1、手術(shù)管理自查表檢查者： 檢查日期：患者姓名： 住院號 性別：男/女 年齡： 歲 手術(shù)科室： 手術(shù)前診斷： 擬施手術(shù)名稱： 手術(shù)后診斷： 實際手術(shù)名稱： 是否符合手術(shù)指征： 是否存在手術(shù)禁忌癥： 手術(shù)醫(yī)師：手術(shù)者： 第一助手： 第二助手： 手術(shù)醫(yī)師是否按時到達： 手術(shù)級別：一/二/三/四級 麻醉醫(yī)師： 麻醉方式： 是否為急診手術(shù) 是否綠色通道 會診是否10分鐘之內(nèi)到達 審核內(nèi)容審核方法審核要點審核結(jié)果備注術(shù)前檢查制度現(xiàn)場查看病歷1.血常規(guī)有/無2.尿常規(guī)有/無3.大便常規(guī)有/無4.凝血常規(guī)有/無5.肝功有/無6.腎功有/無7.血糖有/無8.電解質(zhì)有/無9.血型有/無10.血型不規(guī)則抗體篩查有/無

2、11.感染性疾病篩查有/無12.心電圖有/無13.胸片有/無14.腫瘤患者應(yīng)有病理檢查結(jié)果有/無病情評估現(xiàn)場查看病歷住院病人病情評估表有/無24小時（急診、icu 1小時）內(nèi)評估是/否術(shù)前病例討論制度現(xiàn)場查看病歷、術(shù)前病例討論記錄本及根據(jù)記錄內(nèi)容詢問討論參加人員1.二級及以上手術(shù)、新開展手術(shù)均需進行病例討論；本病例是否需要討論？有無病例討論？是/否有/無2.科主任或副高以上主持（三四級手術(shù)）是/否3.護士長必須參加；（三四級手術(shù)）是/否4.討論內(nèi)容記錄在術(shù)前討論記錄本上，參加人員手工簽字。是/否5.討論是否真實。是/否6.討論格式是否規(guī)范是/否手術(shù)治療計劃現(xiàn)場查看病歷簡要病情有/無術(shù)前診斷有/

3、無手術(shù)指征有/無擬施手術(shù)名稱和方式有/無擬施麻醉方式有/無術(shù)前準備情況是否完善是/否患者耐受手術(shù)能力的評估有/無三、四級手術(shù)必須由科主任審核是/否特殊病人是/否請麻醉科會診是/否重大手術(shù)審批制度現(xiàn)場查看病歷是否屬于重大手術(shù)（破壞性、新開展、危險性較大、危重、特殊手術(shù)）是/否有無重大手術(shù)審批有/無手術(shù)分級管理制度現(xiàn)場查看病歷，查看手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師授權(quán)是否符合手術(shù)分級權(quán)限及麻醉權(quán)限是/否手術(shù)風險評估制度查看病歷，詢問醫(yī)務(wù)人員手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士共同評估是/否三、四級手術(shù)手術(shù)風險評估由主治及以上醫(yī)師主持是/否評估分值2分時，由科主任組織病例討論是/否手術(shù)風險評估單簽字.格式.內(nèi)容是否符合要求是

4、/否手術(shù)知情同意告知制度查看病歷，詢問患者家屬談話醫(yī)師為主刀醫(yī)師或第一助手是/否術(shù)前一天前完成是/否談話內(nèi)容包括手術(shù)方式、手術(shù)指征、手術(shù)風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥、替代方案等內(nèi)容齊全是/否缺少內(nèi)容：簽字順序：談話醫(yī)師先簽署是/否病歷書寫規(guī)范與管理制度現(xiàn)場查看病歷入院記錄有/無24小時內(nèi)完成是/否簽字.格式.內(nèi)容是否符合要求是/否首程有/無8小時內(nèi)完成是/否簽字.格式.內(nèi)容是否符合要求是/否醫(yī)患談話記錄有/無簽字.格式.內(nèi)容是否符合要求是/否術(shù)前小結(jié)在術(shù)前一日是/否簽字.格式.內(nèi)容是否符合要求是/否術(shù)前討論記錄有/無簽字.格式.內(nèi)容是否符合要求是/否手術(shù)風險評估單有/無簽字.

