1、頭部1.三叉神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉 從顴弓后1/3下方，口角外側(cè)2.5cm稍上，正對(duì)第2磨牙處進(jìn)針。沿下頜支內(nèi)面刺向后內(nèi)方，進(jìn)針至翼突基底部，到卵圓孔的前方，用X線證實(shí)針位，再退針，改向后上刺入卵圓孔，到三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)，注射麻藥。2.上頜神經(jīng)阻滯麻醉 稍張開(kāi)口，在顴弓下方下頜切跡處垂直刺入，進(jìn)針至翼突基底部時(shí)，退針轉(zhuǎn)向前上，經(jīng)翼突外側(cè)板前緣刺入翼腭窩，上頜神經(jīng)經(jīng)過(guò)此處（深度約4.5cm），注入麻藥。3.下頜神經(jīng)阻滯麻醉稍張口，在顴弓下方下頜切跡處垂直刺入，進(jìn)針至翼突基底部時(shí)，退針轉(zhuǎn)向后上，經(jīng)翼突外側(cè)板后緣至卵圓孔，下頜神經(jīng)經(jīng)此處出顱（深度約4cm），注入麻藥。4.下牙槽阻滯麻醉從口內(nèi)下頜第3磨牙后1.5

2、cm，相當(dāng)于下頜支前緣內(nèi)側(cè)的頰粘膜處刺入，與下頜磨牙咬合面平行，沿粘膜及下頜支之間緩緩進(jìn)針2.53.5cm,當(dāng)下頜磨牙與舌前部出現(xiàn)異感，即可注入麻藥。5.面神經(jīng)阻滯麻醉在乳突前緣和下頜支后緣的中點(diǎn)或乳突尖前方0.5cm處，即在外耳道下方垂直刺入，觸到乳突前緣后轉(zhuǎn)向內(nèi)上，沿骨面推進(jìn)1.5cm，即達(dá)莖乳孔，注入麻藥，治療面神經(jīng)痙攣。第1段：是面神經(jīng)干從莖乳孔穿出至進(jìn)入腮腺以前的一段，位于乳突與外耳道之間的切跡內(nèi)。此段長(zhǎng)11.5cm,向前經(jīng)過(guò)莖突根部的淺面，此段雖被腮腺所遮蓋，但尚未進(jìn)入腮腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，故可在此處顯露面神經(jīng)主干，面神經(jīng)阻滯即可在此處進(jìn)行。第2段：為腮腺內(nèi)段，面神經(jīng)主干與腮腺后內(nèi)側(cè)進(jìn)入腮腺

3、，在腮腺內(nèi)通常分為上下兩干，再發(fā)出分支，彼此交織成叢，最后形成顳，顴，頰，下頜緣，頸五組分支。第3段：面神經(jīng)穿出腮腺以后部分。面神經(jīng)的五組分支，分別由腮腺淺部的上緣，前緣和下端穿出，呈扇形分布至各相應(yīng)區(qū)域，支配面肌。6.舌咽神經(jīng)阻滯麻醉 在外耳門(mén)下方，乳突前緣稍前方垂直刺入，進(jìn)針1.252.5cm，達(dá)莖突部位，過(guò)莖突后方繼續(xù)進(jìn)針1.252.25cm，針尖至頸靜脈孔下方，注入麻藥。7.頰神經(jīng)阻滯麻醉在上頜第3磨牙后方的磨牙后窩表面黏膜進(jìn)針，刺中時(shí)可有頰部電擊樣感覺(jué)，稍退針后注藥。8.耳顳神經(jīng)阻滯麻醉在外耳道與顳下頜關(guān)節(jié)之間或近耳部的顴弓上緣約1cm的發(fā)際處，也可在顴弓中點(diǎn)下1cm處，觸到顳淺動(dòng)脈

4、的搏動(dòng)。在顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)的同一水平處進(jìn)針，刺入深度約0.5cm.9.眶下神經(jīng)阻滯麻醉經(jīng)眶外緣至上唇上緣重點(diǎn)做一連線，再經(jīng)瞳孔中心做一垂直線，兩線的交點(diǎn)即為進(jìn)針點(diǎn)；進(jìn)針?lè)较驊?yīng)朝外上，稍偏后，穿刺針與面部中線夾角平均約為30度。10.頦神經(jīng)阻滯麻醉 經(jīng)瞳孔中心垂直線，與下頜骨上下緣中位線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，進(jìn)針?lè)较驊?yīng)向前內(nèi)下，稍偏后，與該處皮膚表面的角度約45度。頦孔的開(kāi)口方向可隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸上移和后移，在臨床實(shí)施阻滯定位時(shí)應(yīng)予考慮。頸部神經(jīng)阻滯途徑:1.頸叢淺支阻滯途徑 仰臥位、去枕，頭偏向?qū)?cè)。在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)(即神經(jīng)點(diǎn))處穿刺進(jìn)針。2.頸叢深支阻滯途徑 體位：仰臥位，略伸頸，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

