1、,高血壓,欒川縣人民醫(yī)院 程佳林,原發(fā)性高血壓,繼發(fā)性高血壓,高血壓新指南解讀,特殊人群血壓管理,重點(diǎn)難點(diǎn),原發(fā)性高血壓（高血壓?。┑呐R床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、危險(xiǎn)分層和治療原則,常見的繼發(fā)性高血壓 常用降壓藥物種類及特點(diǎn) 降壓藥物的選擇和聯(lián)合用藥原則 高血壓急癥的治療,原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制 高血壓病的幾種特殊臨床類型,內(nèi)科學(xué)（第9版）,原發(fā)性高血壓,第一節(jié),以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征 心腦血管疾病的最重要的危險(xiǎn)因素 常與其他心血管危險(xiǎn)因素共存 可損傷重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能 最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭,原發(fā)性高血壓（primary hypertension）,

2、內(nèi)科學(xué)（第9版）,（一）血壓的定義和分類（單位：mmHg),內(nèi)科學(xué)（第9版）,內(nèi)科學(xué)（第9版）,我國高血壓患病率呈增長態(tài)勢，血壓防治任重道遠(yuǎn),發(fā)病率（%）,按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓 2010年高血壓控制率、治療率、知曉率有所提高，但血壓控制管理仍任重道遠(yuǎn),所占比例（%）,1.2005中國高血壓指南 2.中國高血壓防治指南（2009 年基層版） 3.2010中國高血壓指南,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（一）高血壓的病因,遺傳因素：約60%高血壓患者有高血壓遺傳家族史。 環(huán)境因素：飲食、精神應(yīng)激、吸煙 其他因素：體重、藥物、睡眠呼吸暫停綜合征,神經(jīng)

3、機(jī)制 ：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮 增強(qiáng) 腎臟機(jī)制 ：各種病因引起的腎性水鈉潴留 激素機(jī)制 ：經(jīng)典RASS系統(tǒng) 血管機(jī)制 ： 胰島素抵抗：IR是2型糖尿病和高血壓發(fā)生的共同病理生理基礎(chǔ),（二）高血壓的發(fā)病機(jī)制,內(nèi)科學(xué)（第9版）,高鈉、低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一 超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險(xiǎn)因素 腦卒中是我國高血壓人群最主要的心血管風(fēng)險(xiǎn) 我國人群葉酸普遍缺乏，導(dǎo)致血漿同型半胱氨酸水平增高，增加高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn),（三）我國人群高血壓特點(diǎn),內(nèi)科學(xué)（第9版）,心臟：左心室肥厚和擴(kuò)張；冠狀動脈粥樣硬化和微血

4、管病變 腦：腦血管缺血和變性，易形成微動脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動脈粥樣硬化，粥樣斑塊破裂可并發(fā)腦血栓形成；腦小動脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞 腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動脈硬化 視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化,（四）病理,內(nèi)科學(xué)（第9版）,高血壓左心室肥厚,高血壓腦出血,內(nèi)科學(xué)（第9版）,心肌梗塞-肥厚心臟的橫斷面,顱內(nèi)出血,腦梗塞,大多數(shù)起病緩慢，缺乏特殊臨床表現(xiàn) 常見癥狀頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸 視力模糊、鼻出血 受累器官的癥狀，如胸悶、氣短、心絞痛、多尿等 降壓藥的不良反應(yīng)所致癥狀,（五）臨床表現(xiàn)癥狀,內(nèi)科學(xué)（第9版）,一般較少 頸部、背部兩側(cè)肋脊角、上腹部臍兩側(cè)、腰部肋脊

