1、,回收式自體輸血 在產科中的應用,2011年開始產科回收式自體輸血,至2017年9月30日：合計1567例/648763ml4055單位,2016世界麻醉醫(yī)師大會,2017美國產科麻醉與圍產醫(yī)學大會（SOAP）,2017美國產科麻醉與圍產醫(yī)學大會 （SOAP）,產科出血-產婦死亡首位原因,低體溫,凝血功能障礙,酸中毒,產科出血的致命性不可預計性-浴血奮戰(zhàn),死亡三角,妊娠末期子宮血流量可達500700ml/min！,胎盤植入出血量 2000ml占66%，5000ml占15%, 10000ml占6.5%,胎盤植入,子宮收縮乏力,子宮收縮乏力,外院錯誤縫合二進宮累計出血5000ml.,正確縫合 累計

2、出血1500ml.,手術醫(yī)生技能、B-lynch縫合,醫(yī)生技術水平,理念和技術改進,胎盤原位保留和腹主動脈球囊,側支循環(huán)豐富； 除子宮動脈外，存在卵巢動脈、骶正中動脈、髂外動脈等異位供血；有些動脈直接來源于腹主動脈,單純阻斷雙側髂內/總動脈，不能有效控制異位動脈的出血！,解剖變異和技術局限性,髂內/髂總動脈球囊,中國臨床輸血技術規(guī)范（2000年）,備而不輸：浪費或過度輸血 用而不備：延誤病情處理,衛(wèi)生部臨床輸血技術規(guī)范（第28條） 血液發(fā)出后不得退回！,衛(wèi)生部2000年6月1日臨床輸血技術規(guī)范,回收血禁忌證： 1、血液流出血管外超過6小時。 2、懷疑流出的血液被細菌、糞便、 羊水或毒液污染。

3、3、懷疑流出的血液含有癌細胞。 4、流出的血液嚴重溶血。,禁區(qū)內作業(yè),中國臨床輸血技術規(guī)范（2000年）,指南：產科回收式自體輸血,提綱,產科回收式自體輸血理論依據 操作注意事項 效果,提綱,產科回收式自體輸血理論依據 操作注意事項 效果,羊水栓塞？ 胎兒紅細胞同種免疫？ 細菌？,產科回收式自體輸血擔心的問題,通過離心動力學原理回輸洗滌后自體懸浮紅細胞,F=mv2/r,原理,清除率(%，洗滌后),WBC 35.7 PLT 90.1 K+ 94.7 Ca2+ 97.2 Protein 98.1 Albumin 97.4 IgG 97.5,fHb 94.0 Heparin 99.4 Fibrino

4、gen 93.0 DDimers 94.4 C3a 95.0 IL-6 96.0,Qualitative assessment of blood washing with the continuous autologous transfusion system (CATS). Int J Artif Organs, 1997, 20(4):234-239.,水溶性物質具有高清除率 ( 93%),1、水：98%99% 2、有形成分 有機物：葡萄糖、脂肪、蛋白質、酶、激素等 無機物：電解質、氣體 其它：脫落上皮細胞、皮脂、毳毛,羊水密度：1.0071.025 血漿密度：1.025-1.029,羊水

5、主要成分,離心洗滌后清除率,WBC 35.7 PLT 90.1 K+ 94.7 Ca2+ 97.2 Protein 98.1 Albumin 97.4 IgG 97.5 fHb 94.0 Heparin 99.4 Fibrinogen 93.0 DDimers 94.4 C3a 95.0 IL-6 96.0,羊水成分 水 無機鹽 有機物 胎脂 毳毛 激素 細胞,細胞成分：胎兒紅細胞、白細胞、組織細胞等,去白細胞濾器：吸附、過濾,電荷、絮凝、助濾劑,Amniotic fluidremovalduringcellsalvagein thecesarean sectionpatient. Water

6、s JH,Biscotti C,Potter PS,Phillipson E.Anesthesiology，2000，92(6):1531-6.,結論:剖宮產術中回收自體血經過洗滌和白細胞濾器過濾后，可以顯著減少微粒污染物，其含量達到和母體靜脈血同等水平！,方法：擇期剖宮產隨機分成2組： 1組：單管吸引回收所有血和羊水； 2組：先將羊水吸引廢棄，再用另一根吸引管吸引回收術野出血。,結論：這項研究進一步說明：通過白細胞濾器回輸的自體血，幾乎甚至不可能有羊水污染物混入！,羊水栓塞？ 胎兒紅細胞同種免疫？ 細菌？,產科回收式自體輸血擔心的問題,Modern cell savers remove mo

7、st particulate contaminants and leukodepletion filtering of salvaged blood prior to transfusion adds further safety to this technique. Amniotic fluid embolism is no longer regarded as an embolic disease and the contamination of the salvaged blood by foetal Rh-mismatched red blood cells can be dealt

