1、麻醉前評估,麻醉前評估,博愛醫(yī)院麻醉科,麻醉前評估,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,目錄,術(shù)前評估中檢測疾病,麻醉前評估,ASA風(fēng)險分級,麻醉前評估的意義,麻醉前評估,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,麻醉前評估的意義,麻醉術(shù)前評估作為圍術(shù)期患者管理的臨床基礎(chǔ)和工作框架，可降低患者術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)病率并改善臨床結(jié)局。,麻醉術(shù)前評估可以提示患者術(shù)前的醫(yī)療狀況，是制定患者圍術(shù)期管理計劃的基礎(chǔ)。,麻醉術(shù)前評估的重要目的在于獲取患者現(xiàn)病史和既往史中的重要信息，評估術(shù)中風(fēng)險，優(yōu)化麻醉方案。,麻醉醫(yī)師術(shù)前面對面訪視患者及家屬能極大地減少其焦慮和恐懼，討論圍術(shù)期護

2、理和術(shù)后鎮(zhèn)痛選擇，進行合適的實驗室檢查，交代麻醉風(fēng)險，獲取知情同意?？山档褪中g(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，最大限度的減少提高圍術(shù)期效率。,麻醉前評估,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,麻醉前評估的意義,麻醉術(shù)前評估的診療行為已經(jīng)發(fā)生變化?，F(xiàn)在僅有極少數(shù)患者需要在術(shù)前住院，除非其健康狀況不穩(wěn)定需要進行術(shù)前優(yōu)化。,目前，美國約80%的手術(shù)為門診手術(shù)或日間手術(shù)，其中甚至包括神經(jīng)外科、心臟外科及腫瘤根治術(shù)等大型手術(shù)（患者至少在術(shù)前一天入院的醫(yī)療行為不再合理且不受資助）。術(shù)前一天在門診中進行患者準備和評估的趨勢已愈發(fā)顯著。這就要求麻醉醫(yī)師高效精確地評估患者的病史、體征、鑒別診斷和治療計劃。由于時

3、間緊以及患者醫(yī)療情況復(fù)雜，對于麻醉醫(yī)師無論在組織管理還是臨床專業(yè)上無疑都是巨大地挑戰(zhàn)。所以國外麻醉醫(yī)師是“圍術(shù)期醫(yī)學(xué)專家”麻醉醫(yī)療行為已經(jīng)不再局限于手術(shù)室。許多麻醉科甚至將麻醉和“圍術(shù)期管理”一同納入其官方科室名稱中（這也是博愛麻醉人學(xué)習(xí)的壓力）,麻醉前評估,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,1941年Meyer Saklad應(yīng)ASA（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會）之邀建立的，這個分級是將麻醉和手術(shù)的風(fēng)險進行量化的首次嘗試。,但無論麻醉類型或手術(shù)部位都未作為風(fēng)險分級的組成因素。僅在進行同一手術(shù)時，ASA2級的患者比ASA1級的患者風(fēng)險更大。,盡管有局限，但一些研究已經(jīng)證實患者發(fā)病率和

4、死亡率與ASA評分（ASA_PS)之間的關(guān)系。ASA與非預(yù)期的重癥監(jiān)護，住院時間延長以及心肺系統(tǒng)的不良結(jié)局有一定關(guān)系。,麻醉前評估,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,ASA分級是什么？,指的是美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）對于麻醉前根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對手術(shù)危險性進行分類，將病人分成六級。,麻醉前評估,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,ASA分級,腦死亡的器官捐獻者,危重患者，手術(shù)與否都將在24h內(nèi)死亡。 圍手術(shù)期死亡率9.4-50.7%,有嚴重疾病，威脅生命或需要強化治療，如急性心肌梗死，需要機械通氣的呼吸衰竭。日?；顒訃乐厥芟?。對麻醉和手術(shù)有重要影響。

5、 圍手術(shù)期死亡率7.8-23%,無器質(zhì)性，生化或心理疾病的健康人 。 圍手術(shù)期死亡率0.06-0.08%,有輕度全身疾病，功能代償健全。如輕度哮喘或控制較好的高血壓，對日常生活無嚴重影響。對麻醉和手術(shù)無影響。 圍手術(shù)期死亡率0.27-0.4%,嚴重的全身疾病限制正常活動，如需要透析的腎衰竭或2級充血性心力衰竭。顯著影響日常生活。對麻醉和手術(shù)很可能有影響。 圍手術(shù)期死亡率1.82-4.30%,添加標題,ASA1,ASA2,ASA3,ASA4,ASA5,ASA6,“E”急診手術(shù),麻醉前評估,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,麻醉前評估,一級，二級病人麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉

