1、,脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛市中心人民醫(yī)院,疼痛 Pain,疼痛傷害性刺激引起的一種復(fù)雜的主觀感覺(jué) 常伴有自主神經(jīng)反應(yīng)，軀體防御運(yùn)動(dòng)，心理、情感和行為反應(yīng),疼痛按時(shí)間分,急性痛 Acute Pain 慢性疼痛 Chronic Pain,慢性疼痛 Chronic Pain,第17版默克診療手冊(cè)（The Merck Manual）這樣描述：“慢性疼痛通常是被廣泛地并人為地用來(lái)指一些在急性組織損傷消退后繼續(xù)持續(xù)超過(guò)1個(gè)月的疼痛，或反復(fù)超過(guò)3個(gè)月以上的疼痛，或者預(yù)期會(huì)繼續(xù)或進(jìn)展的組織損傷所伴的疼痛。慢性疼痛已經(jīng)喪失其適應(yīng)性生物作用。往往會(huì)逐漸出現(xiàn)一些自主神經(jīng)系統(tǒng)征象（例如疲乏、睡眠障礙、食欲

2、減退、飲食無(wú)味、體重減輕、性欲減退、便秘等），并且可能繼發(fā)抑郁癥?！?長(zhǎng)時(shí)間（一般指3個(gè)月以上）持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作的并常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的疼痛稱為慢性疼痛。,痛覺(jué)的傳遞,大腦皮層 丘腦 脊髓神經(jīng) 周?chē)窠?jīng) 末梢神經(jīng) 感受器,疼痛的分類,神經(jīng)病理性疼痛 Neuropathic Pain 傷害感受器性疼痛 Nociceptive pain 混合性疼痛 Mixed Pain,神經(jīng)病理性疼痛,由于中樞或周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的損傷或病理改變引起 疼痛的性質(zhì)為燒灼樣痛、麻刺樣痛、射擊樣痛、電擊樣痛、閃電樣疼痛 阿片類藥物可能無(wú)效或需要較高的劑量才有作用,傷害感受器性疼痛,由于人體內(nèi)的傷害感受器受到機(jī)械、熱、化

3、學(xué)刺激或損傷引起 可分為軀體傷害感受器性疼痛和內(nèi)臟傷害感受器性疼痛 疼痛性質(zhì)是鈍痛、刺痛、酸痛、跳痛、有時(shí)候是銳痛 阿片類藥物有效,研究慢性疼痛的重要性,慢性疼痛多發(fā)、遷延 美國(guó)： 有35%患有慢性疼痛 56%的患者病程超過(guò)5年 22%的患者被建議接受疼痛專家的治療 加拿大：有29%患有慢性疼痛 患者的平均病程為10.7年 80%的病人報(bào)告曾經(jīng)有中重度疼痛的經(jīng)歷,研究慢性疼痛的重要性,慢性疼痛危害嚴(yán)重： （1）49%的病人無(wú)法參加社交活動(dòng)； 61%的病人無(wú)法參加娛樂(lè)活動(dòng)； 58%的病人無(wú)法進(jìn)行家庭的正常生活； 27%的病人沒(méi)有正常睡眠； 34%的病人無(wú)法提拎購(gòu)買(mǎi)的日用商品。,（2）美國(guó)已經(jīng)有超

4、過(guò)5千萬(wàn)慢性疼痛患者變?yōu)椴糠?或完全殘廢； 美國(guó)每年有5千萬(wàn)人無(wú)法正常工作； 美國(guó)由于慢性疼痛導(dǎo)致的生產(chǎn)總值損失為650 億美元 美國(guó)由于慢性疼痛導(dǎo)致的醫(yī)療花費(fèi)為750億美 元,慢性疼痛的診斷,詳細(xì)詢問(wèn)病史 全面系統(tǒng)的體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查 X線、CT、MRI、DSA、脊髓造影等,慢性疼痛的測(cè)量,視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale, VAS),慢性疼痛的測(cè)量,疼痛分布圖(pain map),慢性疼痛的測(cè)量,McGill 疼痛調(diào)查問(wèn)卷(McGill pain questionnaire, MPQ) 其他: 疼痛行為量表(pain behavior scale),

5、等,慢性疼痛的治療,需不同?？频暮献?。包括麻醉科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心理學(xué)家、理療師等。 藥物治療 神經(jīng)阻滯 物理治療 心理治療 針灸治療 手術(shù)治療,慢性疼痛的治療,藥物治療: 非甾體類消炎止痛藥(NSAID) 阿片類鎮(zhèn)痛藥（嗎啡） 抗抑郁藥物 抗癲癇藥物 局部麻醉藥物 其他，如改變神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)(gabapentin),慢性疼痛的治療,疼痛的神經(jīng)阻滯療法 原理 阻止痛覺(jué)信號(hào)傳入中樞神經(jīng) 周?chē)窠?jīng)阻滯 交感神經(jīng)阻滯 硬膜外阻滯 椎體小關(guān)節(jié)阻滯 藥物：麻醉藥、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥等,慢性疼痛的治療,手術(shù)治療 糾正結(jié)構(gòu)異常 脊髓和腦神經(jīng)電刺激 中樞藥物輸注泵的植入 脊髓和腦神經(jīng)損毀手術(shù),疼痛治療

