1、醫(yī)保管理制度一、核驗(yàn)參?；颊呱矸葜贫龋ㄒ唬╅T診醫(yī)師接診時(shí)，收住患者時(shí)，必須認(rèn)真核實(shí)就診者醫(yī)保本，身份證（或戶口本）等證明身份信息的資料，發(fā)現(xiàn)持非本人醫(yī)保本就診者，應(yīng)拒絕提供門診或住院醫(yī)療醫(yī)保服務(wù)。（二）參保人住院，辦理入院手續(xù)時(shí)，住院登記處應(yīng)登記病人的醫(yī)保類別（市、縣、區(qū)職工，城鎮(zhèn)居民，農(nóng)村居民, 建檔立卡戶 , 工傷），并到醫(yī)保窗口登記信息， 提供確認(rèn)身份的醫(yī)保本 ( 卡 ) 、身份證復(fù)印件，醫(yī)保人員查實(shí)是否屬于參保報(bào)銷范疇（打架、酗酒、自殺、有第三方責(zé)任人的車禍等， 不予報(bào)銷 , 不享受扶貧政策） ，醫(yī)保患者只需交納 30%左右住院押金。 病人入院后所住科室接診醫(yī)師再次核實(shí)參保患者信息，有

2、不符報(bào)銷條件的，及時(shí)向醫(yī)保結(jié)算中心反饋，經(jīng)醫(yī)保辦調(diào)查核實(shí)后，不予報(bào)銷。建檔立卡貧困人口、低保人員、殘疾人、60 周歲以上的老年人、五保戶、二女結(jié)扎戶等醫(yī)保城鄉(xiāng)貧困人口，簽訂 先診療 , 后付費(fèi) 住院醫(yī)療協(xié)議后 , 一律實(shí)行“先看病后付費(fèi)” ， 醫(yī)院不得收取押金，患者出院時(shí)僅負(fù)擔(dān)個(gè)人自付部分醫(yī)療費(fèi)用。（三）病人出院后 , 在出院結(jié)算窗口辦理出院，持身份證 ( 醫(yī)保卡 ) 、出院證、發(fā)票在醫(yī)保窗口再次驗(yàn)證合適，及時(shí)結(jié)算，辦理醫(yī)保報(bào)銷 , 民政救助 , 保險(xiǎn)公司大病 , 工傷報(bào)銷等手續(xù)，即時(shí)付現(xiàn).（超過(guò)銀行制定標(biāo)準(zhǔn)的，打卡）。二、參保等人員出入院管理制度（一）嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，

3、保證需要住院的參保人得到及時(shí)的治療 , 不得推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療；不得將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院治療；不得要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院或自費(fèi)住院；為符合出院條件的參保人員及時(shí)辦理出院手續(xù)，參保人員拒絕出院的，應(yīng)當(dāng)自通知其出院之日起，停止醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。（二）符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人入院時(shí)按“核驗(yàn)參?；颊呱矸葜贫取敝幸?guī)定相關(guān)流程執(zhí)行。（三）參保人出院時(shí)，出院結(jié)算窗口憑患者出院通知書(shū)、押金單，辦理出院結(jié)帳手續(xù)，在醫(yī)保窗口辦理報(bào)銷手續(xù)。（四）急、危、重癥的病人住院開(kāi)通綠色通道 , 實(shí)行先住院 , 后付費(fèi)。特殊危急情況下 , 做好為病人入病房服務(wù) , 辦理入出院等手續(xù) ,

4、 解決病人實(shí)際問(wèn)題。三、參保人員轉(zhuǎn)診制度及轉(zhuǎn)診病人報(bào)銷制度（一）參保人員轉(zhuǎn)診，需先在我院就醫(yī)治療。（二）本院目前暫無(wú)設(shè)備或技術(shù)條件診治搶救的病人，可以轉(zhuǎn)院治療。（三）本院或外院專家會(huì)診未確診的疑難病人，確需到市外.高一級(jí)醫(yī)院和專科醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)由主治醫(yī)生出具診斷證明在醫(yī)務(wù)科領(lǐng)取轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院表由主治醫(yī)師填寫所屬科室主任簽字醫(yī)務(wù)科簽字蓋章主管院長(zhǎng)簽字醫(yī)保辦審核簽字蓋章，向市區(qū)醫(yī)保中心上傳轉(zhuǎn)診信息（永昌醫(yī)?；颊咝柙谟啦t(yī)保中心登記）后，方可轉(zhuǎn)院治療，急診病人在住院5 天之內(nèi)補(bǔ)辦好轉(zhuǎn)診審批手續(xù)。不辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)者，不予報(bào)銷。（四）由我院轉(zhuǎn)出的職工和城鎮(zhèn)居民，回來(lái)后持發(fā)票，清單，出院證，病歷，

