為27歲，8次為28歲。,27,點(diǎn) 評(píng)：,患者住院僅36天，36天內(nèi)年齡減了1歲，增加了18歲 ，真是光陰如箭，日月如梭。 病史資料中年齡都不準(zhǔn)，病人和家屬也許會(huì)

12、這樣想：“教我如何相信他”！,28,患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。,29,患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。,30,質(zhì)量,主述與第一診斷：要求主訴能夠?qū)е碌谝辉\斷。 如：主訴“乏力半月”。診斷“再生障礙性貧血”。（既往史中有再障30余年） 主訴“咯血一周”。診斷“肺結(jié)核合并咯

13、血”。（結(jié)核的依據(jù)在哪？）,31,主述：神志不清胡言亂語(yǔ)半年，加重半月。 第一診斷“肺部感染”。 癥狀是描述的神經(jīng)系統(tǒng)，診斷是肺。 能導(dǎo)致第一診斷嗎？,32,主訴與現(xiàn)病史,主訴要求：癥狀加時(shí)間，簡(jiǎn)明扼要，一看就知道是哪一系統(tǒng)、大概是什么性質(zhì)的疾病。 現(xiàn)病史的要求：圍繞主訴描寫(xiě)該癥狀出現(xiàn)的誘因、時(shí)間、部位、性質(zhì)、加重或緩解方式，發(fā)展變化，伴隨癥狀，鑒別診斷等。 入院記錄中的主訴、現(xiàn)病史、家屬史、理化檢查、體格檢查等，都是為最后的初步診斷服務(wù)的，尤其是主訴、現(xiàn)病史一定要和第一診斷保持高度一致。,33,例：“頭暈，心慌二周”，診斷為“冠心病”，這就沒(méi)有扣題，頭暈是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，在這里可以不要，如患者

14、確有頭暈，可以到現(xiàn)病史中描寫(xiě)。 又例：“頭暈4天，暈厥1小時(shí)”，而診斷為“高血壓期”。我們說(shuō)高血壓期是漸進(jìn)的積累過(guò)程，4天的病史是達(dá)不到期，應(yīng)該寫(xiě)成“反復(fù)頭暈xx年，再發(fā)4天，暈厥1小時(shí)”。,34,遺漏體征,診斷貧血而不寫(xiě)有無(wú)貧血貌， 心瓣膜病不寫(xiě)有無(wú)二尖瓣面容， 肺心病有肝腫大而缺少肝頸靜脈回流征是否陽(yáng)性， 消化道出血不記錄腸鳴音的具體數(shù)。 檢查人員先看你的診斷，然后到記錄中去找相應(yīng)的陽(yáng)性體征和有鑒別意義的陰性體征，因此遺漏體征問(wèn)題很容易查處。,35,關(guān)于修正診斷,江蘇省衛(wèi)生廳規(guī)定：上級(jí)醫(yī)師對(duì)入院診斷有更改，可在入院記錄的最后一頁(yè)的左側(cè)寫(xiě)上“修正診斷”，并簽名和注明日期。 衛(wèi)生部的“病歷書(shū)寫(xiě)

15、基本規(guī)范”的解釋中提到“對(duì)診斷不明或診斷不全”，在病程記錄中記錄“修正診斷或補(bǔ)充診斷”，入院記錄上不再要求有“修正診斷” ,36,目前如何做？ 如果有需要“修正診斷”，既在病程記錄中記錄“修正診斷”的理由，同時(shí)也在入院記錄的相應(yīng)部位寫(xiě)明“修正診斷”，并且醫(yī)師簽名，日期。,37,首次病程記錄,要求：高度概括，突出特點(diǎn)，不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。 抓住要點(diǎn)，有分析、有見(jiàn)解，充分反映醫(yī)師的臨床思維，不要寫(xiě)不屬于診療計(jì)劃以外的內(nèi)容。（請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師） 對(duì)資料初步分析提出最可能診斷，鑒別診斷及依據(jù)；有些診斷明確，鑒別診斷可以略，但不需要寫(xiě)“無(wú)需鑒別” 為明確診斷還應(yīng)該進(jìn)行的檢查項(xiàng)目及理由。 初步處理（護(hù)

