1、高 血 壓Hypertension,高血壓定義,高血壓 Hypertension 是一種以體循環(huán)動脈壓持續(xù)性升高為主要特征的心血管綜合征。 多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素 影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭 心血管疾病死亡的主要原因之一,原發(fā)性高血壓：95，病因不明 繼發(fā)性高血壓：5%，有明確而獨(dú)立的病因。,高血壓分類：,血壓的定義和分類,類別 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 理想血壓 120 和 80 正常血壓 130 和 85 正常高值 130139 或 8589 高血壓 1級（輕度） 140159 或 9099 亞組：臨界高血壓 14014

2、9 或 9094 2級（中度） 160179 或 100109 3級（重度） 180 或 110 單純收縮期高血壓 140 和 90 亞組：臨界收縮期高血壓 140149 和 90 當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標(biāo)準(zhǔn),高血壓患者數(shù)量已達(dá)1.6億 每年新增300+萬 1個高血壓/23個家庭,流行病學(xué) Epidemiology,發(fā)病率,患病人數(shù),1959年,1980年,1991年,2002年,20%,0,10%,我國成人高血壓抽樣調(diào)查：上升趨勢,我國高血壓病流行特點(diǎn)一：按地域、城鄉(xiāng)等差異 北方南方 國家地區(qū)差異工業(yè)化國家發(fā)展中國家 沿海內(nèi)地 城市農(nóng)村 高原少數(shù)民族地區(qū)較高 年齡：

3、30-34歲4.46%；35-44歲8.22%；45-54歲18.0% ；55-64歲29.4%；65-74歲41.9%；75歲51.2% 性別：44歲以前男女，45-59歲男女，60歲男女,流行病學(xué) Epidemiology,我國高血壓病流行特點(diǎn)二,流行病學(xué) Epidemiology,高血壓三個治療誤區(qū),不愿正規(guī)服藥 愿用降壓儀、穿降壓鞋、服復(fù)降片 不難受不服藥 老年人血壓高點(diǎn)不要緊 無癥狀不吃藥，血壓正常就停藥 不按醫(yī)囑服藥 道聽途說，隨意停藥撤藥換藥 好藥是貴藥，現(xiàn)在用了以后怎么辦？,病因一、遺傳和基因因素Genetic and Genic Factors,明顯的遺傳傾向：20%40%

4、雙親無高血壓、一方有高血壓、雙親有高血壓，其子女高血壓發(fā)生率分別為 3、28、46 單卵雙生的雙胞胎血壓一般較雙卵雙生雙胞胎的更為明顯：0.55:0.25(相關(guān)系數(shù)) 不同種族間的高血壓患病率不同：美國成人白人23.3%，黑人:32.4%,基因缺陷 Gene defection 基因突變（結(jié)構(gòu)異常）Gene mutation 基因表達(dá)異常（基因多態(tài)性）Abnormal of gene expression 基因缺失 Gene deletion 基因重排 Gene rearrangement 表達(dá)水平的差異 Difference of expression level,遺傳和基因因素Geneti

5、c and Genic Factors,二、環(huán)境和生活方式因素Factors of Environment and lifestyle,環(huán)境因素很早就起作用：早！ 胎兒營養(yǎng)不良所致的低體重兒，長大后高血壓的幾率增加 環(huán)境和生活方式因素 地理分布差異：北方南方，高海拔低海拔 環(huán)境因素：城市農(nóng)村 季節(jié)差異：冬季夏季 職業(yè)及工作環(huán)境：白領(lǐng)、腦力勞動者、駕駛員 飲食習(xí)慣和生活方式,三、飲食習(xí)慣和生活方式,鹽攝入過高 High salt intake 鹽攝入量與人群高血壓病患病率及血壓水平顯著相關(guān) 每人每天平均攝入增加2g，SBP、DBP分別增加2.0和1.2mmHg 人體對氯化鈉的生理需要量：僅0.5

6、g/d 中國人食鹽攝入量：北方1218g/d，南方78g/d 低鉀低鈣攝入：我國膳食普遍低鈣，低于標(biāo)準(zhǔn)供給量800mg/d 應(yīng)激狀態(tài)：精神緊張和心理壓力過重,飲食習(xí)慣和生活方式,體力活動減少 Less physical exercise 吸煙 Smoking 據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國男性吸煙率在60%70%以上 酗酒 Alcohol abuse/heavy alcohol intake/binge drinking（50g酒精/天） 我國人群每周至少飲酒一次：男3066，女27 每日飲酒量與血壓呈顯著相關(guān)性 男性持續(xù)飲酒 vs 不飲酒者：4年內(nèi)HBP發(fā)生的危險增加40,四、 其 它,體重超重或肥胖 Ove

