1、,第三節(jié) 產道異常Abnormal Birth Canal,骨盆的骨骼 女性骨盆是軀干和下肢之間的骨性連接，由骶骨、尾骨及左右兩塊髖骨組成。每塊髖骨又由髂骨、坐骨和恥骨融合而成，骶骨由56塊骶椎融合而成，尾骨由45塊尾椎合成 。 骨盆的關節(jié) 包括恥骨聯合、骶髂關節(jié)和骶尾關節(jié)。,骨盆的組成,骨盆的類型 女型 扁平型 類人猿型 男型,女型(gynecoid type)：骨盆入口呈橫橢圓形，入口橫徑較前后徑稍長，恥骨弓較寬，坐骨棘間徑10cm。最常見，為女性正常骨盆，我國婦女占52-58.9%。 扁平型(playtypelloid type)：骨盆入口呈扁橢圓形，入口橫徑大于前后徑，恥骨弓寬，骶骨失

2、去正常彎度，變直向后翹或深弧形，故骶骨短骨盆淺，較為常見，我國婦女約占23.2%-29%。,類人猿型(anthropoid type) ：骨盆入口呈長橢圓形，入口前后徑大于橫徑，骨盆兩側壁稍內聚，坐骨棘較突出，坐骨切跡較寬，恥骨弓較窄，骶骨向后傾斜，故骨盆前部較窄而后部較寬，骶骨往往有6節(jié)，較其他類型深，我國婦女約占14.2%-18%。 男型(android type) ：骨盆入口略呈三角形，兩側壁內聚，坐骨棘突出，恥骨弓較窄。坐骨切跡窄呈高弓形，骶骨較直而前傾，致出口后矢狀徑較短。骨盆腔呈漏斗形，往往造成難產。少見，我國婦女僅占1-3.7%。,骨盆檢查,骨盆外測量,骨盆內測量,骨盆內測量,（

3、1）對角徑：為恥骨聯合下緣至骶岬前緣中點的距離。正常值為12.513cm。 此值減去 1.52.0cm為骨盆入口前后徑長度，又稱真結合徑。,（2）坐骨棘間徑： 兩坐骨棘間的距離，正常值約為10cm。,（3）坐骨切跡寬度 代表中骨盆后失狀徑,坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。 將陰道內的食指置于韌帶上移動，若能容納3橫指（約 5.56cm）為正常，否則屬中骨盆狹窄 。,（4）出口后矢狀徑： 坐骨結節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度，正常值為 89cm 。,23-26cm,髂棘間徑,25-28cm,髂嵴間徑,18-20cm,骶恥外徑,骨盆外測量,坐骨結節(jié)間徑,8.5-9.5cm,已有充分的證據表明

4、測量髂棘間徑、髂嵴間徑、骶恥外徑并不能預測產時頭盆不稱，目前臨床已經很少測量。,骨盆外測量,（1）坐骨結節(jié)間徑（出口橫徑） 兩坐骨結節(jié)內側緣的距離，正常值為 8.59.5cm。,（2）恥骨弓角度 正常值為90，小于80為異常。 此角度反映骨盆出口橫徑的寬度,產道異常的分類,骨盆入口平面狹窄 (contracted pelvic inlet) 中骨盆平面狹窄 (contracted midpelvis) 骨盆出口平面狹窄 (contracted pelvic outlet) 三個平面狹窄 (generally contracted pelvis) 畸形骨盆,陰道、宮頸、子宮、骨盆底軟組織,骨產道

5、異常,骨盆入口平面狹窄 常見于扁平型骨盆 主要為骨盆入口平面前后徑狹窄 以對角徑為主，分3級,（1）單純扁平骨盆 ：骨盆入口呈橫扁圓形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前后徑縮短而橫徑正常。 （2）佝僂病性扁平骨盆：骨盆入口呈橫的腎形，骶岬 向前突，骨盆入口前后徑短。骶骨變直向后翹。尾骨呈鉤狀突向骨盆出口平面。由于坐骨結節(jié)外翻，恥骨弓角度增大，骨盆出口橫徑變寬。,分類,中骨盆平面狹窄,中骨盆平面狹窄較入口平面狹窄更常見 主要見于男型骨盆及類人猿型骨盆 以坐骨棘間徑及中骨盆后矢狀徑狹窄為主,骨盆出口平面狹窄,常與中骨盆平面狹窄相伴行 主要見于男型骨盆 以坐骨結節(jié)間徑及出口后矢狀徑狹窄為主,漏斗型骨盆,

