1、精神疾病診療思路Diagnosis and Treatment of Mental Dosorder,交流提綱,What is diagnosis ？,診斷(diagnosis) 一種基本的醫(yī)療思維活動(dòng) 晤談形成初步診斷通過臨床觀察與修正再次判斷等多個(gè)環(huán)節(jié)。 對(duì)疾病的診斷過程是一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S論證過程，常涉及一系列的診斷行為。 診斷行為 是指醫(yī)師在對(duì)疾病認(rèn)識(shí)、判斷、決策和驗(yàn)證等過程中所采取的一些活動(dòng)。,What is diagnosis behavior ？,精神科診斷行為:(including) 采集病史； 精神狀況檢查； 體格檢查； 實(shí)驗(yàn)室檢查； 特殊檢查。,影響診斷的因素(Affect F

2、actor),原因(Cause) 所收集的資料來源不同； 醫(yī)生所使用的術(shù)語和對(duì)術(shù)語含意的理解不同； 精神疾病本身存在“同病異癥”、“異病同癥”； 交談檢查的方法不同； 所采用的疾病分類法和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同。 解決辦法(Resolution Methods) 提高疾病診斷水平和可靠性，制定診斷標(biāo)準(zhǔn)； （總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，會(huì)診制度，病例討論制度，撰寫經(jīng)驗(yàn)論文） 還編制了標(biāo)準(zhǔn)化精神檢查工具和計(jì)算機(jī)診斷系統(tǒng)；,精神疾病診斷步驟(Diagnosis Procedure),收集資料(Collect Data) 收集完整準(zhǔn)確的病史； 系統(tǒng)的體格檢查及精神狀況檢查； 實(shí)驗(yàn)室檢查以及其他特殊輔助檢查。 分析資料(Analy

3、se Data) 分析資料，做出初步診斷，是指對(duì)所收集到的各類臨床資料進(jìn)行歸納、整理，去偽存真，抓住主要矛盾，加以綜合、分析和推理。通過現(xiàn)象來探討其本質(zhì)，從而得出初步診斷印象(impression)。,精神疾病診斷步驟(diagnosis procedure),在實(shí)踐中驗(yàn)證診斷(Testing) 疾病是一個(gè)不斷演變、發(fā)展的過程，一些癥狀可能在初步診斷時(shí)尚未充分表現(xiàn)出來，而另一些癥狀可能迅速消失了，或由于客觀技術(shù)條件所限，還可能由于臨床醫(yī)生的主觀性和片面性，使得初步診斷可能不夠完善，需在臨床實(shí)踐中不斷補(bǔ)充或更正。 注意臨床表現(xiàn)的現(xiàn)象和癥狀的本質(zhì)。,精神疾病的診斷思路(strategy),精神障礙

4、的診斷遵循“梯級(jí)診斷”的原則。 良好的診斷思路，一般可以分為三步。 第一步確定是否患??； 第二步確定是否為其他科的疾?。?第三步確定患哪種精神科疾病。（山西某病例） 臨床上要避免來一個(gè)就診者就考慮是精神科的什么疾病的思維方式。,臨床診斷的思維邏輯(for example),1.關(guān)于智力量表的評(píng)估劃界分哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的 A.8470是邊界智力 B.6950是輕度低下 C.4935是中度低下 D.3420是重度低下 E.15以下是極重度低下 答案：E 解析：,梯級(jí)診斷,首先考慮是否為 “器質(zhì)性精神障礙”：包括腦器質(zhì)性精神障礙 軀體疾病所致的精神障礙如：軀體感染所致的精神障礙、結(jié)締組織疾病所致的精神障礙