16、理級(jí)別、使用藥物）；準(zhǔn)備進(jìn)一步采取的措施。,38,目前的現(xiàn)狀：基本上全盤(pán)拷貝入院病歷中的現(xiàn)病史。 病程記錄缺乏內(nèi)涵。,39,三級(jí)醫(yī)師查房記錄,主治醫(yī)師首次查房 是指患者入院后48小時(shí)內(nèi)，如果患者病情危重者應(yīng)該更早。 內(nèi)容： 對(duì)病史和體征作必要的補(bǔ)充及更正。 要有明確的診斷表述，診斷不清者應(yīng)有癥狀診斷。 診斷依據(jù)與診斷之間要有聯(lián)系。 分析：各病之間的關(guān)系、主次、病情危重程度和預(yù)后。 診療計(jì)劃：應(yīng)當(dāng)具體，有針對(duì)性。 復(fù)雜病歷要?dú)w納病例特點(diǎn)。,40,主任醫(yī)師查房,對(duì)診斷不清，治療效果不好的疑難危重病例或有教學(xué)價(jià)值的病例，應(yīng)有副主任以上或科主任查房記錄。 一般病例每?jī)芍苤辽僖涗浺淮沃魅吾t(yī)師查房記錄，

17、并說(shuō)明住院時(shí)間長(zhǎng)的原由 。 主任查房的內(nèi)容不能與主治醫(yī)師才雷同，必須有針對(duì)性。,41,三級(jí)查房流于形式，不能反映醫(yī)療水平,三級(jí)查房不到位 三級(jí)查房記錄內(nèi)容空洞，似記流水賬，無(wú)實(shí)質(zhì)性內(nèi)容及具體查房?jī)?nèi)容。如經(jīng)常出現(xiàn)“XXX主任查房” 、“XXX主治查房”，甚至記“同意目前診斷、治療，繼觀”等。 未能如實(shí)地將上級(jí)醫(yī)師查房的臨床思維記錄在案。如對(duì)診斷依據(jù)缺少全面、系統(tǒng)的分析，對(duì)治療方案的分析也不全面，例如對(duì)特殊藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥、用藥療程，藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)均無(wú)全面闡述。,42,病情變化時(shí)記錄不及時(shí)或記錄內(nèi)容不全面，甚至沒(méi)有記錄。有的僅記處理方案但對(duì)病情走向如何無(wú)記載。 重要的檢查結(jié)果以及異常

18、結(jié)果無(wú)分析無(wú)處理，無(wú)追查。,43,案例記錄不及時(shí),一名膽管炎術(shù)后的患者，夜間病情發(fā)生變化，值班醫(yī)師一夜沒(méi)有記病程記錄，次日另一名值班醫(yī)師仍沒(méi)有記錄，直到患者出現(xiàn)休克、多臟器功能衰竭，最后搶救無(wú)效死亡。 醫(yī)療簽定時(shí)，從病歷上根本看不出休克是何時(shí)發(fā)生的，病情是怎樣演變的。,44,疑難病例討論記錄,凡入院一周至10天不能確診、病情危重及治療效果不佳者，均需由此討論記錄。 主持人為科主任或副主任醫(yī)師以上。 可本科室或邀請(qǐng)其他科室或外院人員參加。 在“疑難病例討論記錄本”上記錄各位醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容，由經(jīng)治醫(yī)師整理后抄錄在病程記錄中或另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。（病程記錄一定要反映?。?45,搶救記錄,是指對(duì)病情危重的患者采