6、骨盆入口各徑線值正常，兩側骨盆壁內收，形似漏斗。 中骨盆及骨盆出口平面均明顯狹窄。坐骨棘間徑及坐骨結節(jié)間徑縮短，坐骨切跡寬度2橫指、恥骨弓角度90。坐骨結節(jié)間徑+出口后矢狀徑15cm。 常見于男性骨盆。,橫徑狹窄骨盆,分類,骨盆各平面橫徑均縮短，入口平面呈縱橢圓形。 與類人猿型骨盆類似。 常因中骨盆及骨盆出口平面橫徑狹窄導致難產。,骨盆三個平面狹窄,又稱為均小骨盆 屬正常女型骨盆 骨盆三個平面各徑線均比正常小2cm或更多 常見于身材矮小、體型勻稱的婦女。,畸形骨盆,指骨盆失去正常形態(tài)及對稱性，包括跛行及脊柱側凸所致的偏斜骨盆和骨盆骨折所致的畸形骨盆。 偏斜骨盆的特征是骨盆兩側的側斜徑(一側髂后

7、上棘與對側髂前上棘間徑)或側直徑(同側髂后上棘與髂前上棘間徑)之差 1cm。 骨盆骨折常見于尾骨骨折使尾骨尖前翹或骶尾關節(jié)融合使骨盆出口前后徑縮短，導致骨盆出口狹窄而影響分娩。,臨床表現,1. 骨盆入口平面狹窄 （1）胎先露及胎方位異常：臀先露、肩先露或面先露等發(fā)生率是正常骨盆者3倍以上。頭先露時頭盆不稱的發(fā)生率高，初產婦多呈尖腹，經產婦呈懸垂腹，臨產后胎頭遲遲不人盆，胎頭跨恥征陽性；偶有胎頭尚未銜接，但在陰道口見到胎頭產瘤的假象，扁平骨盆且骨盆較淺時，產程初期，胎頭常呈不均傾位或仰伸位人盆，恥骨聯合上方仍可觸及胎頭雙頂徑，誤認為胎頭位置低。 I級臨界性狹窄，絕大多數可經陰道分娩； II級相對

8、性狹窄，陰道分娩的難度明顯增加，胎兒不大且產力好，需經試產后才能決定是否可以經陰道分娩 III級絕對性狹窄，必須行剖宮產術,（2）產程進展異常：根據骨盆狹窄程度、胎位情況、胎兒大小及產力強弱情況表現各異。 當骨盆人口平面狹窄而致相對性頭盆不稱時，常見潛伏期及活躍期早期產程延長，經充分試產，一旦胎頭銜接，活躍晚期產程進展順利。 絕對性頭盆不稱，即使產力、胎兒大小及胎位均正常，胎頭仍不能人盆，常導致宮縮乏力及產程停滯，甚至出現梗阻性難產。 （3）其他：胎膜早破及臍帶脫垂等分娩期發(fā)病率增高。偶有狹窄骨盆伴有宮縮過強和產道梗阻，表現為腹痛拒按、排尿困難、尿潴留等癥狀。檢查可發(fā)現產婦下腹壓痛、恥骨聯合分