5、醫(yī)保本、卡，轉(zhuǎn)院審批表、身份證或戶口本等資料在醫(yī)保窗口辦理審核報(bào)銷（農(nóng)村居民到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷），出院后期限超過(guò)2 個(gè)月不辦理報(bào)銷手續(xù)者，逾期不予報(bào)銷。（五）控制住院病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率在10%以內(nèi)。（六）已在我院住院治療起效 , 符合下轉(zhuǎn)條件的參保病人 , 我院應(yīng)為病人積極提供方便 , 及時(shí)辦理下轉(zhuǎn)手續(xù)。四、醫(yī)療保險(xiǎn)藥品使用管理制度（一）醫(yī)院藥劑科必須配備醫(yī)保中心公布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄 ，保障患者的藥品正常供應(yīng)。嚴(yán)格執(zhí)行市基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新農(nóng)合用藥范圍列表中藥品，執(zhí)行國(guó)家、省、市關(guān)于藥品價(jià)格的政策規(guī)定。相關(guān)職能科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市關(guān)于藥品管理的有關(guān)法規(guī)，執(zhí)行藥品價(jià)格政策，杜絕假

6、藥、劣藥售出。.（二）為參保人進(jìn)行門診、住院治療（含出院帶藥）時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)掌握和控制藥品種類及藥量，嚴(yán)格按照協(xié)議和處方管理辦法的各項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行。目錄外項(xiàng)目使用患者有知情權(quán)、同意權(quán)。（三）參保用藥應(yīng)堅(jiān)持“因病施治、合理用藥”的原則，應(yīng)當(dāng)按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品；在調(diào)配藥品時(shí)首先選擇相同品種劑型中價(jià)格低廉的藥品；藥品目錄中最小分類下的同類藥品不宜疊加使用。門診處方一般不得超過(guò)7 日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量。根據(jù)金昌市的規(guī)定，對(duì)部分患慢性病、老年病的參保人員或遇特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，最多不超過(guò)15 日用量，應(yīng)在處方上注明理由。

7、在參保人員出院時(shí)，可提供與疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），一般不超過(guò)7 天量，長(zhǎng)期慢性病不得超過(guò)15天量，品種數(shù)不得超過(guò) 5個(gè)。（四）臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握“藥物適應(yīng)癥”， 用藥必須與診斷相符。無(wú)串換藥品的現(xiàn)象。各科室自行控制調(diào)節(jié)本科室醫(yī)保病人費(fèi)用，自費(fèi)藥品，診療項(xiàng)目費(fèi)用占住院總費(fèi)用比例控制在8%以內(nèi)，乙類藥品、診療項(xiàng)目.占住院總費(fèi)用比例不超過(guò)10%，藥品費(fèi)用占住院總費(fèi)用比例控制在總費(fèi)用的 30%以內(nèi)。五、醫(yī)保病人住院費(fèi)用控制管理( 一 ) 、嚴(yán)格按協(xié)議規(guī)定出院帶藥不得超半個(gè)月。具體指標(biāo)： 1. 平均住院天數(shù) 10 天；2. 住院費(fèi)統(tǒng)籌報(bào)銷比例，居民 65%，職工 71%； 3. 藥品占總費(fèi)用比例

8、 30%； 4. 次均人均住院總費(fèi)用 3800 元（心神科 5700 元）。5. 嚴(yán)格掌握各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查的適應(yīng)癥，不得將特殊檢查項(xiàng)目( 如彩超、 ct、mri 等）列為常規(guī)檢查。檢查檢驗(yàn)費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)的比例不得超過(guò)45%。在住院期間 , 不得讓患者在門診進(jìn)行檢查和治療。各科室自行控制調(diào)節(jié)本科室醫(yī)保病人費(fèi)用，自費(fèi)藥品，診療項(xiàng)目費(fèi)用占住院總費(fèi)用比例控制在8%以內(nèi)，乙類藥品、診療項(xiàng)目占住院總費(fèi)用比例不超過(guò)10%,不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用比例不超過(guò)5%。建檔立卡戶不設(shè)起付線, 不合規(guī)費(fèi)用為零, 一站式 服務(wù)報(bào)銷自負(fù)合規(guī)費(fèi)用部分不超過(guò)3000 元。（二）參保人員就醫(yī)時(shí)，建檔立卡貧困人口、低保人員、殘疾人、 60