5、處血管雜音 心臟聽診可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音或收縮早期喀喇音 有些體征常提示繼發(fā)性高血壓可能 腰部腫塊提示多囊腎 股動脈搏動延遲出現(xiàn)或缺失，下肢血壓明顯低于上肢，提示主動脈狹窄 向心性肥胖、紫紋與多毛，提示皮質(zhì)醇增多癥,（六）臨床表現(xiàn)體征,內(nèi)科學(xué)（第9版）,腦血管病 ：包括腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作 心力衰竭和冠心病 慢性腎衰竭 主動脈夾層,（七）并發(fā)癥,內(nèi)科學(xué)（第9版）,血液生化（鉀、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐） 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容 尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣鏡檢） 心電圖,（八）實(shí)驗(yàn)

6、室檢查基本項(xiàng)目,內(nèi)科學(xué)（第9版）,24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測 超聲心動圖 頸動脈超聲 眼底 胸部線檢查,（九）實(shí)驗(yàn)室檢查推薦項(xiàng)目,餐后2小時(shí)血糖 血同型半胱氨酸 尿白蛋白定量、尿蛋白定量,內(nèi)科學(xué)（第9版）,內(nèi)科學(xué)（第9版）,不同的晝夜血壓波動類型,正常的晝夜血壓波動節(jié)律呈杓型，夜間血壓下降10%20%，其他病理性的晝夜血壓波動類型有超杓型（夜間血壓下降20%）、非杓型（夜間血壓下降小于10%）和反杓型（夜間血壓無下降或超過白天血壓）,上床,起床,BP（mmHg）,時(shí)間,135/85,120/75,非/反杓型,超杓型,杓型,睡覺,血漿腎素活性、血和尿醛固酮 血和尿皮質(zhì)醇 血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去

7、甲腎上腺素 血和尿兒茶酚胺 腎和腎上腺超聲、CT或MRI 睡眠呼吸監(jiān)測,（十）實(shí)驗(yàn)室檢查選擇項(xiàng)目,確認(rèn)血壓增高及血壓水平 排除繼發(fā)性高血壓 其他心血管病危險(xiǎn)因素 有無靶器官損傷及其他臨床情況 總體心血管危險(xiǎn)性的評估,（十一）診斷和評估,非同日測量三次血壓值收縮壓均140mmHg和（或）舒張壓均90mmHg 患者既往有高血壓史，正在使用降壓藥物 家庭自測血壓收縮壓135和（或）舒張壓85mmHg 24動態(tài)血壓收縮壓平均值130和（或）舒張壓80mmHg，白天收縮壓平均值135和（或）舒張壓平均值85mmHg，夜間收縮壓平均值120和（或）舒張壓平均值70mmHg,（十二）診斷,高血壓患者心血管風(fēng)

8、險(xiǎn)水平分層,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,（十三）高血壓的鑒別診斷,主要目的：最大限度地降低心血管病死亡率和致殘率 治療原則：不僅僅是降壓 根據(jù)心血管危險(xiǎn)分層（低危、中危、高危、很高危）確定治療方案 干預(yù)所有可逆的心血管病危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、血脂異常、糖尿病等） 處理存在的各種臨床情況（心、腦、腎、血管）,（十四）高血壓治療的目的與原則,1.血壓控制目標(biāo)值,一般應(yīng)140/90mmHg 糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭或冠心病患者，血壓控制目標(biāo)值130/80mmHg 老年收縮期高血壓：收縮壓控制于150mmHg以下，如果能夠耐受可降至140mmHg以下,我國的臨床研究顯示依那普利聯(lián)合葉酸較

9、單用依那普利降低高血壓患者首發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn),2.治療性生活方式干預(yù),減少食鹽攝入 運(yùn)動 合理膳食 控制體質(zhì)量 戒煙 限酒,3.藥物治療,高血壓2級或以上患者 高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害或并發(fā)癥患者 血壓持續(xù)升高，改善生活方式后血壓仍未獲得有效控制者 同時(shí)應(yīng)該兼顧多重危險(xiǎn)因素控制,4.降壓藥物治療原則,5.利尿劑,包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類 適用于輕、中度高血壓,尤其適用于老年人收縮期高血壓及心力衰竭的治療。 能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效 噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，糖尿病及高脂血癥患者慎用，痛風(fēng)患者禁用 保鉀利尿劑