5、阻滯點(diǎn)的定位：. C4橫突的定位方法：乳突尖與鎖骨中點(diǎn)的連線中點(diǎn)即為第4頸椎橫突的位置（相當(dāng)于成年男子喉結(jié)上緣），該點(diǎn)一般在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)與頸外靜脈交點(diǎn)附近。. C2、C3、C4橫突的定位方法：在乳突和C6橫突前結(jié)節(jié)之間作一連線，后方1cm作平行線。C2橫突位于乳突尖下方1-2cm，C4橫突位于喉結(jié)平面，二者之間相距1.5cm為C3橫突。注意事項(xiàng)：頸椎椎孔大，橫突短，且頸叢毗鄰關(guān)系復(fù)雜，在頸叢深支阻滯時(shí)，可累及膈神經(jīng)或喉返神經(jīng)，引起呼吸困難、聲音嘶啞等并發(fā)癥。穿刺針過(guò)深，進(jìn)針?lè)较蚱珒?nèi)偏后有可能將局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下隙，導(dǎo)致全脊麻的危險(xiǎn)。 臨床上禁忌同時(shí)行雙側(cè)頸叢深支阻滯麻醉 。3.膈神經(jīng)阻滯

6、途徑 穿刺點(diǎn)在胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣，距鎖骨上2.53 cm處，以左手示、拇二指提起胸鎖乳突肌，針頭刺入皮膚后，沿胸鎖乳突肌深面，向內(nèi)后方深入約2.53 cm，回抽無(wú)血，即可注入藥物。4.臂叢神經(jīng)在頸部的阻滯途徑斜角肌肌間溝阻滯途徑: 患者去枕仰臥位，頭偏向?qū)?cè)。先讓病人抬頭，顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭，在該肌鎖骨頭的后緣平環(huán)狀軟骨處可摸到前斜角肌肌腹，前斜角肌后緣還可觸及中斜角肌，兩肌之間的間隙為肌間溝，在環(huán)狀軟骨水平線與肌間溝相交處，為肌間溝穿刺的穿刺點(diǎn)，穿刺針與穿刺點(diǎn)垂直刺入皮膚，略向足側(cè)進(jìn)針，直至出現(xiàn)上肢異感或觸及頸椎橫突為止，回抽無(wú)血及腦脊液后，注入局麻藥。鎖骨上阻滯途徑: 患者仰臥位，

7、肩下墊一薄枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，鎖骨中點(diǎn)上方1.0-1.5cm 處進(jìn)針，針向內(nèi)、后、下方向進(jìn)針，直達(dá)第一肋，在肋骨上尋找異物感，當(dāng)出現(xiàn)異物感回抽無(wú)血或無(wú)氣體時(shí)，可注入局麻藥。改良的鎖骨上阻滯途徑: 鎖骨中點(diǎn)上方1.0-1.5cm處進(jìn)針，鎖骨下血管旁阻滯 5. 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉 臨床上行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯常用氣管旁入路，即在胸鎖關(guān)節(jié)上2.5cm與前正中線外側(cè)1.5cm相交處向第7頸椎橫突基部穿刺，用手指將頸總動(dòng)脈推向外側(cè)，針尖遇骨質(zhì)，回抽無(wú)血，注入局麻藥。?？沙霈F(xiàn)Horner綜合征，并要注意防止氣胸、全脊麻和喉返神經(jīng)阻滯等并發(fā)癥。脊柱區(qū)(3阻滯麻醉)1.硬膜外隙阻滯麻醉(1)后正中穿刺法部位：椎骨棘突之