8、with using anti-D immunoglobulin; ABO incompatibility tends to be a minor problem since ABO antigens are not fully developed at birth.,ABO血型不合更是一個小問題，因為ABO血型抗原出生時尚未發(fā)育完善（抗原位點少），新生兒出生后36個月產生ABO抗體！,The introduction of intra-operative cell salvage in obstetric clinical practice: a review of the availabl

9、e evidence.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011,159(1):19-25.,Cell-salvaged blood does contain up to 2% fetal red blood cells; Rhesus-negative women require dose-adjusted RhoGAM administration. Emergency cell salvage may be most appropriate in institutions where cell saver devices are routinely us

10、ed, and dedicated technicians are available to set up the equipment. 回收血最多含有2%的胎兒紅細胞，Rh陰性患者需要輸注劑 量校正的Rho（D）免疫球蛋白（RhoGAM）。在常規(guī)使自體血 回收裝置并配有管理該設備的專業(yè)人員的醫(yī)療機構中， 緊急血液回收常常是最適合的。,2015ASA：Postpartum Hemorrhage,Obstetric bleeding Cell salvage is well tolerated in obstetric settings, provided that precautions ar

11、e taken against rhesus isoimmunisation.C 在產科手術中，如果已經采取了Rh同種免疫，回收式自體 輸血也能夠很好的耐受（C）。 We suggest that using perioperative cell salvage during caesarean section may decrease postoperative homologous transfusion and reduce hospital stay. 2B 剖宮產術中使用回收式自體輸血可以減少術后異體血輸注， 并縮短住院日（2B）。,Management of severe peri

12、operative bleeding Guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2013; 30:270382 2017；34:332-395,G7P2孕36W，疤痕子宮，Rh（-） 抗D效價：1：512 新生兒溶血性貧血7.7g/dl 血漿置換+Rh陰性紅細胞,羊水栓塞？ 胎兒紅細胞同種免疫？ 細菌？,產科回收式自體輸血擔心的問題,盡管陰道分娩后的回收血經過洗滌和白細胞濾器過濾后的所有血標本都檢測到細菌，但其殘留的細菌中位數含量類似于剖宮產自體血回收, 加入回輸體內，循環(huán)中的細菌含量

13、1 cfu/mL，所以認為臨床上沒有顯著意義，甚至抵不上一次牙科手術(0.34.0 cfu/mL) 。,提綱,產科回收式自體輸血理論依據 操作注意事項 效果,兩個收費標準并納入醫(yī)保,回收不洗滌：690元 回收洗滌回輸：1725元,出血高危產婦：寧可備而不用，不可用而不備！,肝素60000IU 1000 mL生理鹽水 加倍抗凝,2000 mL生理鹽水洗滌225 mL離心杯 加倍洗滌,去白細胞濾器過濾回輸,技術要點,抗凝不足-血凝塊 1、降低紅細胞回收率 2、阻塞儲血罐/吸引管/白細胞濾器,加倍抗凝寧可抗凝過度，不可抗凝不足,肝素清除率(%，洗滌后),WBC 35.7 PLT 90.1 K+ 94

14、.7 Ca2+ 97.2 Protein 98.1 Albumin 97.4 IgG 97.5,fHb 94.0 Heparin 99.4 Fibrinogen 93.0 DDimers 94.4 C3a 95.0 IL-6 96.0,Qualitative assessment of blood washing with the continuous autologous transfusion system (CATS). Int J Artif Organs, 1997, 20(4):234-239.,水溶性物質具有高清除率 ( 93%),常規(guī)去白細胞濾器回輸,濾白回輸過程,禁止加壓,禁

15、止針筒抽推,09/21/2020,適應癥,胎盤植入或穿透 前置胎盤 貧血：Hb10g/dL 胎盤早剝 多次剖宮產手術2,流產次數3 多胎妊娠 血小板減少：Plt80 (109/dL) 交叉配血困難 .,禁忌癥,1、Rh陰性血型產婦 有RhoGAM治療，可以考慮使用！ 但當面臨輸Rh陽性紅細胞時，優(yōu)先選擇自體血！ 2、紅細胞疾病 絕對禁忌：鐮狀細胞貧血 3、絕對禁忌：操作不熟練！,提綱,產科回收式自體輸血理論依據 操作注意事項 效果,28歲，72kg，G5P3孕33+6W,第三次剖宮產，前置胎盤，胎盤植入！,出血7000ml,38歲, G4P2孕36W，疤痕子宮， 前置胎盤，胎盤植入到膀胱！,出血18000ml,2 臺血液回收機，3個儲血罐,出血18000ml，自體血回輸5700ml,四臺血液回收機,放置儲血罐簡易裝置,IOCS 減少異體紅細胞輸求,出血量和異體血液成分輸注情況,2011年開始產科回收式自體輸血,至2017年9月30日：合計1567例/648763ml4055單位 有嚴重并發(fā)癥病例嗎？,產科自體輸血,至