1、有創(chuàng)血壓監(jiān)測,珠海市第二人民醫(yī)院ICU,一 定義,經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測探頭到心腔或血管腔內(nèi)直接測定血壓的方法 和臨床常見的無創(chuàng)血壓監(jiān)測相比，有創(chuàng)血壓可以提供連續(xù)、可靠、準(zhǔn)確的監(jiān)測 數(shù)據(jù)。,二 適應(yīng)癥,各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、大血管外科、臟器移植等可能術(shù)中大失血的手術(shù)； 嚴(yán)重低血壓、休克、和其他血流動力學(xué)不穩(wěn)的疾病，或者無創(chuàng)血壓難以監(jiān)測者； 嚴(yán)重高血壓、創(chuàng)傷、心梗、心衰、MODS; 手術(shù)中需要控制性降壓、低溫麻醉、血液稀釋以及嗜鉻細胞瘤手術(shù)或者燃料稀釋法測定心排出量時； 需要反復(fù)抽血動脈血氣分析時； 選擇性造影，動脈插管化療時。,三 禁忌癥,穿刺部位或其附近存在感

2、染； 凝血功能障礙：對已用使抗凝劑患者，最好選用淺表且處于肌體遠端血管； 患有血管疾病的病人，如脈管炎等； 手術(shù)操作涉及同一部位； ALLEN試驗陽性者禁忌行橈動脈穿刺測壓。,臨床應(yīng)用之臨床操作動脈穿刺置管術(shù),動脈的選擇 ： 橈動脈為首選，此外股、肱、顳淺、足背、腋、尺動脈均可，但前提是不會其血供遠端出現(xiàn)缺血性損害。具體比較如下： （1）股動脈：搏動清晰、易于穿刺、不便管理、潛在感染 保留時間短； （2）肱動脈：并發(fā)癥少，數(shù)值可靠，臨床少用,但出血幾率大； （3）顳淺動脈：血管扭曲，置管困難，多用于小兒置管； （4）腋動脈：易于定位，并發(fā)癥少，可長期使用,（5）尺動脈：人類90的手是由尺動脈供

3、給； （6）足背動脈：極少栓塞，常做為備用血管，足背動脈保留方便，不易隨患者的活動而使留置針脫出 ； （7）橈動脈：首選，常用左側(cè)，短時測壓（13天），易定位，側(cè)支豐富。穿刺前必須做ALLEN試驗。 注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越遠則收縮壓越高而舒張壓越低。,2、器械準(zhǔn)備,完整測壓器械,2、器械準(zhǔn)備,穿刺針：聚四氟乙烯套管針，成人20G，小兒22G；聚乙烯導(dǎo)管易形成血栓，管徑較粗；硅膠管質(zhì)地較軟，易打折； 固定前臂的短夾板和墊高腕部的墊子； 沖洗裝置：肝素沖洗鹽水，24單位/毫升;加壓袋;壓力換能器; 無菌換藥包和敷料包 2%利多卡因、1毫升注射器、無菌手套等。,3、操作方法術(shù)

4、前準(zhǔn)備,（一）ALLEN試驗：清醒患者可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時壓迫橈、尺動脈，然后在放松壓迫尺動脈的同時，讓病人松拳，觀察手指的顏色。如5s內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表明撓動脈側(cè)支循環(huán)良好，Allen試驗陰性；5s10s/15s期間為可疑，如果長于以上時間則禁忌穿刺置管。,（二）改良ALLEN試驗：對于昏迷者Castella(1993年)利用監(jiān)護儀屏幕上顯示出SPO2脈博波和數(shù)字來判斷。舉高穿刺手，雙手同時按壓尺,橈動脈顯示平線和數(shù)字消失。放低手，松開尺動脈,屏幕出現(xiàn)波形和數(shù)字,即為正常。表明尺動脈供血良好,如不顯示即為異常,需改右手用同樣方法試驗,或改足背動脈穿刺監(jiān)測。,（三）沖洗裝置的連接

5、： （1）肝素鹽水壓力：大于300毫米汞柱，可以達到24毫升的自動沖洗效果； （2）連接管道：大口徑盡可能短的硬質(zhì)導(dǎo)管，最好大于3mm，一般23mm內(nèi)徑，60cm最佳，最多不超過100cm/120cm; （3） 必須徹底排空管道內(nèi)的空氣，否則導(dǎo)致收縮壓偏低，舒張壓偏高和波形失真; (4 )凝血機制正常的患者,應(yīng)用低分子肝素鹽水溶液代替普通肝素鹽水溶液持續(xù)沖洗動脈留置導(dǎo)管,對于凝血機制較差的患者也可根據(jù)具體情況選用生理鹽水或較低濃度的低分子肝素(8u/ml)溶液沖洗動脈留置導(dǎo)管*。 *Abdelkefi A, Ben OthmanT, KammounL, et al. Prevention of