7、rweight or Obesity 我國超重率為22.8，肥胖率為7.1，估計(jì)全國有超重人數(shù)2.0億，肥胖人數(shù)6000多萬 血壓與平均體重指數(shù)(BMI)呈顯著的正相關(guān) BMI24kg/m2者，患高血壓的危險是正常者的34倍 基線BMI每增加3kg/m2，其4年內(nèi)發(fā)生高血壓危險：男性增加50，女性增加57 服用避孕藥 Oral contraceptives 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥 OSAS,體重指數(shù)（Body Mass Index,BMI）：體重(kg)/身高(m)2 中國成人正常BMI：1924 kg/m2 超重：體重理想體重10；WHO：BMI25，中國標(biāo)準(zhǔn)：BMI24 肥胖：體重理想體

8、重20；WHO：BMI30，中國標(biāo)準(zhǔn)：BMI28,臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,癥狀 大多無明顯癥狀； 可有頭暈、頭痛、視力模糊； 疲勞； 心悸； 鼻出血等。,體征 血壓升高； A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音； 頸部或腹部血管雜音。,惡性或急進(jìn)性高血壓 病情進(jìn)展急驟； 舒張壓持續(xù)130mmHg； 腎臟損害突出； 進(jìn)展迅速，治療不及時多死于腎衰或心衰。,并發(fā)癥： 高血壓危象（Crisis of hypertension） 機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力 突然上升。 癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。,高血壓腦?。℉ypertensive brain

9、disease） 機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起腦水腫。 癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。 腦血管病 心力衰竭 慢性腎功能衰竭 主動脈夾層,三、實(shí)驗(yàn)室檢查,1.腎功能的檢查 血液中尿素氮: 2.5-6.5mmol/L 肌酐: 50-120umol/L 尿酸: 90-420umol/L 尿液中 尿蛋白: (+),2.血糖、尿糖、糖耐量試驗(yàn) 有助于發(fā)現(xiàn)糖尿病 判斷藥物的副作用,3. 血脂 包括：總膽固醇 甘油三脂 壞膽固醇，使動脈硬化 低密度脂蛋白(LDL) 高密度脂蛋白(HDL) 好膽固醇 高血脂：指前三者的一項(xiàng)或幾項(xiàng)增高伴有或不伴有

10、HDL的降低,4. X-線檢查 心臟的大小、形狀、位置。 患者：心臟增大，心肌肥厚,5. 眼底檢查：反映全身的動脈情況 高血壓病的“瞭望哨”,6. 影像學(xué)檢查的意義 CT: 計(jì)算機(jī)斷層掃描的簡稱 對腦中風(fēng)定量和定部位的診斷 定性：缺血性腦中風(fēng)還是出血性腦中風(fēng) 定量：出血量的多少，梗死范圍的大小,7、其他,心電圖 超聲心動圖 頸動脈超聲 動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）,診斷與鑒別診斷：（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：,1.確診高血壓,患者既往有高血壓病史，目前正服用抗高血壓藥物，即使血壓已低于140/90 mmHg,仍診斷為高血壓。,2.分級及危險分層,3.排除繼發(fā)性高血壓,4.靶器官損害程度,（二）診斷性評估,1.

11、是否有影響預(yù)后的心血管危險因素 2.是否存在靶器官損害 3.是否合并其他臨床疾患,1、心血管病的危險因素,2.靶器官損害,左心室肥厚 蛋白尿和/或血漿肌酐濃度輕度升高106177mmol/L 超聲或X線證實(shí)有動脈粥樣斑塊 視網(wǎng)膜普遍或灶性動脈狹窄,3.并存的臨床情況,腦血管疾病 缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病 心肌梗死 心絞痛 冠狀動脈血運(yùn)重建 充血性心力衰竭,腎臟疾病 糖尿病腎病 腎衰竭 血管疾病 夾層動脈瘤 癥狀性動脈疾病 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫,（三）高血壓的心血管危險分層,鑒別診斷,腎實(shí)質(zhì)性疾病 原發(fā)或繼發(fā)性腎實(shí)質(zhì)病變，是常見的繼發(fā)性高血壓病因之一