9、離、宮頸水腫，甚至出現病理性縮復環(huán)、肉眼血尿等先兆子宮破裂征象，不及時處理可導致子宮破裂。,2. 中骨盆平面狹窄 （1）胎先露及胎方位異常：胎頭銜接后下降至中骨盆平面時，由于中骨盆橫徑狹窄致使胎頭內旋轉受阻，雙頂徑受阻于中骨盆狹窄部位，導致持續(xù)性枕后(橫)位，經陰道分娩受阻。 （2）產程進展異常：胎頭多于宮口近開全時完成內旋轉，因持續(xù)性枕后(橫)位引起繼發(fā)性宮縮乏力，多導致第二產程延長甚至停滯。 （3）其他：胎頭受阻于中骨盆，強行通過以及手術助產矯正胎方位等易導致胎頭發(fā)生變形，軟組織水腫，產瘤較大，嚴重者發(fā)生胎兒頗內出血、頭皮血腫及胎 兒窘迫等，陰道助產則可導致嚴重的會陰、陰道損傷和新生兒產傷

10、。嚴重的中骨盆狹窄、宮縮又較強，可發(fā)生先兆子宮破裂甚至子官破裂。,3. 骨盆出口平面狹窄 常與中骨盆平面狹窄并存。 易致繼發(fā)性宮縮乏力和第二產程停滯，胎頭雙頂徑不能通過骨盆出口平面。不宜強行陰道助產，否則導致嚴重的軟產道裂傷及新生兒產傷。,檢查內容 測量對角徑、中骨盆前后徑、出口前后徑、出口后矢狀徑、坐骨結節(jié)間徑及恥骨弓角度等；檢查骶岬是否突出、坐骨切跡寬度、坐骨棘凸出程度、骶凹弧度及骶尾關節(jié)活動度等 對角徑11.5cm，骶岬突出為骨盆入口平面狹窄 骨盆各平面徑線正常值2cm或以上為均小骨盆 坐骨結節(jié)間徑8cm，坐骨結節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和15cm，恥骨弓角度90，坐骨切跡寬度2橫指時，為中

11、骨盆平面和出口平面狹窄,產科骨盆測量(pelvimetry),對產程及母兒影響 1. 對產程的影響 狹窄骨盆可使產程延長及停滯。骨盆入口狹窄影響胎先露部銜接，容易發(fā)生胎位異常；中骨盆狹窄可使胎頭下降延緩、胎頭下降停滯、活躍期及第二產程延長；骨盆出口狹窄可使胎頭下降停滯、第二產程延長。 2. 對產婦的影響 胎位異常：持續(xù)性枕橫位或枕后位。繼發(fā)性官縮乏力，產程延長或停滯，使手術助產、軟產道裂傷及產后出血增多；產道受壓過久，可形成尿瘺或糞瘺；嚴重梗阻性難產伴宮縮過強形成病理縮復環(huán)，可致先兆子宮破裂甚至子宮破裂；因胎膜早破、手術助產增加以及產程異常行陰道檢查次數過多，產褥感染機會亦增加。 3. 對胎兒

12、及新生兒的影響 胎膜早破、臍帶先露及臍帶脫垂；缺血缺氧，顱內出血及其他新生兒產傷、感染等疾病。,分娩處理,1. 骨盆入口平面狹窄的處理 絕對性骨盆入口狹窄：對角徑9.5cm，剖宮產結束分娩。 相對性骨盆入口狹窄：對角徑10.0-11.0cm，胎兒大小適宜，產力、胎位及胎心均正常時，可在嚴密監(jiān)護下進行陰道試產。試產充分與否應以宮口擴張程度為衡量標準。骨盆入口狹窄的試產可等到宮口擴張至4cm以上。胎膜未破者可在宮口擴張3cm時行人工破膜。若破膜后宮縮較強，產程進展順利，多數能經陰道分娩。試產過程中若出現宮縮乏力，可用縮官素靜脈滴注加強宮縮。試產后胎頭仍遲遲不能人盆，宮口擴張停滯或出現胎兒窘迫征象，

