1、頸腰椎間盤微創(chuàng)介入術(shù)知情同意書患者姓名： 性別： 年齡： 病室床號： 病案號： 診斷： 、 、手術(shù)治療方案：1、 2、 3、 一、擬施手術(shù)方案可能發(fā)生的并發(fā)癥和危險性在我明確表示接受該手術(shù)方案之前，醫(yī)師已經(jīng)將手術(shù)的方法、麻醉方式和術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥及其他風(fēng)險向我做了說明，本人對醫(yī)師告知的內(nèi)容已經(jīng)清楚并理解。我知道微創(chuàng)治療是一種有效的治療手段,也存在一定的風(fēng)險,術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥包括但不限于：1、麻醉并發(fā)癥（一般情況不需麻醉）；2、各體差異或術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更手術(shù)方式或方法或終止手術(shù)；3、因病灶的復(fù)雜性或患者的健康等原因終止手術(shù)；4、術(shù)中根據(jù)需要增加治療靶點或節(jié)段；5

2、、術(shù)中腹腔內(nèi)臟器、血管等損傷,術(shù)后椎間隙感染、血腫、終板炎等；6、穿刺針、導(dǎo)管斷裂,需手術(shù)取出.術(shù)中馬尾神經(jīng)損傷,術(shù)后二便障礙,腸梗阻等；7、術(shù)中神經(jīng)根損傷,術(shù)后神經(jīng)根水腫,下肢疼痛、功能障礙等；8、術(shù)前患者隱瞞病情(如抑郁癥等),術(shù)中或術(shù)后發(fā)生意外,后果自負；9、術(shù)后穿刺針處疼痛、血腫、感染、竇道形成等情況；10、神經(jīng)根遺留癥狀、麻木、肌無力、發(fā)涼等與神經(jīng)根受壓的程度及時間長短有關(guān)。個體差異較大，而非手術(shù)操作問題；11、如果病人伴有慢性疾病如:糖尿病、高血壓、腎病、心臟、腦病等或目前醫(yī)學(xué)水平不能檢查出的疾病都會引起和加重前述意外和并發(fā)癥；12、因病程較長,椎管狹窄、韌帶鈣化、骨質(zhì)增生、神經(jīng)根

3、受壓已變性或周圍組織粘連,致術(shù)后癥狀不能完全緩解,甚或進一步加重致癱瘓,以致需多次手術(shù)治療或開放性手術(shù)；13、其它不可預(yù)知的情況。病情復(fù)雜治療效果不明顯；二、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的意外1、術(shù)中、術(shù)后腦血管意外(腦出血、腦梗塞).呼吸驟停,腦脊液外漏.2、心血管意外(心肌梗塞、心臟驟停、猝死). 3、誘發(fā)心腦腎肝重大臟器疾患.三、需要說明的問題：1、由于該項新技術(shù)是直接對突出的椎間盤髓核靶點消融和間接減壓而不是直接取出突出的椎間盤組織，從而保護椎間盤后方纖維環(huán)的完整性與穩(wěn)重性，有利于腰椎的活動與穩(wěn)定性，而術(shù)后CT、MRI復(fù)查時可見到突出物明顯縮小、縮小不明顯或是不縮小等表現(xiàn)，而臨床癥狀減輕或消失，

4、這種現(xiàn)象是該項技術(shù)的特點，患者及直系親屬務(wù)必充分理解。2、頸腰椎間盤突出癥不是一種獨立的疾病，它是由于腰部軟組織因寒冷、潮濕、勞累、不良工作姿勢等因素長期反復(fù)累積性的勞損，導(dǎo)致椎間盤退行性病變、纖維環(huán)破裂、髓核脫出的一個病癥。伴隨它的還有棘上韌帶炎（勞損），腰背肌肉、筋膜炎（勞損），小關(guān)節(jié)韌帶炎（勞損、松弛），骶髂韌帶炎（勞損），局部軟組織無菌性炎癥、水腫，皮神經(jīng)卡壓等多種疾病。上述疾病與椎間盤術(shù)后遺留頸肩腰腿痛，腰椎側(cè)彎等現(xiàn)象，需要較長期輔助綜合治療配合功能鍛煉，方能達到較好的療效，并逐漸康復(fù)。3、術(shù)后應(yīng)嚴格遵醫(yī)囑，否則影響療效。本次手術(shù)治療的是 ，若干年以后同節(jié)段對側(cè)突出或相鄰節(jié)段的椎間盤突出，是疾病的另一種表現(xiàn)，而不是復(fù)發(fā)。最后患者本人明確表示同意做此手術(shù)?；颊?法定監(jiān)護人/