10、可引起高血鉀，不宜與ACEI抑制劑合用，腎功能不全禁用。 袢利尿劑主要用于合并腎功能不全的高血壓病人,6.受體阻滯劑,包括選擇性（1）、非選擇性（1與2）和兼有受體拮抗三類 適用于不同嚴(yán)重程度高血壓病人，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛、慢性心力衰竭患者。 不良反應(yīng)主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷，雖然糖尿病不是使用受體阻斷藥的禁忌證，但它增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長降血糖治療過程中的低血糖癥，使用時(shí)應(yīng)加以注意。 禁忌：急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘、外周血管疾病,7.鈣拮抗劑 （CCB）,分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類 起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療

11、效個(gè)體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用 對血脂、血糖等無明顯影響，服藥依從性較好 開始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫 非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用,8.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,降壓起效緩慢，34周時(shí)達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強(qiáng) 特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、心房顫動、蛋白尿、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者 不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫 高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用，血肌酐超過3mg

12、/dl（265umol/L）的病人慎用，應(yīng)定期監(jiān)測血肌酐及血鉀水平。,9.血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,降壓作用起效緩慢，持久而平穩(wěn)，68周達(dá)最大作用 作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上 低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能增強(qiáng)療效 治療對象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳,10.其他特殊類型降壓藥物：, 受體阻滯劑： 目前臨床常用的主要是作用于外周的 受體阻滯劑包括特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等。 禁忌證 （1） 受體阻滯劑靜脈注射過快可引起心動過速、心律失常，誘發(fā)或加劇 心絞痛，冠心病患者慎用。 （2） 受體阻滯劑常見不良反應(yīng)為體位性低血壓、心動過速、鼻塞等，也可引起惡心、嘔吐、腹痛、

13、誘發(fā)或加劇消化道潰瘍，少數(shù)患者出現(xiàn)嗜睡、乏力等中樞抑制癥狀，故體位性低血壓患者禁用，胃炎、潰瘍病、腎功能不全及心力衰竭患者慎用。,11.傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑：利血平、氨苯蝶啶,含有利血平的固定復(fù)方制劑 ：利血平主要是因促進(jìn)胃酸分泌、抑制中樞神經(jīng)及耗竭交感神經(jīng)末梢兒茶酚胺而引起不良反應(yīng)，尤其當(dāng)長期、大劑量服用時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。所以，潰瘍病（消化道出血）患者及抑郁或有自殺傾向者應(yīng)禁用。,（十五）特殊類型高血壓,老年高血壓 兒童青少年高血壓 妊娠高血壓 頑固性高血壓 高血壓急癥和亞急癥,1.老年高血壓臨床特點(diǎn),收縮壓增高，舒張壓降低，脈壓增大 血壓波動性大 1）血壓晨峰現(xiàn)象增多？ 2）體位性低血

14、壓和餐后低血壓者增多 血壓晝夜節(jié)律異常多見 假性高血壓增多,2.老年高血壓治療原則,老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至15090mmHg以下，如能耐受可降至14090mmHg以下 對于80歲以上的高齡老年人的降壓的目標(biāo)值為15090mmHg 老年高血壓降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，同時(shí)應(yīng)避免過度降低血壓 在能耐受降壓治療前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)，應(yīng)避免過快降壓 對于降壓耐受性良好的患者應(yīng)積極進(jìn)行降壓治療,3.兒童青少年高血壓,兒童高血壓以原發(fā)性高血壓為主，表現(xiàn)為輕、中度血壓升高，沒有明顯的臨床癥狀 與肥胖密切相關(guān)，近一半兒童高血壓病人可發(fā)展為成人高血壓 左心室肥厚是兒童原發(fā)性高血壓最突出的靶器官損害，占兒童高