8、間進(jìn)針，與棘突方向一致層次：皮膚 淺筋膜 深筋膜 棘上韌帶 棘間韌帶 黃韌帶 硬膜外隙(2)旁正中穿刺法部位：正中線旁1.52.0cm層次：皮膚淺筋膜深筋膜背闊肌腱膜豎脊肌椎板間隙黃韌帶硬膜外隙（再進(jìn)針硬脊膜硬膜下隙蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下隙）2.蛛網(wǎng)膜下隙穿刺和腰麻(基本同硬膜外隙阻滯)穿刺部位：L2、3，L3、4或L4、5腰椎之間層次：硬膜外隙 硬脊膜 硬膜下隙 蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下隙（腰椎區(qū)域）3.骶管阻滯麻醉 俯臥位，將示指和中指的掌面放在兩個(gè)骶骨角上，以45角在兩個(gè)骶骨角之間刺入，當(dāng)穿刺針碰到骶骨時(shí)，應(yīng)改變針的角度(男性幾乎與皮膚平行成5角進(jìn)針，女性成15角進(jìn)針)，向前進(jìn)針刺入骶尾背側(cè)淺韌帶，阻力消

9、失則進(jìn)入骶管，注意不能刺過(guò)兩側(cè)髂后上棘的連線水平。阻滯的脊神根節(jié)段：上頸髓節(jié)數(shù)（C14）=平對(duì)的椎體數(shù)下頸髓節(jié)數(shù)（C58）1=平對(duì)的椎體數(shù)上胸髓節(jié)數(shù)（T14）1=平對(duì)的椎體數(shù)中胸髓節(jié)數(shù)（T58）2=平對(duì)的椎體數(shù)下胸髓節(jié)數(shù)（T910）3=平對(duì)的椎體數(shù)全部腰髓節(jié)段數(shù)平對(duì)第1012胸椎體全部骶、尾節(jié)段平對(duì)第1腰椎體上肢(7神經(jīng)阻滯2血管穿刺)1. 臂叢神經(jīng)阻滯途徑(1)頸部臂叢阻滯途徑斜角肌肌間溝阻滯途徑: 環(huán)狀軟骨水平線與肌間溝相交處鎖骨上阻滯途徑: 鎖骨中點(diǎn)上方1.0-1.5cm 處進(jìn)針，針向內(nèi)、后、下方向進(jìn)針改良的鎖骨上阻滯途徑: 鎖骨中點(diǎn)上方1.0-1.5cm處進(jìn)針，鎖骨下血管旁阻滯(2)腋

10、區(qū)臂叢阻滯途徑喙突下阻滯途徑: 喙突下2cm，向足向外側(cè)向后傾斜10,兩次減壓感 腋路阻滯途徑(腋血管旁阻滯法): 臂處于外展、旋外、屈肘位，腋窩最高點(diǎn)，壓住動(dòng)脈搏動(dòng)，進(jìn)入腋鞘2.肩胛上神經(jīng)阻滯 Moore法: 在肩胛岡上緣，由肩峰至肩胛骨內(nèi)側(cè)緣沿肩胛岡上緣畫(huà)一橫線，再經(jīng)此橫線的中點(diǎn)作一與脊柱平行的縱線，在兩線相交的外上角等分角上距離交點(diǎn)2.5cm處為進(jìn)針點(diǎn)，與皮膚垂直方向略向內(nèi)刺入45cm即達(dá)肩胛骨切跡，有異感后注入局麻藥。3.腋神經(jīng)阻滯肩外展45角，在肩峰的背側(cè)下方4cm處穿刺，針尖對(duì)向喙突刺入，進(jìn)針4.04.5cm深度，即達(dá)四邊孔附近，回抽無(wú)血，即可注藥4.正中神經(jīng)阻滯(1)肘部阻滯:

11、肘關(guān)節(jié)伸直，平肱骨內(nèi)、外上髁之間切取肱動(dòng)脈搏動(dòng)，在其稍內(nèi)側(cè)垂直刺入35cm，出現(xiàn)異感后注入局麻藥。(2)腕部阻滯: 病人握拳，腕關(guān)節(jié)微屈可看到掌長(zhǎng)肌腱和撓側(cè)腕屈肌腱，經(jīng)橈骨莖突，橫過(guò)腕關(guān)節(jié)畫(huà)一橫線，于上述兩肌腱間的交點(diǎn)處為進(jìn)針點(diǎn)，垂直刺入數(shù)毫米，出現(xiàn)異感后注入局麻藥。5.尺神經(jīng)阻滯(1)肱部阻滯: 在上臂肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝中點(diǎn)處可觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)，在此處進(jìn)針指向肱動(dòng)脈后方，得到放散至小指的異感后注射局麻藥。此點(diǎn)由于尺神經(jīng)與正中神經(jīng)相鄰易同時(shí)阻滯。(2)肘部阻滯: 前臂屈曲90角，在肱骨內(nèi)上髁及尺骨鷹嘴之間觸及尺神經(jīng)，與尺神經(jīng)平行進(jìn)針或由稍內(nèi)側(cè)進(jìn)針出現(xiàn)異感后注入局麻藥。(3)腕部阻滯: 腕關(guān)節(jié)屈曲，握