9、周歲以上的老年人、五保戶、二女結(jié)扎戶等醫(yī)保城鄉(xiāng)貧困人口，簽訂 先診療 , 后付費(fèi) 住院醫(yī)療協(xié)議后, 一律實(shí)行“先看病后付費(fèi)”，醫(yī)院不得收取押金，患者出院時(shí)僅負(fù)擔(dān)個(gè)人自付部分醫(yī)療費(fèi)用。.( 三 ) 、建立大額醫(yī)療預(yù)警制度：醫(yī)保辦發(fā)現(xiàn)患者住院費(fèi)用達(dá)到預(yù)警值時(shí)，立即啟動(dòng)預(yù)警機(jī)制，由醫(yī)保辦以書(shū)面形式分別向患者所在科室負(fù)責(zé)人發(fā)出，初審患者病歷，用藥情況，治療方案等，如為合理治療繼續(xù)，如發(fā)現(xiàn)有不合理因素醫(yī)保辦就指派醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量小組專家再次審核患者病歷，用藥情況和治療方案等，如存在問(wèn)題，就立即糾正，確保對(duì)患者合理檢查，以達(dá)到控制費(fèi)用。六、住院病歷審核制度住院病歷是診療過(guò)程中的直接記錄，是醫(yī)生診斷和治療疾病的

10、依據(jù)，是醫(yī)療質(zhì)量全過(guò)程的反映，一份好的病歷不僅體現(xiàn)出醫(yī)院診療技術(shù)水平，也反映出醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理水平。醫(yī)保部門每月都要抽取各臨床科室部分病歷由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科協(xié)同進(jìn)行評(píng)審，作為醫(yī)保病人費(fèi)用控制重要依據(jù)，因此醫(yī)院要加強(qiáng)住院病歷管理工作。做到住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結(jié)果、治療單記錄和票據(jù)、費(fèi)用清單等相吻合。應(yīng)要求醫(yī)務(wù)人員客觀真實(shí)、準(zhǔn)確及時(shí)、完整地書(shū)寫住院病歷，對(duì)于計(jì)算機(jī)打印病歷，應(yīng)實(shí)時(shí)打印，病歷中醫(yī)護(hù)人員署名地應(yīng)有親筆簽字，而且應(yīng)當(dāng)用“藍(lán)色墨水” ，碳素墨水簽名，不得隱匿，偽造或銷毀，確保其完整性、邏輯性、合理性、規(guī)范性以及費(fèi)用清單一致性，查找存在的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題苗頭，從而有針對(duì)性地開(kāi)展監(jiān)督，督促醫(yī)院

11、規(guī)范管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)保患三方和諧發(fā)展。.七、醫(yī)療報(bào)險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理制度1. 嚴(yán)格按金昌市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算試行辦法等有關(guān)規(guī)定，次均和單病種分別結(jié)算，按時(shí)上報(bào)，核對(duì)無(wú)誤，內(nèi)容項(xiàng)目齊全，數(shù)據(jù)正確，保存完整。2. 參保病人就醫(yī)和出院結(jié)帳過(guò)程中，如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保中心結(jié)算科或信息科聯(lián)系，查明原因，保證結(jié)算數(shù)據(jù)正確性。3. 住院人次計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：同一病種在十五天內(nèi)，以相同病種再次住院，算一個(gè)人次。4. 及時(shí)為符合臨床出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理出院手續(xù)，出院操作要確定所有項(xiàng)目全部錄入完畢，并核對(duì)無(wú)誤后才能辦理出院手續(xù)，以保證上傳數(shù)據(jù)完整正確。5. 外地醫(yī)保病人出院時(shí)由參