5、等；有無精神活性物質(zhì)以及其他治療性藥物所致精神障礙，如藥物酒精的濫用、激素的長(zhǎng)期應(yīng)用、高血壓治療過程中是否采用鈣離子拮抗劑（鹽酸氟桂嗪）以及去甲腎上腺素耗竭劑（利血平）等。,梯級(jí)診斷,“功能性精神障礙”如精神分裂癥、心境障礙、神經(jīng)癥等。在診斷功能性精神障礙的過程中，首先要考慮精神病性(有幻覺、妄想、現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰适У?的精神分裂癥、心境障礙 神經(jīng)癥。,11,治療思路(treatment),治療方案的制定 正確的診斷是基礎(chǔ) 既往診療情況為參考 常見的治療失敗原因 治療中不良反應(yīng)處理,治療方案的制定 治療方案中的安全性 治療方案中的經(jīng)濟(jì)性 治療方案中生活質(zhì)量 年齡、軀體狀況等,Case-Depre

6、ssion,Mood disorder 是指有各種原因引起的、以顯著而持久的心境或情感改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。 Depression 是Mood disorder的一種發(fā)作形式，以情感低落、思維遲緩、以及言語動(dòng)作減少、遲緩為典型癥狀的一組疾病。,抑郁癥的生化機(jī)制,單胺功能下降所致 5-HT NE DA,5-HT低下的原因,遺傳 應(yīng)激 童年的應(yīng)激 近期的應(yīng)激 皮質(zhì)醇增多 雌激素過多 5HT功能低下的抑郁癥有兩喚醒” 、“兩沖動(dòng)”的特征。焦慮與失眠；強(qiáng)迫與自殺 治療藥物：SSRIs,NA低下的原因,應(yīng)激 性別 促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（CRF） 皮質(zhì)醇亢進(jìn) 甲狀腺低下 NE低下所致的抑郁癥具備“

7、三阻滯” (思維、社交、運(yùn)動(dòng)阻滯)；和“三減退”(食欲、性欲、興趣減退)的癥狀 治療藥物：Reboxetine,單胺氧化酶活性增強(qiáng),孕激素多 雄激素多 催乳素多 雌激素少 激素可以通過三多一少引起單胺氧化酶增強(qiáng)，單胺活性降低，導(dǎo)致抑郁。 (詢問病史，以及生理階段),精神科誤診(Misdiagnosis),上世紀(jì)4050年代臨床誤診率約為30%，8090年代為25%30%。 有學(xué)者對(duì)臨床各種疾病死亡者作病理檢查，發(fā)現(xiàn)生前誤診率達(dá)48%左右。 誤診的原因是多方面的，其中因診斷者的思維不當(dāng)所致的誤診比例較大。 精神疾病而言，由于不能為診斷提供特異的、客觀的實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)， 加之臨床癥狀復(fù)雜、醫(yī)生自身

8、因素等原因，往往容易造成誤診或診斷的分歧， 給治療帶來困難,精神科誤診(Misdiagnosis),醫(yī)生的因素 研究表明85%的誤診與醫(yī)生有關(guān)。 精神科臨床上某些病例的誤診與醫(yī)生的主觀因素、責(zé)任心有著明顯的關(guān)系。 應(yīng)當(dāng)從醫(yī)生的醫(yī)療行為中尋找誤診的原因。就醫(yī)生的基本素質(zhì)而言，醫(yī)生的儀表、性格、言語、表情均與精神科的誤診存在密切的關(guān)系。,精神科誤診(Misdiagnosis),常見誤診的原因 精神科誤診中醫(yī)生的因素 精神科誤診中病史的因素 精神科誤診中精神疾病因素 對(duì)待誤診的態(tài)度,誤診-醫(yī)生(Misdiagnosis and Docter Factor),醫(yī)生的儀表 身材； 長(zhǎng)相； 發(fā)型； 衣著；