6、經(jīng)過平穩(wěn)。,三級病人麻醉有一定危險，麻醉前準備要充分，對麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。,四級病人麻醉危險性極大，即使術(shù)前準備充分，圍術(shù)期死亡率仍然很高。,五級瀕死病人，麻醉手術(shù)都異常危險，不宜行擇期手術(shù)。,2級：控制良好的高血壓，非復(fù)雜性糖尿病。,3級：糖尿病伴血管系統(tǒng)并發(fā)癥，既往心肌梗塞史。,4級：充血性心力衰竭，不穩(wěn)定型心絞痛。,5級：主動脈破裂，顱內(nèi)出血伴顱內(nèi)高壓,麻醉前評估,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,麻醉前評估,病史：既往史，現(xiàn)病史 體格檢查：有無肥胖。心肺聽診，神經(jīng)系統(tǒng)檢查，頭頸活動，張口度等 輔助檢查：胸片，心電圖，心超，肺功能測定

7、，血氣，運動心電圖，血液檢查等,麻醉前評估,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,在術(shù)前評估中檢測疾病,一項針對全科診所中患者的研究發(fā)現(xiàn)，56%的患者僅靠病史即可作出正確診斷，加上體格檢查診斷率提升至73%。,心血管病患者中，2/3可依靠病史診斷，體格檢查能使1/4的病歷得到正確診斷。胸片和心電圖等診斷性檢查僅有3%的診斷率；運動心電圖的特殊檢查則為6%。,有呼吸、泌尿及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者中，病史也是最重要的診斷方法。,麻醉前評估,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,上呼吸道感染患者,上呼吸道感染患者的麻醉應(yīng)在使不必要的手術(shù)取消最少化的情況下確?；颊呓^對安

8、全。 術(shù)前評估可以將存在嚴重癥狀的患者篩選出，包括有膿性分泌物、咳大量痰、體溫高于38或者肺部受累的患者，上述情況下?lián)衿谑中g(shù)應(yīng)當推遲4周，因為這段時間內(nèi)氣道高反應(yīng)性持續(xù)存在，且并發(fā)癥發(fā)生率與急性癥狀患者相似。 其他需要考慮的危險因素包括哮喘病史、插管需要、氣道手術(shù)、吸煙史以及兒科患者的早產(chǎn)史。在具有嚴重癥狀的患者中，尤其是患潛在疾病時（如嚴重哮喘、心臟病和免疫抑制狀態(tài)），更容易發(fā)生麻醉并發(fā)癥，因此擇期手術(shù)應(yīng)當推遲至少4周。,麻醉前評估,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,高血壓,高血壓定義為：兩次及兩次以上測得血壓高于140/90mmHg.缺血性心臟病是高血壓相關(guān)的最常見的

9、器官損傷類型。對于40-70歲的人群，血壓在115/75mmHg以上時，收縮壓每升高20或舒張壓每升高10，一生中出現(xiàn)心血管疾病的風(fēng)險會加倍。高血壓和圍術(shù)期心臟風(fēng)險相關(guān)性的比值為1.31。心力衰竭，腎功能不全和腦血管疾病在高血壓患者中很常見。 術(shù)前評估應(yīng)明確高血壓原因，有無其他心血管危險因素，有無終末器官損傷及治療。根據(jù)手術(shù)需要，對于病程長且嚴重或控制不佳的高血壓患者需要進行心電圖，測血漿尿素氮和肌酐。服用利尿劑的應(yīng)當檢查電解質(zhì)。顯著左心室肥厚，尤其是心電圖顯示勞損的患者，提示有慢性心肌缺血，需要詳細評估癥狀和有無冠心病的其他危險因素。單獨左心室肥厚即可增加圍術(shù)期發(fā)病風(fēng)險。一般推薦嚴重高血壓患

10、者（舒張壓115mmHg,收縮壓200mmHg）推遲手術(shù)，直至血壓降至180/110mmHg以下。如有嚴重的終末器官損傷，術(shù)前盡可能將血壓降至正常。,麻醉前評估,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,心肌梗死與圍術(shù)期心臟不良影響之前存在時間相關(guān)因素。有作者提出對心肌梗死患者施行手術(shù)，應(yīng)盡可能推遲至心肌梗死發(fā)作6個月以后進行，因在心肌梗死6個月內(nèi)施行手術(shù)，圍術(shù)期發(fā)生心肌再梗死的發(fā)生率顯著增高。 但近20年來隨著急性心肌梗死介入治療（溶栓或冠脈支架植入術(shù)）的急劇增加，此類患者接受不同類型手術(shù)的時機選擇原則已發(fā)生了顯著變化。更近的證據(jù)和ACC/AHA（美國