19、取搶救措施時(shí)所做的記錄。 內(nèi)容包括： 記錄時(shí)間（可于6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，精確到分鐘）。 主持及參加搶救人員的姓名和職稱。 病情變化開(kāi)始時(shí)間及情況。 搶救時(shí)間（精確到分鐘）、措施、效果。 參與搶救的上級(jí)醫(yī)師審核簽名經(jīng)治醫(yī)師簽名。,46,搶救病人的兩種結(jié)果,搶救成功 必須是病情緩解穩(wěn)定24小時(shí)算作搶救成功1次。 危急重患者的連續(xù)性搶救，使其病情得到緩解，計(jì)搶救成功1次。 搶救不成功：死亡 必須有搶救記錄及死亡記錄,47,搶救記錄 能動(dòng)態(tài)反映搶救過(guò)程（如病人生命體征變化、重要檢驗(yàn)結(jié)果分析、搶救治療存在的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施、與家屬交待病情等）,48,術(shù)前討論記錄,病情較重或手術(shù)難度較大時(shí)進(jìn)行。 上級(jí)醫(yī)師主持，術(shù)

20、前完成，另頁(yè)書(shū)寫(xiě) 內(nèi)容包括： 討論日期時(shí)間，記錄時(shí)間 主持人及參加人員姓名、職稱。 討論意見(jiàn)（術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指證、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施）。 主持人及記錄醫(yī)師簽名。,49,一位老年男性、甲狀腺癌手術(shù)。術(shù)前科內(nèi)討論，每位參加者發(fā)言后，主持人對(duì)手術(shù)中可能發(fā)生的情況一一作了分析：手術(shù)對(duì)喉返神經(jīng)的損傷，一旦出現(xiàn)如何應(yīng)對(duì)，術(shù)中如何避免。對(duì)氣管的壓迫，怎樣對(duì)付？術(shù)中出血等 這樣一份討論，看似無(wú)足輕重，但是當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)意外或并發(fā)癥，在應(yīng)對(duì)時(shí)既是有所心里準(zhǔn)備。當(dāng)醫(yī)療上有糾紛時(shí)，作為書(shū)證可以應(yīng)對(duì)一些局面。,50,一位81歲病人，術(shù)前血鉀2.6，術(shù)前討論中住院醫(yī)師匯報(bào)時(shí)講了這個(gè)數(shù)據(jù)，但是在全部討論中

21、，居然沒(méi)有一位醫(yī)生提到這個(gè)問(wèn)題。 試問(wèn)此病人手術(shù)中如何過(guò)麻醉關(guān)？參加討論的上級(jí)醫(yī)師對(duì)一些“危急值”一點(diǎn)反應(yīng)都沒(méi)有！ 可以認(rèn)定這是一次虛假的討論。,51,一位高齡骨科病人，3月30日科室內(nèi)術(shù)前討論，認(rèn)為可以手術(shù)。3月31日做心超，報(bào)告診斷：“左心室肌向心性肥厚、舒張功能減退；雙心房擴(kuò)大；二、三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全；主動(dòng)脈瓣老年性退化伴輕度關(guān)閉不全；肺動(dòng)脈輕中度高壓；肺動(dòng)脈瓣少量逆流?！?月1日麻醉科小結(jié)中提到這個(gè)檢查結(jié)果。4月1日下午手術(shù)。術(shù)后第三天，病人因心臟問(wèn)題而轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，術(shù)后第五天死亡。 手術(shù)的評(píng)估是對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前的整體評(píng)估，目的是保證手術(shù)安全，患者安全。此病人術(shù)前檢查沒(méi)有結(jié)束即組織討論，

22、請(qǐng)問(wèn)用什么作評(píng)估的資料？,52,需注意的幾個(gè)方面,對(duì)于靠人工輔助器械維持生命的病人，如呼吸機(jī)，病人親屬要求繼續(xù)留院治療，但又要求停止使用人工輔助器械，如停用呼吸肌、拔出氣管插管等，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)拒絕！,53,對(duì)病情危重，親屬不同意對(duì)病人實(shí)施搶救性治療措施時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向病人親屬告知可能出現(xiàn)的不良后果，并將告知的情況詳細(xì)記錄，包括擬實(shí)施的治療方案，不接受此方案后可能出現(xiàn)的后果。不能籠統(tǒng)的”可能發(fā)生的不良后果均以向病人親屬說(shuō)明”,54,當(dāng)病人神志不清時(shí)，“病情知情同意書(shū)”、“授權(quán)委托書(shū)”中“患者”一欄可以有其他人寫(xiě)明“病人神志不清”，而不需要按手印。以維護(hù)病歷的真實(shí)性。,55,當(dāng)病人病情發(fā)生變化，或

