1、健康檔案的建立,健康檔案 是健康信息的載體 是健康管理的基礎(chǔ) 是制定健康管理計劃的依據(jù)。,健康檔案包括： 個人健康檔案 家庭健康檔案 社區(qū)健康檔案,健康檔案要求,（一）完整性 （二）邏輯性 （三）準確性 （四）規(guī)范化 （五）嚴肅性,個人健康檔案包括： 基本情況 周期性健康檢查 預(yù)防接種記錄 健康問題記錄,個人健康檔案1-封面 自費/公費/合作醫(yī)療/醫(yī)療保險 醫(yī)保帳號 個人健康檔案 檔案編號： - - - - 身份證號： ,個人健康檔案2-封面2 備 忘 錄,1、血型 2、變態(tài)反應(yīng)史 3、藥物過敏史 4、月經(jīng)史 5、生育史 6、特殊病史 7、計劃生育手術(shù)史 8、免疫接種 9、特殊職業(yè)史 10、其

2、他,個人健康檔案3-基本資料,（1）個人一般資料：見封面 （2）健康行為資料：吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、就醫(yī)行為、健康信念、運動、個性、氣質(zhì)類型等。 （3）既往健康狀況：主要醫(yī)療和生活事件，家族或遺傳病史、家庭成員的健康狀況、家庭生活事件等。 （4）生物學(xué)基礎(chǔ)資料：身高、體重、血壓等 （5）心理健康狀況： （6）生活事件：,個人健康檔案4-問題目錄,表3 主要問題目錄,個人健康檔案4-問題目錄,表4 暫時性問題目錄,個人健康檔案4-問題目錄,表5 長期用藥清單,個人健康檔案5問題描述和進展記錄,表6 POMR健康問題記錄方式SOAP書寫范例,個人健康檔案5問題描述和進展記錄,表6 POMR健康問題

3、記錄方式SOAP書寫范例,個人健康檔案6特殊疾患流程/隨訪記錄表,是對某一問題的進展情況進行跟蹤隨訪的動態(tài)觀察記錄,多用于高血壓、糖尿病等慢性病人的病歷記錄中。 常以表格形式記錄，內(nèi)容常包括：癥狀、體征、實驗室檢查、用藥、轉(zhuǎn)歸、轉(zhuǎn)診會診結(jié)果等。,個人健康檔案6-病情流程表 表10-7 病情流程表（范例）,個人健康檔案7-轉(zhuǎn)診記錄,個人健康檔案8-會診記錄,個人健康檔案9住院記錄,周期性健康檢查 預(yù)防接種 兒童生長發(fā)育評價 病人教育 危險因素篩查及評價等。,個人健康檔案9預(yù)防為導(dǎo)向的記錄,表8 周期性健康檢查計劃表 姓名 年齡 40 性別 女 建表日期： 1999年12月10日 注：“O ”1年

4、1次 “ ”1年2次 “ + ”1年4次,家庭健康檔案的內(nèi)容包括： 家庭的基本資料 家庭成員個人健康檔案(其形式與內(nèi)容同個人健康檔案）。 家庭結(jié)構(gòu)和家系圖 家庭評估 家庭主要健康問題 家庭健康干預(yù)計劃,家庭健康檔案,(一) 家庭基本資料（family profile） 包括家庭住址和家庭成員的個人的基本資料（姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻等）。,(二)家系圖（family genogram） 以符號的形式對家庭結(jié)構(gòu)、成員間關(guān)系、病患歷史進行描述。 家系圖又稱為“家譜圖”、“家庭樹”,家系圖-設(shè)計 1. 3代及以上； 2. 所有家庭成員的姓名； 3. 所有家庭成員的年齡或出生日期； 4. 任何死亡

5、，包括死亡年齡或日期及死因； 家庭成員的主要疾病或問題； 6. 標出在同一處居住的成員； 7. 結(jié)婚和離婚日期； 8. 將子女由左至右按年齡大小依次列出； 9. 說明所使用的所有符號的圖例； 10.簡明扼要的符號。,家系圖常用符號,家系圖常用符號,家系圖常用符號,家系圖常用符號,家庭健康檔案,(三)家庭評估資料 是對家庭結(jié)構(gòu)和家庭功能等評估資料的記錄。 家系圖、家庭圈、家庭關(guān)懷度指數(shù)、家庭適應(yīng)度等,(四)家庭問題目錄及描述 主要記錄家庭和家庭生活周期各階段存在或發(fā)生的較為重大的生理、心理和社會問題、家庭功能評價結(jié)果等。 家庭問題的診斷需要征得病人的知情同意。 全科醫(yī)生可根據(jù)家庭所處生活周期，對

6、家庭提出保健指導(dǎo)建議。,家庭生活周期的劃分: 1、新婚； 2、第一個孩子出生 3、有學(xué)齡前兒童 4、有學(xué)齡兒童 5、有青少年 6、孩子離家創(chuàng)業(yè) 7、空巢期 8、退休（退休-死亡）,（五）家庭成員的健康資料（略）,社區(qū)健康檔案內(nèi)容,較完整的社區(qū)健康檔案一般包括: 1、 社區(qū)基本資料 2、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源 3、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況 4、 社區(qū)居民健康狀況,(一)社區(qū)基本資料 1、社區(qū)人口學(xué)資料： 總?cè)丝跀?shù)、年齡性別構(gòu)成、負擔(dān)人口比例、職業(yè)、教育程度、婚姻構(gòu)成、出生率、死亡率、人口自然增長率、平均壽命、種族特征等。 2、社區(qū)的環(huán)境狀況： 地理位置、范圍、自然氣候、環(huán)境狀況、衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生條件、水源、

7、交通情況、宗教及傳統(tǒng)習(xí)俗等。,3、社區(qū)的經(jīng)濟和組織狀況： 居民的人均收入、消費水平，社區(qū)的各種組織 機構(gòu)，尤其是與全科醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的一些組織和機 構(gòu)，如街道辦事處、居委會、健康促進會、志愿者 協(xié)會等等。 4、社區(qū)可動員的潛力： 社區(qū)內(nèi)可以被動員起來參與和支持社區(qū)居民健 康服務(wù)活動的人力、物力和財力資源。人群的健康 信念、求醫(yī)愿望等。,(二)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源 -包括社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和衛(wèi)生人力資源狀況。 (三) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況 -門診量統(tǒng)計、就診原因分類、常見健康問題的種 類及構(gòu)成、門診疾病種類及構(gòu)成； -轉(zhuǎn)會診病種及轉(zhuǎn)至單位和科室、轉(zhuǎn)會診率及轉(zhuǎn)會 診的適宜程度分析等； -家庭病床數(shù)、家庭訪視人次、家訪原因、家庭問 題分類及處理情況等； -住院情況統(tǒng)計，包括住院率、患病種類及構(gòu)成、 住院的時間等。,(四)社區(qū)居民的健康狀況 1. 健康問題的分布及嚴重程度：發(fā)病率、患病率、殘疾率及疾病構(gòu)成、疾病譜，病死率及死因譜等。 2. 健康危險因素評估：飲食習(xí)慣、缺乏鍛煉、生活壓力事件、就醫(yī)行為、獲得衛(wèi)生服務(wù)的障礙等。,確定建檔對象,詢問 分類,建立健康檔案,歸檔 保管,調(diào)用、更新,具體流程,發(fā)放居民聯(lián)系卡,社區(qū)居民健康檔案建立的基本程序,服務(wù) 對象 分類,到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診（或?qū)で蠼】底稍儭⒅笇?dǎo)等）的本社區(qū)常住居民,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重