6、 centralvenous line-related thrombosis by continuous infusion of low-dose unfractionated heparin, in patients with haemato-oncological disease.A randomized controlled trialJ. Thromb Haemost, 2004, 92:654-661.,4 經(jīng)皮橈動脈穿刺置管術(shù),（1）解剖基礎(chǔ),橈動脈是肱動脈的主要分枝,上方被肱橈肌覆蓋,沿肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱間下伸至前臂橈側(cè)前方,恰好位于橈側(cè)腕屈肌腱與橈骨莖突之間的縱溝中,其表面

7、只有皮膚和筋膜覆蓋。清楚捫及到橈動脈搏動處即臨床上常用的橈動脈穿刺點。,(2) 體位準(zhǔn)備,通常選用左手。將病人的手和前臂固定在木板上，手腕下墊紗布卷，將手指固定在托手板上，患者手臂伸直,抬高,略向外展;手指掌面向下壓,手掌背曲呈反弓狀,手腕背屈60使穿刺部位皮膚自然繃緊,橈動脈血管亦相應(yīng)拉直固定,行穿刺時不易滾動,此時橈動脈也更接近體表,易把握進針深度,（3）穿刺點定位,常規(guī)法：手掌橫紋上12cm的動脈搏動處。 十字定位法:從橈骨莖突向前臂內(nèi)側(cè)中線作一水平線,再以此水平線的中點作一垂直平分線;垂直線與第2或第2腕橫交點處為穿刺點。對于血壓偏低時或過于肥胖的患者不易觸摸波動位置時可采用此法.,(

8、4)操作步驟,（a）固定位置,(b)消毒麻醉,建議對于清醒病人最好麻醉，采用細針（1ml注射器），麻醉部位包括進針點皮丘和動脈周圍侵潤；,(c)定位，確定穿刺點,左手中指觸摸波動處，食指遠端輕親牽拉皮膚，穿刺點在波動最清楚遠端0.5cm處；,(d)穿刺:穿透法,見血后繼續(xù)進針，拔出針芯，緩慢退套管，見血后放低角度置入針芯，置入套管,(d)穿刺:淺入法,見血后壓低角度，再進12mm。,（e）置管,抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時推進外套管。注意：不能有阻力，必須套管尾端有血暢流出。,（f）連接,拔出針芯前壓迫血管原斷，松開后見血暢流出則邊沖連接。,（g）固定,局部再次消毒后無菌敷料貼覆，膠布固定。,四 臨床應(yīng)

9、用之臨床監(jiān)測,動脈血壓與心排血量和總外周阻力有直接關(guān)系，反應(yīng)心臟后負(fù)荷、心肌耗氧和做工以及周圍組織和器官的灌注。 正常人血壓受多種因素影響：年齡、性別、體位等。 小兒SBP=80+年齡*2 1歲SBP=68+(月齡)*2 單位按mmHg.,1、正常人動脈波形,2、動脈波形解讀,心室收縮期左室快速射血，血壓迅速升高，形成動脈壓波形的上升支、峰值和下降支的前部。位于重搏切跡后面的下降部分，直到最低點是心室舒張期的動脈壓波形，跟隨在ECG的T波之后。重搏切跡反映了主動脈瓣關(guān)閉。在主動脈內(nèi)的血液向外周動脈移動的過程中，也可以產(chǎn)生第二波峰，它因測壓部位不同而變化，在橈動脈壓力波形中常能看到位于第一波峰后

10、的第二波峰，而股動脈壓力波通常只顯示一個壓力波峰。橈動脈壓力波的上升支出現(xiàn)較ECG的R波慢120180ms，這段時間代表了心室肌去極化、左室等容收縮、主動脈壓力向橈動脈傳導(dǎo)以及動脈導(dǎo)管壓力向壓力傳感器傳導(dǎo)的過程。,2、動脈波形解讀,壓力向外周動脈的傳導(dǎo)比血流快，壓力傳播速率為10m/s，而血流速率為0.5m/s，故身體各部的動脈波形有差別，越遠端的動脈壓力脈沖到達越遲，上升支越陡，收縮壓越高，舒張壓越低，但重搏切跡越不明顯。,2、動脈波形解讀,上升支的斜度、上升速度和高度與血流加速度相關(guān)，反映左室的收縮功能。心功能正常病人的dp/dt為1200mmHg.上升支斜度和高度降低見于缺血性疾病、心肌