23、病情危急時(shí)，不管是否是上班時(shí)間，低年制醫(yī)師必須向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師接到信息后應(yīng)在第一時(shí)間到場(chǎng)，不能使用電話遙控，更不能在病程記錄上反映這樣的字眼。#,56,案例：,冠心、心功能不全死亡病例，住院醫(yī)師值班在搶救記錄中寫(xiě)“出現(xiàn)呼吸急促38次/分、血壓77/40mmHg，病危。 電詢*主任醫(yī)師表示“血容量不足，加快補(bǔ)液速度”。 而不是科主任到場(chǎng)主持搶救。,57,科內(nèi)病人病情危急時(shí)，高年制醫(yī)師在組織搶救的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)科間會(huì)診或院內(nèi)會(huì)診，并將會(huì)診的意見(jiàn)詳細(xì)記錄在搶救記錄中。 （北京大學(xué)事件）,58,學(xué)術(shù)論文不能作為臨床用藥原則,案例： 患者李某，54歲，因全身浮腫、腹部脹痛到V醫(yī)院治療，入院診斷為

24、：雙腎結(jié)石，右側(cè)腎積水，肥厚性心肌病。入院期間，醫(yī)院給予患者阿司匹林等藥物治療。治療半個(gè)月后，患者病情突然加重，神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后，給予東菱克栓酶等藥物治療，次日凌晨患者突發(fā)心臟驟停，搶救無(wú)效死亡。,59,法院判決 V醫(yī)院違反了東菱克栓酶的臨床用藥原則?；颊咚烙谀X出血、腦疝可能性大，不排除V醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)失行為與患者死亡之間的因果關(guān)系。 被告醫(yī)院所提供的科研文獻(xiàn)不能推翻經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)管部門(mén)批準(zhǔn)的藥物說(shuō)明書(shū)及依據(jù)該說(shuō)明書(shū)得出的鑒定結(jié)論。V醫(yī)院賠償患者家屬各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)24萬(wàn)余元。,60,鑒定意見(jiàn)認(rèn)為：V醫(yī)院在大劑量使用阿司匹林的同時(shí)使用東陵克栓酶，違反該藥的臨床用藥原則。V醫(yī)院認(rèn)為東菱克栓酶的藥物說(shuō)明書(shū)中

25、雖明確寫(xiě)明不能與阿司匹林同時(shí)使用，但在臨床實(shí)踐中確系兩種藥物同時(shí)使用并取得療效的情況，向法庭提供如下醫(yī)療文獻(xiàn)：巴曲酶（即東菱克酸酶）、阿司匹林和脈絡(luò)寧聯(lián)合治療急性腦梗塞40例，專家網(wǎng)絡(luò)會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)等。,61,出院醫(yī)囑不能忽略,“出院醫(yī)囑不重要，門(mén)診隨診、定期檢查等可寫(xiě)可不寫(xiě)” 患者出院時(shí)的出院醫(yī)囑也是治療的一部分，是告知義務(wù)的延伸。若忽視出院醫(yī)囑，加上患者對(duì)醫(yī)療信息掌握的有限性，則極易導(dǎo)致不必要的糾紛發(fā)生。 如四肢骨折的病人做了內(nèi)固定后出院，未告知什么時(shí)候回院取出內(nèi)固定而導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂于體內(nèi)或繼發(fā)的硬力遮擋性骨折等，都會(huì)使醫(yī)院在糾紛中處于不利地位。,62,出院醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)不詳細(xì),有的骨折患者住院期間骨折對(duì)位、對(duì)線良好，但出院后過(guò)早下地活動(dòng)，導(dǎo)致下肢短縮，成角畸