9、 風(fēng)度； 神態(tài)和姿勢(shì)等。,誤診-醫(yī)生(Misdiagnosis and Docter Factor),醫(yī)生的性格 過于自信，主觀武斷，強(qiáng)調(diào)直覺，對(duì)于疾病在收集診斷信息不夠全面的狀況下輕易下診斷。此類思維的往往過分粗心，粗枝大葉，若在考試時(shí)不顧題干，沾邊就選，致使錯(cuò)答很多。 過分謹(jǐn)慎小心，遇事猶豫不決，反復(fù)推敲，權(quán)衡，這種疾病有可能，那種疾病亦不能排除，結(jié)果羅列了多個(gè)診斷，似乎面面俱到卻解決不了實(shí)際問題，也不能給予明確的治療計(jì)劃；擁有此類思維的往往過分謹(jǐn)慎，唯恐失誤，瞻前顧后，在考試時(shí)寧可只選擇準(zhǔn)確的，從而漏選,誤診-醫(yī)生(Misdiagnosis and Docter Factor),診斷思維

10、方面的偏差 過分強(qiáng)調(diào)個(gè)人的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，過分外延，針對(duì)提供的個(gè)別癥狀與個(gè)別轉(zhuǎn)歸提出自己的獨(dú)特診斷和見解，走進(jìn)狹隘的胡同不回頭 一個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)難免有局限性，因?yàn)樗菑膫€(gè)人臨床實(shí)踐的比較中產(chǎn)生的，受其自身的實(shí)踐條件和實(shí)踐程度的影響，因此，在應(yīng)用自己經(jīng)驗(yàn)的時(shí)候，只能以經(jīng)驗(yàn)為引導(dǎo)，不能把經(jīng)驗(yàn)絕對(duì)化，如果完全拘泥于自己的有限經(jīng)驗(yàn)，也可以成為誤診的原因。持有此類思維的考生不能及時(shí)調(diào)整診斷思路，從而走入誤區(qū)。,誤診-醫(yī)生(Misdiagnosis and Docter Factor),以上幾種診斷思維反映在考試過程中結(jié)果成績(jī)分?jǐn)?shù)偏低，反映在臨床中診斷思維過于謹(jǐn)慎或粗心，思維范圍狹窄或不嚴(yán)謹(jǐn)、誤診以及醫(yī)療資源的浪費(fèi)

11、。 從某種意義上來說，錯(cuò)答則意味著誤診，或用了不該用的檢查和治療措施，致使臨床檢查、診斷和治療失去良機(jī)，給病人造成更大的痛苦或致命的傷害,誤診-病史(misdiagnosis and disease history),全面、準(zhǔn)確、系統(tǒng)的病史是正確診斷的基礎(chǔ) 失真的病史是誤診的根源（病恥感） 知情人以及患者的受教育程度或言語表達(dá)能力也會(huì)影響病史的準(zhǔn)確性 （多疑:擔(dān)心；幻覺:妄想）,誤診-疾病 (misdiagnosis and disease factor),精神疾病誤診的原因很多，其中精神疾病“真實(shí)面目”難以識(shí)別。 首先，大多數(shù)的精神疾病的病因復(fù)雜，并非單一的因素所致。 同時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變影響因素亦較多。 就同一精神疾病診斷，臨床表現(xiàn)可以存在很大的差異，尚缺乏特異的生物學(xué)指標(biāo)。 精神疾病的表現(xiàn)與患者的生活經(jīng)歷、文化背景、風(fēng)俗習(xí)慣密切相關(guān) 。,面對(duì)誤診(How to Treat Misdiagnosis),正視誤診的存在，承認(rèn)其客觀普遍性，是為了研究精神疾病誤診發(fā)生的原因及規(guī)律，從而減少誤診，提高診斷率。 有的醫(yī)生不能正確面對(duì)誤診，認(rèn)為“誤診意味著診斷的失敗，診療水平的淺顯”，這種觀點(diǎn)不全面、不恰當(dāng)。因?yàn)槿祟愓J(rèn)識(shí)精神疾病是一個(gè)漸進(jìn)的過程。 世界上沒有常勝的將軍，也不存在未發(fā)生過誤診的醫(yī)生。,面對(duì)誤診(How to Treat Misdi