12、，包括急慢性腎小球腎炎、多囊腎；腎實(shí)質(zhì)性高血壓的診斷依賴于：1腎臟實(shí)質(zhì)性疾病病史，蛋白尿、血尿及腎功能異常多發(fā)生在高血壓之前或同時出現(xiàn)。2體格檢查往往有貧血貌、腎區(qū)腫塊等。,原發(fā)性醛固酮增多癥,腎上腺自主分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留、高血壓、低血鉀和血漿腎素活性受抑制的臨床綜合征。常見原因是腎上腺瘤、單側(cè)或雙側(cè)腎上腺增生、典型的癥狀和體征有：1輕至中度高血壓。2多尿尤其夜尿增多，口渴，尿比重下降，堿性尿和蛋白尿。3發(fā)作性肌無力或癱瘓、肌痛、手足麻木等。凡高血壓者合并上述3項(xiàng)臨床表現(xiàn)，并有低血鉀癥、高血鈉性堿中毒而無其他原因可解釋的，應(yīng)考慮本病的可能。,嗜鉻細(xì)胞瘤 起源于腎上腺嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，

13、臨床表現(xiàn)為持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓，伴典型的嗜鉻細(xì)胞瘤三聯(lián)征，即陣發(fā)性“頭痛、多汗、心悸”，且可造成嚴(yán)重的心腦腎的損害。CT、MRI可以發(fā)現(xiàn)腎上腺或腹主動脈旁交感神經(jīng)節(jié)的腫瘤。嗜鉻細(xì)胞瘤的功能診斷主要依賴于生化檢測體液中的兒茶酚胺含量及其代謝產(chǎn)物。 庫欣綜合征 本病是由腎上腺皮質(zhì)分泌過量糖皮質(zhì)激素所致，除表現(xiàn)為高血壓外，還有向心性肥胖、面色紅潤、皮膚紫紋、毛發(fā)增多，以及血糖增高等表現(xiàn)。,腎動脈狹窄 腎動脈狹窄的根本特征是腎動脈主干或分支狹窄，導(dǎo)致患腎缺血，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活動明顯增高，引起高血壓及腎功能減退。腎動脈粥樣硬化是最常見的病因，其次為大動脈炎及纖維肌性發(fā)育不良。 主動脈縮窄 本病包括

14、先天性主動脈縮窄及獲得性主動脈縮窄。主動脈縮窄主要表現(xiàn)為上肢高血壓，而下肢脈弱或無脈，雙下肢血壓明顯低于上肢（ABI0.9)，聽診可以發(fā)現(xiàn)狹窄的部位和程度。一般認(rèn)為如果病變的直徑狹窄大于或等于50%，且病變遠(yuǎn)近端收縮壓差大于或等于20mmHg,則有血流動力學(xué)的功能意義。,治 療,降壓治療的目標(biāo)值 一般 主張控制血壓140/90mmHg; 糖尿病或慢性腎病 合并高血壓控制血壓130/80mmHg; 老年人 SBP在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于6570mmHg。,生活方式干預(yù) 適用于：所有高血壓患者 減輕體重； 減少鈉鹽攝入； 補(bǔ)充鈣鉀； 減少脂肪攝入； 限制飲酒； 增加運(yùn)

15、動。,降壓藥物治療 適用于： 血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活行為未獲有效控制； 高血壓2級或以上； 高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。,二 降壓藥物治療（5類一線藥物）,一 ）鈣通道阻滯劑（CCB） 機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕A和受體的縮血管效應(yīng)。 適用證：老年高血壓，單純收縮期高血壓，以及合并糖尿病、冠心病、外周血管病等。 特點(diǎn)： 降壓作用強(qiáng)，速度快 預(yù)防卒中的效果好 腎功能不全的患者無需調(diào)整劑量 抗心肌缺血，抗動脈粥樣硬化作用證據(jù)充分 高鈉攝入不影響降壓療效 嗜酒依然有顯著降壓作用 不受非甾體抗炎藥

16、物影響,不足： 有水腫、頭痛、面紅的副作用 能引起交感神經(jīng)興奮，不宜治療心梗、心衰 藥物服用方法和劑量： 1硝苯地平片 5-10MG 每天三次； 2硝苯地平控釋片(拜新同)30MG 每天一次； 3氨氯地平片（絡(luò)活喜、壓氏達(dá)） 510MG 每天一次； 4非洛地平緩釋片（波依定） 510MG 每天一次； 5尼卡地平針（佩爾）10MG 微泵維持，根據(jù)血壓調(diào)整速度；,二 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。 適應(yīng)證：慢性心力衰竭，心肌梗死后伴心功能不全，高血壓伴糖尿病、慢性腎病、冠心病高危因素、預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)等。 不足：

