1、.,住院患者VTE危險因素評估與護理防范,骨二科 韓冰,.,VTE危險評估表,內(nèi) 容,VTE危害案例,VTE癥狀和成因,VTE預防措施,1,3,2,5,VTE相關知識,4,.,概述,靜脈血栓栓塞癥（VTE）因其高發(fā)病率、高致殘率、高漏診率和高病死率，越來越引起臨床廣泛關注。,.,概念,靜脈血栓栓 塞癥（VTE）,=,深靜脈 血栓形成 DVT,+,肺動脈 栓塞 PE,.,肺栓塞-沉寂的“殺手”,住院患者大約1% 死于PE 90% PE患者血栓來自下肢 靜脈 80% PE患者起病時無臨床 癥狀 2/3 PE患者死亡在2小時內(nèi) 發(fā)生,.,肺栓塞： 發(fā)病率高：在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓 易漏診

2、及誤診：國內(nèi)對肺栓塞的警惕性不高，正確診斷率低，漏診率達80%以上 不經(jīng)治療死亡率可高達20%-30%，僅次于腫瘤及心肌梗死 診斷明確并經(jīng)過積極治療者死亡率可下降至2%-8%,.,肺栓塞臨床表現(xiàn),呼吸困難,胸痛,咯血,暈厥,其他,咳嗽,.,VTE形成的原因,1.靜脈血流滯緩,2.靜脈壁的損傷,3.血液高凝狀態(tài),.,A中央型 B周圍型： C混合型,下肢DVT的常見分型,.,VTE 癥狀,疼痛：Homans征陽性 腫脹：股青腫、股白腫 全身特異性反應：發(fā)熱、心悸、血象增高,.,下肢深靜脈血栓常見發(fā)生于哪側？,左下肢深靜脈血栓高于右側 左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造

3、成遠側靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致,.,輔助檢查,血漿D二聚體測定 診斷急性DVT靈敏度99%，（500ug/L） 彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法） 靜脈造影：是DVT診斷的“金標準” 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT靜脈造影,.,深靜脈血栓重在預防,.,Caprini風險評估量表,見表一,.,.,Caprini風險評估量表,.,PAPT血栓評估量表,見表二,.,.,評估時機,1.新入院患者2h內(nèi)完成評估與記錄，入院行急癥手術患者返回后完成評估，遇搶救等情況可延長至6小時內(nèi)完成記錄。 2.患者出現(xiàn)病情變化，如手術、分娩、病情惡化等隨時評估。 3.出院時評估,.,預防措施

4、,低風險,基本措施,高風險,基本措施+物理措施+藥物措施,中風險,基本措施+物理措施,.,指南推薦的VTE的預防措施,.,基本預防措施,.,基本預防措施,.,踝泵運動,.,物理預防措施,梯度壓力彈力襪 （GCS）,足底靜脈泵 （ VFP）,間歇充氣加壓裝置 （IPC）,.,藥物預防措施,.,觀察要點觀察是重點,1.患肢有無腫脹：最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側肢體突然腫脹?；贾[脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、遠端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量比較記錄患肢不同平面周徑。 2.觀察患肢疼痛：發(fā)生時間、部位、程度，如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增

5、大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮溫升高，可能發(fā)生靜脈血栓。 3.每日做1次小腿腓腸肌的捫診，如有壓痛，Homans征陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成,.,觀察要點觀察是重點,4.行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。 5.肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。,.,備注：,Homans征：直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性,提示小腿深靜脈血栓形成。 腫脹分度： 0級：無腫脹 級：較正常皮膚腫脹，但皮紋存在 級：皮膚腫脹伴

6、皮紋消失，但無水皰 級：出現(xiàn)張力性水泡 小腿周徑：兩側應在同一水平部位測量(最腫脹部位)，軟尺的拉力應適中。,.,護理措施,警示標識：評估高?；驑O高危患者在床邊或其它醒目位置放置VTE高風險警示標識,.,護理,1.絕對臥床休息10-14天，抬高患肢20-30，肢體制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。,.,護理,2.觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，以判斷療效。 髕骨下 10cm,.,護理,3.給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化飲食，有心力衰竭者，給予低鹽飲食，協(xié)助床上大小便，保持大便通暢，防止用力大

7、便導致血栓脫落及加重心臟負荷,.,護理,4.抗凝溶栓治療：用藥前了解患者有無出血性疾病，在抗凝溶栓期間要密切觀察患者的穿刺點、鼻腔、牙齦、皮膚有無出血，有無黑便，咖啡樣或血性嘔吐物，有無意識模糊、偏癱、失語等，并密切注意凝血機制。,.,護理,5.出血的護理：最常見的并發(fā)癥，加強巡視，記錄用藥的時間、劑量、給藥途徑，患者的凝血時間、凝血酶原時間及相應的檢查化驗結果。 6.心理護理：DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔心預后，患者長期臥床，接觸的人少，講話的機會少，護士要主動與患者交談，態(tài)度誠懇，讓患者發(fā)泄內(nèi)心的抑郁，運用科學理論講解疾病相關知識，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立良好的護患關系。,.,并發(fā)癥,出血,（最