13、應及時行剖宮產術結束分娩。,2. 中骨盆平面狹窄的處理 中骨盆平面狹窄主要導致胎頭俯屈及內旋轉受阻，易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。產婦多表現活躍期或第二產程延長及停滯、繼發(fā)性宮縮乏力等。 若宮口開全，胎頭雙頂徑達坐骨棘水平或更低，可經陰道徒手旋轉胎頭為枕前位，待其自然分娩，或行產鉗助產或胎頭吸引術助產。 若胎頭雙頂徑未達坐骨棘水平，或出現胎兒窘迫征象，應行剖宮產術結束分娩。,3. 骨盆出口平面狹窄的處理 骨盆出口平面狹窄陰道試產應慎重。用坐骨結節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和估計出口大小。 若兩者之和 15cm，多數可經陰道分娩，有時需行產鉗助產或胎頭吸引術助產。 若兩者之和15cm，足月胎兒不易經陰道

14、分娩，應行剖宮產術結束分娩。,4.均小骨盆的處理 若估計胎兒不大，產 力、胎位及胎心均正常，頭盆相稱，可以陰道試產。 若胎兒較大，頭盆不稱，應及時行剖宮產術。 5.畸形骨盆的處理 根據畸形骨盆種類、狹窄程度、胎兒大小、產力等情況具體分析。若畸形嚴重，明顯頭盆不稱者，應及時行剖宮產術。,軟產道異常與處理,陰道橫膈,陰道橫隔多位于陰道上、中段。 若影響胎先露部下降，當橫隔被撐薄，此時可在直視下自小孔處將橫隔作X形切開。待分娩結束再切除剩余的隔。 若橫隔高且堅厚，阻擋胎先露部下降，則需行剖宮產術結束分娩。,陰道縱膈,陰道包塊,陰道異常,若伴有雙子宮、雙宮頸，位于一側子宮內胎兒下降，通過該側陰道分娩時

15、，縱隔被推向對側，分娩多無阻礙。 若發(fā)生于單宮頸時，有時縱隔位于胎先露部的前方，若縱隔薄可自行斷裂，分娩無阻礙。若縱隔厚阻礙胎先露部下降時，須在縱隔中間剪斷，待分娩結束后，再剪除剩余的隔。,陰道包塊包括陰道囊腫、陰道腫瘤和陰道尖銳濕疣。 陰道囊腫較大阻礙胎先露部下降，此時可行囊腫穿刺抽出其內容物，待分娩后再選擇時機進行處理。 陰道內腫瘤阻礙胎先露部下降而又不能經陰道切除者，應行剖宮產術，原有病變待分娩后再行處理。 較大或范圍廣的尖銳濕疣可阻塞產道，陰道分娩可能造成嚴重的陰道裂傷，以行剖官產術為宜。,宮頸粘連和瘢痕 易致宮頸性難產。輕度的宮頸膜狀粘連可試行粘連分離、機械性擴展或宮頸放射狀切開。嚴

16、重的宮頸粘連和癜痕應行剖宮產術。 宮頸堅韌 常見于高齡初產婦，宮頸成熟不良，缺乏彈性或精神過度緊張使宮頸攣縮，宮頸不易擴張。分娩時可于宮頸兩側各注入0.5%利多卡因5-10ml，若不見緩解，應行剖宮產術。 宮頸水腫多見于扁平骨盆、持續(xù)性枕后位或潛伏期延長，宮口未開全時過早使用腹壓，致使宮頸前唇長時間被壓于胎頭與恥骨聯合之間，血液回流受阻引起水腫，影響宮頸擴張。輕者可抬高產婦臀部，減輕胎頭對宮頸壓力，也可于宮頸兩側各注入0.5%利多卡因5-10ml，待宮口近開全時，用手將水腫的宮頸前唇上推，使其逐漸越過胎頭，即可經陰道分娩。若經上處理無明顯效果，可行剖宮產術。 宮頸癌 行剖宮產術,宮頸異常,子宮異常,子宮畸形 ：縱膈子宮、雙子宮、雙角子宮等 。難產發(fā)生概率更加，易出現子宮收縮乏力、產程異常、宮頸擴張慢和子宮破裂。子宮畸形合并妊娠者，臨產后應嚴密觀察，適當放寬剖宮