17、降壓幅度不如CCB 有干咳的副作用（中國人10-20%） 雙腎動脈狹窄的病人禁用，血肌酐225umol/L 4. 腹瀉，長期應(yīng)用可升高血鉀,藥物服用方法和劑量 1卡托普利12.550MG 每天23次 2福新普利納片（雅利）1020MG 每天1次 3貝那普利（洛汀新）1020MG 每天1次 4培哚普利叔丁胺片48MG 每天1次,三 血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 機(jī)理：阻滯血管緊張素受體亞型 AT1，充分阻斷血管緊張素；阻滯AT1 負(fù)反饋引起血管緊張素增加，可激活A(yù)T2 ，能進(jìn)一步拮抗 AT1 的生物學(xué)效應(yīng)。 適用證：伴左心室肥厚，心力衰竭，心房顫動預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，微量蛋白尿患者。

18、 特點(diǎn)： 副作用少、沒有干咳 不足： 降壓效果較弱 適應(yīng)癥不如ACEI廣泛 價格比較貴,藥物服用方法及劑量 1氯沙坦鉀片（科素亞）50100MG 每天1次 2纈沙坦膠囊（代文）80160MG 每天1次 3厄貝沙坦（安博維）150 300MG 每天1次 4替米沙坦（美卡素）40 80MG 每天1次 5坎地沙坦 8 16MG 每天一次 纈沙坦氨氯地平片（倍博特）80MG 每天一次 厄貝沙坦氫氯噻嗪片（安博諾）150MG 每天1次,四 -受體阻滯劑 機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。 適用證：快速性心律失常，心絞痛，心梗后，慢性心力衰竭，交感神經(jīng)活性增高。 不足： 阻斷2受體，增加氣道阻力

19、，有可能誘發(fā)哮喘 對糖、脂代謝可能不良影響 疲乏，肢體冷感，激動不安，胃腸不適等 高度心臟傳導(dǎo)阻滯等,藥物服用方法及劑量 1美托洛爾片（倍他洛克）50100MG 每天12次 2比索洛爾（康忻）510MG 每天1次,五 利尿劑 機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力 適用證：老年高血壓，單純收縮期高血壓，伴有心力衰竭的患者等。 不足： 可引起低血鉀等不良反應(yīng) 缺乏保護(hù)靶器官的證據(jù) 痛風(fēng)禁用，高尿酸血癥以及腎功能不全者慎用,藥物服用方法及劑量 1氫氯噻嗪片 12.525MG 每天1-2次 2吲達(dá)帕胺1020MG 每天2-3次 3螺內(nèi)酯片 40MG 每天1-2次 4呋塞米片 20-40MG 每天

20、1-2次,降壓治療方案及原則 無合并癥及并發(fā)癥：單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用5類一線藥物； 有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物； 有效劑量開始，逐步遞增劑量； 2級高血壓開始時就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；,合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑 受體阻滯劑 ;利尿劑 ACEI /ARB ; 二氫吡啶類鈣拮抗劑 受體阻滯劑 ；鈣拮抗劑 ACEI /ARB 。 3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑； 血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥； 搞好醫(yī)患溝通，鼓勵患者自我監(jiān)測血壓。,有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 腦血管病 可選用ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑； 單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。 冠

21、心病 合并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑； 發(fā)生過心肌梗死應(yīng)選用ACEI和受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。 選用長效制劑，減少血壓波動。,心力衰竭 合并無癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和受體阻滯劑，并從小劑量開始； 有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、受體阻滯劑聯(lián)合治療。 慢性腎功衰竭 通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平； ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。,糖尿病 通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用； ARB、ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇； ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制。,頑固性（難治性）高血壓的治療 概念： 使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。 治療原則：尋找原因，根據(jù)病因具體治療。 常見原因： 1、血壓測量錯誤：血壓測量方法不規(guī)范；假性高血壓：單純性診所（白大衣）高血壓。,2、治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物，導(dǎo)致劑量無法增加和不依從治療。 3、藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。 4、容量超負(fù)荷：水鈉攝入過多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合