12、保人結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院醫(yī)保辦提供醫(yī)療費(fèi)用清單，住院發(fā)票，病案室提供病歷復(fù)印。6. 醫(yī)院結(jié)算窗口須在病人出院當(dāng)天結(jié)清費(fèi)用， 當(dāng)場(chǎng)支付現(xiàn)金，不得無(wú)故延誤。7. 異地安置和急診病人，資料審核仔細(xì)，及時(shí)，報(bào)銷嚴(yán)格，付款快速方便。有問(wèn)題及時(shí)醫(yī)保中心溝通。八、使用自費(fèi)藥品、項(xiàng)目知情告知制度為確保參保人的權(quán)益，按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的規(guī)定要求，醫(yī)生.在為參保參保人員診治時(shí)，應(yīng)盡可能使用“醫(yī)保目錄”的藥品或項(xiàng)目，如果因診治需要使用自費(fèi)的藥品或診療項(xiàng)目時(shí)，必須按知情同意原則，使用前事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。（一） 用藥要以甲類、乙類目錄藥品為主，盡量減少統(tǒng)籌外藥品的使用。（二） 為參?；颊呤褂媒y(tǒng)籌外藥品、診

13、療項(xiàng)目、自費(fèi)材料及進(jìn)行特殊檢查、治療和服務(wù)設(shè)施時(shí)應(yīng)事先取得參保人或其家屬同意，簽字單隨病歷存檔。九、使用高值醫(yī)用耗材和檢查或貴重藥品審批和告知制度為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)合理用藥和治療，控制住院總費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，特制定本制度。（一）大型設(shè)備檢查治療、高值醫(yī)用消耗材料和進(jìn)口或貴重藥品使用要合理，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。（二）凡單價(jià)超過(guò)一定限額的醫(yī)學(xué)檢查、貴重藥品、高值醫(yī)用消耗材料使用實(shí)行審批和告知制度。使用前必須先告知患者或被授權(quán)人，征得患者或被授權(quán)人的同意并簽字，填寫本院使用高值醫(yī)用耗材和進(jìn)口或貴重藥品審批單，由科室主任簽字后報(bào)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)審批同意后方可使用。（三）由專門的醫(yī)?？坪瞬槿藛T對(duì)

14、醫(yī)學(xué)檢查、治療、收費(fèi)、高值醫(yī)用耗材使用進(jìn)行定期核查。.（四）發(fā)現(xiàn)不合理的醫(yī)學(xué)檢查、治療、收費(fèi)、高值醫(yī)用耗材使用及未按規(guī)定審批使用的按照醫(yī)院獎(jiǎng)懲條例處罰。十、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度1、設(shè)立由信息科負(fù)責(zé)醫(yī)保信息的醫(yī)保信息管理制度。2、重視信息管理系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和建設(shè)，醫(yī)保信息隨政策及醫(yī)院信息及時(shí)變更，醫(yī)保新政策出臺(tái)時(shí)，按統(tǒng)一要求及時(shí)下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。3、按金昌市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)及時(shí)、有效對(duì)接，配備相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)設(shè)施設(shè)備，保證乙方的網(wǎng)絡(luò)與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離，與其它外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)采用有效的安全隔離措施。要妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的

15、終端軟件，保障信息數(shù)據(jù)和資料真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，確保不出現(xiàn)非客觀原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失，醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)應(yīng)及向醫(yī)保中心信息處報(bào)告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫(kù)中的索引和觸發(fā)器。4、定期維護(hù)醫(yī)保信息系統(tǒng)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保障信息傳輸通暢、完整、準(zhǔn)確，按要求做好數(shù)據(jù)備份。傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T就醫(yī)、結(jié)算及其它相關(guān)信息均由信息系統(tǒng)自動(dòng)生成，按要求規(guī)范填寫并與實(shí)際情況相符，不得人為篡改作假。.十一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制及預(yù)警措施為了有效控制門診和住院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理工作中存在的問(wèn)題，做到因病施治、合理檢查、合理用藥，使國(guó)家和患者的利益得到保障，我院制定如下措施：（一）醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)遵循“四基”醫(yī)療原則：即“基本用藥、基本技術(shù)、基本服務(wù)、基本收費(fèi)”，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格出、入院標(biāo)準(zhǔn)，禁止過(guò)度服務(wù)，嚴(yán)禁掛床住院行為。（二）嚴(yán)禁超量用藥、超限用藥、重復(fù)用藥；嚴(yán)禁與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴(yán)禁分解處方、分解檢查、分解住院；住院總費(fèi)用嚴(yán)格控制，人均3800 元 / 人。（心神科 5700 元 / 人）（三）門診處方藥量符合急診不超過(guò)3 日用量，一般處方不超過(guò) 7 日用量，慢性病、特殊病等不超過(guò)15 日量；住院病人出院帶藥用量不超過(guò)15 日。（四）各科室自行控制調(diào)節(jié)本科室醫(yī)保病人費(fèi)用，自費(fèi)藥品，診療項(xiàng)目