11、心臟病學(xué)會/美國心臟學(xué)會）指南表明急性心肌梗死，即既往7天內(nèi)發(fā)生心肌梗死為高度風(fēng)險，需推遲擇期手術(shù)。近期心肌梗死定義為30天內(nèi)（但大于7天）出現(xiàn)心肌危險征象（由持續(xù)癥狀或負荷試驗結(jié)果而定）的心肌梗死，也處于高度風(fēng)險狀態(tài)。但是，近期830天內(nèi)出現(xiàn)的無心肌危險征象的心肌梗死屬于活動性心臟病，等價于冠心病既往病史。,麻醉前評估,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,心律失常和心電圖異常,室上性和室性心律失常本身作為心肺疾病的標記，會有較大風(fēng)險發(fā)生圍術(shù)期不良事件。未控制的房顫和室性心動過速是臨床高風(fēng)險的預(yù)示。擇期手術(shù)應(yīng)推遲直至完成評估及病情穩(wěn)定;有癥狀的心動過速或高度房室傳導(dǎo)阻滯，警

12、示考慮推遲擇期手術(shù)，并請心臟科醫(yī)師進一步評估。必要時安裝起搏器。 束支傳導(dǎo)阻滯可為完全性或不完全性，分為右束支（RBBB），或左束支（LBBB）傳導(dǎo)阻滯。原因有年齡增長或傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化，缺血，肺病，放射后或心肌病，也可能為正常變異。LBBB與冠心病高度相關(guān)，對于最近發(fā)作或近來未評估的患者，提示需要進行負荷試驗或心臟科會診。Brugada綜合征是一個種先天性疾病，特點是RBBB伴隨右側(cè)胸導(dǎo)ST段抬高，與猝死和致死性心律失常有關(guān)。如果病史和體檢不支持顯著的肺病，先天性疾病，缺血性心臟病或Brugada綜合征獨立的RBBB無需進一步評估；如果有肺部癥狀的RBBB提示可能為嚴重的呼吸系統(tǒng)或血管疾病，需

13、要評估肺部和超聲心動圖檢查。 術(shù)前心電圖示左心室肥厚和ST段壓低的患者在圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死和心臟猝死的風(fēng)險會增加。 QT間期延長需要檢查電解質(zhì)，鎂，鈣濃度，并尋找強化藥物。QT間期延長，暈厥或幾近暈厥，或有猝死家族史的患者，考慮進一步評估。 心房纖顫：常發(fā)生于年邁、甲亢、瓣膜病和缺血性心臟病患者，可以為間斷性（陣發(fā)性）、持續(xù)性（可以轉(zhuǎn)復(fù)心律）或永久性（不可逆轉(zhuǎn)）。有證據(jù)顯示控制心率比控制心律 更為重要?？煨氖衣实幕颊邠衿谑中g(shù)前需加以控制。,麻醉前評估,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,Goldman多因素心臟危險指數(shù),麻醉前評估,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,

14、點擊添加文本,糖尿病,糖尿病有患多器官疾病的風(fēng)險，最常見的有腎功能不全、卒中、外周神經(jīng)病、自主神經(jīng)紊亂以及心血管疾病 糖尿病被認為是冠心病的等危癥，與心絞痛或既往心肌梗死相當，也是圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的中危因素 無冠脈狹窄或心絞痛的糖尿病患者與曾有心肌梗死的非糖尿病患者有相同的風(fēng)險患心肌缺血或心臟性猝死 自發(fā)性神經(jīng)病及勃起功能障礙是隱性缺血的最佳預(yù)測因素 控制不良的血糖和較長的病程與心臟的風(fēng)險有關(guān) 與非糖尿病患者相比，男性糖尿病患者心律衰竭患病率為正常人的兩倍，而女性糖尿病患者為正常人的五倍，血糖控制不佳與心力衰竭患病風(fēng)險增加有關(guān)，收縮和舒張功能不全都可能發(fā)生，糖尿病發(fā)生術(shù)后腎衰竭和術(shù)后感染的風(fēng)險增加，術(shù)前血糖控制不佳的患者術(shù)中和術(shù)后更易失控，強化治療高血糖可以減少術(shù)后并發(fā)癥 美國糖尿病學(xué)會推薦糖化血紅蛋白目標值低于7%，美國內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會推薦病情不嚴重的患者空腹血糖小于11