12、拳，即可顯露尺側(cè)腕屈肌腱，在其橈側(cè)可觸到尺動(dòng)脈。取肌腱與動(dòng)脈間為進(jìn)針點(diǎn)垂直刺入，出現(xiàn)異感后注入局麻藥。6.橈神經(jīng)阻滯(1)肱部阻滯: 肘關(guān)節(jié)伸直，與肱骨外上髁上方10cm處稍外側(cè)，壓迫橈神經(jīng)時(shí)出現(xiàn)異感，在該處刺入皮膚至骨，出現(xiàn)異感后注射局麻藥。(2)肘部阻滯: 肘關(guān)節(jié)伸直，在肘窩前面肱二頭肌腱外側(cè)一橫指半處，垂直進(jìn)針指向肱骨前面，出現(xiàn)異感后注入局麻藥。(3)橈神經(jīng)深支阻滯: 肘關(guān)節(jié)伸直，前臂取內(nèi)旋位，在肱骨外上髁背側(cè)外緣遠(yuǎn)端兩橫指，橈側(cè)腕短伸肌內(nèi)側(cè)緣壓痛點(diǎn)處垂直刺入，得到放散至示、中、環(huán)指及手背部的異感后注射局麻藥。(4)橈神經(jīng)淺支阻滯: 在橈骨莖突上方7cm處的背外側(cè)緣，垂直向橈骨進(jìn)針，出現(xiàn)

13、異感后注射局麻藥。7.指神經(jīng)阻滯在指根稍背側(cè)，作左右兩面注射麻藥或在指根側(cè)面軸線上作皮丘，穿刺針?lè)謩e向背、掌兩面注入麻藥。8.肘窩處是間接測(cè)量血壓時(shí)的聽(tīng)診部位；肘窩橫紋稍上方處可作動(dòng)脈插管。9. 動(dòng)脈穿刺或切開(kāi)插管前采用改良Allen試驗(yàn)法(P236)下肢(5神經(jīng)阻滯)1.股神經(jīng)阻滯: 腹股溝韌帶中點(diǎn)下緣，股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)外側(cè) 1cm 處進(jìn)針。2.隱神經(jīng)阻滯: 平髕骨上緣、股骨內(nèi)側(cè)髁內(nèi)側(cè)面直刺或在此骨面扇形尋找異感，再注藥。3.閉孔神經(jīng)阻滯: 恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)及下方1.5cm，垂直進(jìn)針至恥骨下支，再后退2cm ，稍偏外側(cè)并緊貼恥骨上支下緣刺入2.5cm進(jìn)入閉膜管，即可注藥。4.坐骨神經(jīng)阻滯(1)近端阻滯定位: 側(cè)臥位，髖、膝關(guān)節(jié)略屈曲，從股骨大轉(zhuǎn)子上緣至髂后上棘連線中點(diǎn)作一與該線垂直(斜向內(nèi)下方)的線，此線與股骨大轉(zhuǎn)子至骶管裂孔的連線相交，此交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，垂直進(jìn)針，直至出現(xiàn)異感。(2)遠(yuǎn)端阻滯定位: 側(cè)臥位，髖、膝關(guān)節(jié)略屈曲，從股骨大轉(zhuǎn)子至坐骨結(jié)節(jié)連線的中點(diǎn)或稍內(nèi)側(cè)垂直進(jìn)針，直至出現(xiàn)異感。5.股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯: 髂前上棘向內(nèi)側(cè)及向下2cm處氣管插管試述氣管切開(kāi)的層次答：氣管切開(kāi)的層次：皮膚，淺筋膜，封套筋膜，舌骨下肌群，氣管前筋膜氣管內(nèi)插管的解剖通道：經(jīng)鼻：鼻孔鼻前庭鼻閾固有鼻腔鼻后孔鼻咽口咽喉咽喉口喉前庭前庭裂喉中