11、病、血容量不足和某些藥物作用。相反，在高動力循環(huán)病人，上升支的斜度和高度會增加，如貧血、甲亢和主動脈瓣返流等。,2、動脈波形解讀之異常波形,2、動脈波形解讀之呼吸機影響,在機械通氣中，存在最高和最低收縮壓差（SPV），up是收縮壓最大值與呼氣末血壓差， down是呼氣末血壓與最低壓差，正常情況下up down,為45mmHg.臨床意義為反映了前負(fù)荷：低血容時SPV和down升高；CHF時SPV、 down減少， up升高。因此機械通氣使靜脈回心血量減少，前負(fù)荷下降，對于左心衰病人有利。,(四)臨床應(yīng)用之注意事項,直接測壓所得數(shù)值較無創(chuàng)血壓為高（520mmHg）； 預(yù)先定標(biāo)零點，換能器水平在第四

12、肋間平腋中線； 換能器和放大器頻率、協(xié)頻率和阻尼系數(shù)適當(dāng)；儀器定時校正（Q4H），保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確； 測壓通路保持通暢，不能有任何氣泡和凝血塊，最好持續(xù)沖洗，條件不行則2小時沖洗一次； 測壓裝置的要求。,五 并發(fā)癥與處理1 血栓形成,取決于置管時間、導(dǎo)管粗細、材料、是否反復(fù)穿刺、導(dǎo)管固定、穿刺部位有關(guān)，與穿刺方式無關(guān)； 橈動脈2050，留置20小時為25。2040小時為50； 尺動脈供血良好則對患者無影響，而且絕大多數(shù)可以再通； 防治措施：ALLEN試驗、熟練穿刺、排盡空氣、固定良好、沖洗良好、發(fā)現(xiàn)缺血盡早拔出導(dǎo)管、必要時手術(shù)取栓或20%硫酸鎂局部濕敷,45次/d,或用神燈照射, 3次/d,每次1

13、5min，加用改善微循環(huán)的藥物如罌粟堿等,有微血管病變的患者,如糖尿病患者易發(fā)生缺血壞死,應(yīng)仔細觀察等。,栓子來源于導(dǎo)管尖端的血塊、誤入氣泡或顆粒； 橈動脈、肱動脈發(fā)生率分為17、44，顳動脈、足背動脈較低； 栓塞可出現(xiàn)動脈供血遠端壞死，故應(yīng)引起重視； 防治措施：減少血栓形成、肝素加壓沖洗、排盡空氣、發(fā)現(xiàn)血凝快或?qū)Ч懿煌ń雇谱⒌?2 栓塞,穿刺、監(jiān)護、拔管后均可發(fā)生； 大動脈出血幾率明顯高于橈動脈和足背動脈； 凝血功能障礙、動脈硬化增加出血幾率，嚴(yán)重凝血功能障礙患者禁止穿刺； 防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后壓迫并舉高上肢10分鐘，凝血功能障礙者延長至20分鐘，然后加壓包扎30分鐘。

14、,3 出血,感染是最多見的并發(fā)癥； 與留管時間、無菌操作、護理、穿刺部位等密切相關(guān)； 感染分局部和全身，局部感染最常見為表皮葡萄球菌，超過一周的留管感染率可上升至14，故留管一般不超過34天，最長一周； 研究發(fā)現(xiàn)局部抗生素使用導(dǎo)致G-感染，推薦使用碘仿軟膏； 防治措施：強化無菌操作、加強局部無菌護理、發(fā)現(xiàn)以下情況立即拔管并行導(dǎo)管培養(yǎng) （1）局部變色、疼痛、膿液形成，（2）敗血癥表現(xiàn)。,4 感染,肢體遠端壞死：微血管病變、栓塞發(fā)現(xiàn)不及時、術(shù)前不行Allen試驗等； 肢體筋膜間隔綜合癥：多見于急性腎衰或慢性腎衰無內(nèi)瘺患者行血液透析建立臨時血液通路時，與穿刺針過粗、凝血障礙和高血壓導(dǎo)致出血量較大有關(guān)，發(fā)生后立即處理，保守?zé)o效早期切開減壓； 局部神經(jīng)壞死：血腫形成導(dǎo)致肢體筋膜間隔綜合癥或腕管綜合癥壓