5、格式.內(nèi)容是否符合要求是/否知情同意書有/無簽字.格式.內(nèi)容是否符合要求是/否授權(quán)委托書有/無簽字.格式.內(nèi)容是否符合要求是/否是否需要會診是/否 需要會診者有無會診記錄有/無需要會診者填寫麻醉前訪視記錄有/無 簽字.格式.內(nèi)容是否符合要求是/否手術(shù)部位識別標示制度現(xiàn)場詢問病人，查看病歷手術(shù)部位術(shù)前標識執(zhí)行人員為符合相應(yīng)手術(shù)權(quán)限主刀醫(yī)生是/否是否與有效信息（影像學資料、實驗室診斷報告、手術(shù)知情同意書、手術(shù)患者信息確認表）進行核對是/否是否與患者核對，（意識不清和小兒患者由其家屬參與）是/否手術(shù)部位標記符合規(guī)定(標記方法、顏色、部位等)是/否接病人時，手術(shù)室護士、病區(qū)護士與病人（或其家屬）共同核

6、對，再次確認手術(shù)部位體表標識是/否手術(shù)安全核查制度 現(xiàn)場督查，查看病歷是否具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護士三方核查是/否麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前均核查是/否有患者身份識別信息的標識是/否手術(shù)安全核查單簽字.格式.內(nèi)容是否符合要求是/否麻醉術(shù)前訪視/麻醉知情同意告知制度現(xiàn)場詢問病人，查看病歷麻醉醫(yī)師是否親自到病房隨訪是/否術(shù)前訪視記錄是否規(guī)范是/否麻醉意外預(yù)防措施是否落實到位是/否簽署麻醉知情同意書有/無圍手術(shù)期合理用藥查看病歷、查看抗菌藥物使用權(quán)限是否應(yīng)使用預(yù)防性抗菌藥物是/否處方用藥是否規(guī)范是/否處方醫(yī)師是否有權(quán)限是/否手術(shù)離體組織（腫瘤或診斷不明的）標本必須送病

7、理學檢查，并記錄查看病歷、查看手術(shù)室相關(guān)登記本成功分離后的離體組織是否按規(guī)定標識和固定是/否標本是否及時送檢、并由專人送檢是/否送檢登記本是否填寫完善，并簽名是/否送檢標本是否為須送檢的標本是/否術(shù)后相關(guān)記錄現(xiàn)場查看病歷術(shù)后醫(yī)囑有/無術(shù)后醫(yī)囑由主刀醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托負責醫(yī)師開具是/否術(shù)后用藥有/無高危藥品、抗菌藥物、麻醉鎮(zhèn)痛藥物是否合理是/否手術(shù)記錄有/無術(shù)后24小時內(nèi)完成是/否手術(shù)者書寫（特殊情況下第一助手寫，手術(shù)者簽字）是/否 簽字、內(nèi)容及格式是否規(guī)范是/否術(shù)后首次病程記錄有/無術(shù)后1小時內(nèi)完成是/否 參加手術(shù)的主管醫(yī)師書寫是/否 簽字、內(nèi)容及格式是否規(guī)范是/否術(shù)后病程記錄有/無 術(shù)后每日有記錄，連記三天是/否 簽字、內(nèi)容與格式是否規(guī)范是/否 術(shù)后三天手術(shù)者查房1次有/無 術(shù)后生命體征監(jiān)測記錄有/無 術(shù)后病情是否評估是/否 是否擬定術(shù)后康復(fù)、再手術(shù)、放化療方案是/否術(shù)后鎮(zhèn)痛記錄有/無 簽字、內(nèi)容、格式是否規(guī)范是/否術(shù)后麻醉訪視記錄有/無 簽字內(nèi)容、格式是否規(guī)范是/否術(shù)后麻醉訪視制度現(xiàn)場詢問患者麻醉醫(yī)師是否親自到病房進行隨訪是/否術(shù)后病情觀察詢問患者如出現(xiàn)不適醫(yī)務(wù)人員是否能及時指導處理是/否非計劃再次手術(shù)上報記錄現(xiàn)場查看記錄，到醫(yī)務(wù)部查看上報表是否上報