6、流程,神經(jīng)切除,頑固性疼痛治療 神經(jīng)刺激治療 鞘內(nèi)藥物輸注治療,慢性頑固性疼痛治療適應(yīng)癥,刺激治療 神經(jīng)刺激治療或鞘內(nèi)藥 物輸注治療 背部手術(shù)失敗綜合征 (FBS) 背部手術(shù)失敗綜合征 (FBS) 復(fù)雜性局灶性疼痛綜合征(CRPS) 復(fù)雜性局灶性疼痛綜合征(CRPS) 蛛網(wǎng)膜炎 蛛網(wǎng)膜炎 神經(jīng)根病 痛性神經(jīng)病 外周缺血性疼痛 脊髓損傷 神經(jīng)痛 帶狀皰疹后疼痛 幻肢痛,鞘內(nèi)藥物輸注治療 彌散性癌性疼痛 背部手術(shù)失敗綜合征 軸性軀干性疼痛 骨質(zhì)疏松癥 蛛網(wǎng)膜炎 內(nèi)臟性疼痛 頭部、頸部疼痛,脊髓電刺激治療疼痛,相關(guān)解剖,什么是脊髓電刺激治療,是一種硬膜外電刺激,原理主要是依據(jù) Melzak 52:

7、53-62. Reproduced with permission.,幻肢痛和殘肢痛,中樞神經(jīng)損害引起的疼痛，出現(xiàn)于截除的肢體或殘端 殘肢痛是指疼痛位于截除肢體的殘余末端 幻肢痛是指感受到不再存在的肢體的疼痛,周?chē)毖蕴弁?由于循環(huán)供血不充分引起的 癥狀 嚴(yán)重的疼痛 (跛行和靜息痛) 肢體脈搏減弱 皮膚溫度異常 皮膚顏色異常 潰瘍不愈 其他營(yíng)養(yǎng)性變化,外周缺血性疼痛：常見(jiàn)疾病,動(dòng)脈硬化 糖尿病性動(dòng)脈硬化 雷諾氏病 伯格氏?。ㄑㄩ]塞性脈管炎）,外周缺血性疼痛：治療選擇,血管重建手術(shù)是一治療選擇 其他疼痛治療包括： 藥物 球囊和激光血管成形術(shù) 神經(jīng)刺激治療 交感神經(jīng)切除 截肢,外周缺血性疼痛適

8、應(yīng)癥,慢性缺血性疼痛 (靜息痛或跛行) 保守治療無(wú)效 非血管重建手術(shù)適應(yīng)癥 拒絕血管手術(shù) 如果存在足部潰瘍，直徑小于3厘米 積極而合作的病人,慢性難治性心絞痛,胸痛嚴(yán)重影響正常功能 常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)治療不能緩解 藥物、手術(shù) 生活質(zhì)量差 脊髓刺激可以減輕發(fā)作的頻率和強(qiáng)度,術(shù)前準(zhǔn)備,必要的輔助檢查: 血常規(guī), 凝血功能, X線, CT, MRI等 疼痛, 心理, 功能評(píng)估 病人教育: 合理的期望值 對(duì)治療的了解和配合,治療目的: 緩解疼痛, 改善和恢復(fù)功能, 減少鎮(zhèn)痛藥物的使用, 提高生活質(zhì)量,手術(shù)過(guò)程,影像學(xué)引導(dǎo)下、無(wú)菌操作 俯臥位，局麻下行電極硬膜外置入術(shù) SCS測(cè)試成功的關(guān)鍵是將刺激電極準(zhǔn)確地植入到

9、疼痛相應(yīng)的脊髓階段，尋找患者主訴整個(gè)疼痛區(qū)都出現(xiàn)異常感覺(jué)的電極位置 固定電極與體外刺激器相連進(jìn)行臨時(shí)測(cè)試 篩選測(cè)試期不超過(guò)10天 植入整個(gè)系統(tǒng),硬膜外穿刺,俯臥位, 選取適當(dāng)?shù)拇┐滩课?置入電極,將刺激電極準(zhǔn)確地植入到疼痛相應(yīng)的脊髓階段，尋找患者主訴整個(gè)疼痛區(qū)都出現(xiàn)異常感覺(jué)的電極位置,Dermatomes,疼痛部位與電極位置,術(shù)中測(cè)試,電極通過(guò)臨時(shí)導(dǎo)線與臨時(shí)刺激器相連 參數(shù)選擇 調(diào)整使刺激覆蓋疼痛區(qū)域并且患者對(duì)刺激感覺(jué)滿意,固定電極,經(jīng)皮固定 (Totally Percutaneous) 經(jīng)皮下隧道固定 (Tunnel at the time of the trial),體外測(cè)試,篩選測(cè)試期:

10、 不超過(guò)十天 成功的測(cè)試: -刺激覆蓋了疼痛區(qū)域 -患者愿意接受刺激的感覺(jué) -達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo): 50%以上的 疼痛緩解, 功能的改善, 生活質(zhì)量的提高,永久植入,將電極固定于脊上韌帶 supraspinous ligament,外科電極的植入,皮下隧道和放置刺激器的皮下囊袋的準(zhǔn)備,通過(guò)導(dǎo)線連接電極和刺激器, 關(guān)閉切口,永久植入手術(shù)后注意事項(xiàng),臥床24小時(shí) 防止突然的運(yùn)動(dòng) 防止過(guò)度懸吊 不要提、拉重物 持續(xù)使用抗菌素48小時(shí)，必要時(shí)應(yīng)用止痛藥物控制疼痛 通常手術(shù)后1-2天可以出院,不良反應(yīng),可能的不良反應(yīng)：出現(xiàn)不適或振蕩沖擊感，麻痹，血清腫，CSF漏，感染，器件失靈或移位，植入部位疼痛，疼痛

11、緩解失效，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及其他與器械操作相關(guān)的并發(fā)癥,植入后注意事項(xiàng),系統(tǒng)可能影響或受到影響：心臟起搏器、除顫器、MRI、超聲設(shè)備、電凝器、放療、防盜門(mén) 使用神經(jīng)刺激時(shí)不要駕駛及使用危險(xiǎn)設(shè)備。 不能接受透熱治療(短波、微波、治療性超聲),術(shù)后隨訪,調(diào)整刺激模式和參數(shù)以達(dá)到疼痛的最大緩解, 患者最滿意的舒適度, 電池供能的最經(jīng)濟(jì)狀態(tài),神經(jīng)刺激治療慢性疼痛的優(yōu)勢(shì),是治療慢性頑固性疼痛的有效方案 相對(duì)于背部的再次手術(shù)是一有效的治療方案 是一可逆性、非破壞性、可調(diào)節(jié)的治療 長(zhǎng)期來(lái)看可以節(jié)省費(fèi)用,鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛,鞘內(nèi)藥物輸注治療,藥物通過(guò)埋藏體內(nèi)的電腦輸注泵輸注至脊椎管內(nèi), 作用于脊髓的作用位點(diǎn)

12、 導(dǎo)管位置: 放置于蛛網(wǎng)膜下腔(subarachnoid space), 從脊柱經(jīng)皮下隧道連接至藥泵 藥泵位置: 腹部 用量小，相當(dāng)于口服劑量1/300，根據(jù)疼痛模式選擇不同的輸注模式,鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)的基礎(chǔ):,阿片類藥物, 例如嗎啡通過(guò)鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)注入鞘內(nèi)，直接與脊髓后角的阿片類結(jié)合，產(chǎn)生類似內(nèi)源性內(nèi)啡肽和腦啡肽的作用，抑制P物質(zhì)的釋放，阻斷疼痛信號(hào)的傳遞。,鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)的組成,鞘內(nèi)導(dǎo)管 藥物輸注泵,SynchroMed 輸注系統(tǒng),18ml或10ml的貯藥庫(kù) 可體外調(diào)節(jié) 根據(jù)病人情況給予不同輸注模式 電池供能,適應(yīng)癥, 傷害感受器性疼痛(Nociceptive): 軀體性/內(nèi)臟性(S

13、omatic/ Visceral) 混合性疼痛,適應(yīng)癥,癌痛 彌散性疼痛 背部手術(shù)失敗綜合征 軸性軀干性疼痛 骨質(zhì)疏松癥 蛛網(wǎng)膜炎 內(nèi)臟性疼痛 頭部/頸部疼痛,治療目的,提高嗎啡的治療效果 降低副反應(yīng) 增加獨(dú)立生活能力 減少鎮(zhèn)痛藥物的服用劑量 改善生活質(zhì)量,換算公式,ORAL : Parenteral : Epidural : Intrathecal 口服 : 胃腸外 : 硬膜外 : 鞘內(nèi) 300 : 100 : 10 : 1,術(shù)前準(zhǔn)備,必要的輔助檢查: 血常規(guī), 凝血功能, X線, CT, MRI等 疼痛, 心理, 功能評(píng)估 病人教育: 合理的期望值 對(duì)治療的了解和配合,術(shù)前測(cè)試,測(cè)試方法:

14、 連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔給藥Continuous intrathecal 連續(xù)硬膜外給藥Continuous epidural 單劑蛛網(wǎng)膜下腔Single Shot Intrathecal 間歇性蛛網(wǎng)膜下腔/硬膜外Intermittent Bolus Trialing (Intrathecal and Epidural),手術(shù)過(guò)程,穿刺及導(dǎo)管放置,穿刺旁正中位Paramedian Oblique,正中垂直進(jìn)針midline needle placement,導(dǎo)管的固定,Prepare Pump Pocket,連接導(dǎo)管和藥泵的皮下隧道,切口關(guān)閉,泵的準(zhǔn)備,所需物品 35-40C溫箱 35-40C無(wú)菌生理鹽水 無(wú)菌溫度計(jì) 無(wú)菌不銹鋼藥碗 CAP及Refill組件 術(shù)前先將泵置于35-4