15、血壓的1040 兒童中血壓明顯升高者多為繼發(fā)性高血壓，腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓的首位病因,4.頑固性高血壓,使用了三種以上合適劑量降壓藥聯(lián)合治療（一般應(yīng)該包括利尿劑），血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)水平 使用四種或四種以上降壓藥物血壓達(dá)標(biāo)也應(yīng)考慮為頑固性高血壓。,5.頑固性高血壓常見原因,假性難治性高血壓 血壓測量錯(cuò)誤 “白大衣現(xiàn)象” 患者治療依從性差 老年人假性難治性高血壓,以下情況應(yīng)懷疑有無假性難治性高血壓 血壓明顯升高而無靶器官損害 降壓治療后在無血壓過度下降時(shí)產(chǎn)生明顯的頭暈、乏力等低血壓癥狀 肱動脈處有鈣化證據(jù)；肱動脈血壓高于下肢動脈血壓 重度單純性收縮期高血壓,生活方式未獲得有效改善 降壓治療方

16、案不合理 ：在降壓治療方案中一般應(yīng)包括利尿劑 藥物干擾降壓作用 ：非甾體類抗炎藥、擬交感胺類藥物 、三環(huán)類抗抑郁藥 、環(huán)胞素 、促紅細(xì)胞生成素 容量超負(fù)荷,胰島素抵抗 繼發(fā)性高血壓 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 腎動脈狹窄 原發(fā)性醛固酮增多癥 其他,6.頑固性高血壓的治療,充分評估可能的原因，針對病因治療 提高依從性 有效生活方式干預(yù) 選用適當(dāng)?shù)穆?lián)合方案 ACEI或ARBCCB噻嗪類利尿劑 擴(kuò)血管藥減慢心率藥利尿劑 螺內(nèi)酯或受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑 調(diào)整聯(lián)合用藥方案：在上述努力失敗后，可在嚴(yán)密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重啟另一種治療方案,（十六）高血壓急癥和亞急癥,高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓

17、患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過180/120mmHg），伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。通常需要使用靜脈降壓藥物。 高血壓亞急癥是指血壓明顯升高但不伴嚴(yán)重臨床癥狀及進(jìn)行性靶器官損害。患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。一般口服藥物治療即可。 區(qū)別兩者的唯一標(biāo)準(zhǔn)是有無新近發(fā)生的急性進(jìn)行性的嚴(yán)重靶器官損害。,1.治療原則,迅速降低血壓 控制性降壓 初始階段（數(shù)分鐘到小時(shí)內(nèi)）血壓控制目標(biāo)為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25 隨后小時(shí)內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160/100g左右 如果可耐受，臨床情況穩(wěn)定，隨后2448小

18、時(shí)逐步降至正常水平 如果降壓后發(fā)現(xiàn)有重要器官缺血表現(xiàn)，血壓降低幅度應(yīng)更小。在隨后的12周內(nèi)，再將血壓逐步降到正常水平,2.降壓藥選擇與應(yīng)用,硝普鈉 硝酸甘油 尼卡地平 拉貝洛爾,繼發(fā)性高血壓,第二節(jié),繼發(fā)性高血壓,篩查對象,中、重度血壓升高的年輕病人 癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索者 降壓藥聯(lián)合治療效果差 惡性高血壓患者,病因： 急、慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 慢性腎盂腎炎 多囊腎和腎移植后等 發(fā)病機(jī)制： 腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加 RAAS激活與排鈉激素減少 高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變,腎實(shí)質(zhì)性高血壓,原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別,治療： 嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,3g/d 通常需要種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下 聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB,是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓 病因： 多發(fā)性大動脈炎 腎動脈纖維肌性發(fā)育不良 動脈粥樣硬化 發(fā)病機(jī)制： 腎動脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS,腎血管性高血壓,診斷： 臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病 多有舒張壓中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可聞及雜音 靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷 腎動脈造影可明確診斷,治療： 經(jīng)皮腎動脈成形術(shù) 手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