1、李卓 2016.12,耳的影像解剖及常見疾病診斷,耳的影像解剖,耳的組成,耳為聽覺和平衡覺的終末器官分外耳、中耳、內(nèi)耳。 外耳：耳廓，外耳道 中耳：鼓室，咽鼓管，鼓竇及乳突竇，乳突蜂房 內(nèi)耳：耳蝸，前庭，半規(guī)管,正常影像解剖,一、外耳道 外1/3為軟骨部，X線片不 易觀察，CT和MRI可以分辨其 結(jié)構(gòu)和形態(tài)。 內(nèi)2/3為骨性外耳道，X線、CT、MRI均可顯示。 鼓室盾板：外耳道上壁內(nèi)側(cè)端與上鼓室外壁交界處之骨嵴，是上鼓室膽脂瘤首先破壞之處。,正常影像解剖,耳部,二、中耳 鼓膜：X線不易顯示，CT和 MRI合適的窗寬可見線狀結(jié)構(gòu)。 咽鼓管：由軟骨部和骨部組成，X線平片和CT檢查可顯示近鼓室側(cè) 1

2、/3骨部。（向內(nèi)前下直到咽口。）,二、中耳鼓室分部,鼓膜緊張部上、下緣的水平面將其分為上、中、下鼓室三個(gè)部分。 上鼓室又名鼓隱窩或鼓室上隱窩，它的頂為一骨片，名鼓室蓋，將鼓室與顱中窩分開。 中鼓室與上鼓室分界在鼓膜上以錘骨短突為標(biāo)記，于鼓室內(nèi)壁則以水平面神經(jīng)為標(biāo)記。中鼓室包含錘骨短突、柄、砧骨長突及其豆?fàn)钔?、鐙骨及鼓室肌等?下鼓室為鼓室腔的最下部，由顳骨巖部的骨片及頸靜脈壁結(jié)合而成。,二、中耳鼓室各壁,外側(cè)壁 分為膜部和骨部，主要部分為膜部即為鼓膜，將鼓室與外耳道分開。鼓膜周邊的骨性外側(cè)壁為骨部，主要由骨性鼓環(huán)和鼓室盾板構(gòu)成。 內(nèi)側(cè)壁 內(nèi)耳的外側(cè)壁，又稱迷路壁，中部偏下呈近似圓形丘狀隆起，稱

3、為鼓岬，系由耳蝸基底轉(zhuǎn)的起始部向外隆起所形成。鼓岬后上方有一凹陷，稱為前庭窗龕。鼓岬后下方也有一向內(nèi)的凹陷，稱為圓窗龕。,二、中耳鼓室各壁,上壁：鼓室天蓋。 下壁：頸靜脈壁。 后壁：乳突壁，包括鼓竇入口和鼓竇。 前壁：頸動(dòng)脈壁，上部有鼓膜張肌，其下為咽鼓管的鼓室口。,二、中耳鼓室內(nèi)容物,聽骨、韌帶和肌肉 聽骨鏈組成：(“冰淇淋”) 錘骨：頭、頸、柄。 砧骨：體、長突、短突。 鐙骨：頭、頸、前腳、后腳和足板。 兩個(gè)關(guān)節(jié)： 錘砧關(guān)節(jié)、砧鐙關(guān)節(jié)。 錘骨柄附著在鼓膜上，錘骨頭與砧骨體形成關(guān)節(jié)，短突在軸位上指向乳突竇入口。,二、中耳,乳突：初生時(shí)尚未發(fā)育，僅見鼓竇，1歲時(shí)乳突開始發(fā)育，3歲時(shí)氣化較明顯，

4、按其氣化情況可分為氣化型、板障型、混合型和硬化型。 乳突竇 ：是乳突小房中最大者，居鼓室后壁上，它溝通鼓室與乳突小房。二者內(nèi)面襯貼的黏膜與鼓室黏膜相續(xù)，在中耳炎時(shí)可蔓延至此，形成乳突炎，嚴(yán)重者可形成乳突瘺。,三、內(nèi)耳,耳蝸，前庭，半規(guī)管： 耳蝸形似蝸牛，有2又1/2圈至2又3/4圈，耳蝸的底圈位于中耳鼓室的內(nèi)壁，形成中耳的骨岬。 前庭系統(tǒng)位于耳蝸的后方和稍上方，包括前庭和半規(guī)管。 三個(gè)半規(guī)管是外、后和上半規(guī)管，相互垂直，與冠狀面之間的夾角是45。上半規(guī)管及后半規(guī)管的非壺腹端合并成總腳，故有5個(gè)開口與前庭想通。,面神經(jīng)解剖,面神經(jīng)按其走行部位： （1） 顱內(nèi)段 （2） 內(nèi)聽道段 （3） 顳內(nèi)段，

5、又分為三段 l迷路段：面神經(jīng)由內(nèi)耳道底的前上方進(jìn)入面神經(jīng)管，向外于前庭與耳蝸之間到達(dá)膝神經(jīng)節(jié) l鼓室段：又名水平段，自膝神經(jīng)節(jié)起向后并微向下，經(jīng)鼓室內(nèi)壁的骨管，行在前庭窗上方、外半規(guī)管下方，到達(dá)鼓室后壁錐隆起平面。 l乳突段：又稱垂直段，自鼓室后壁錐隆起高度向下達(dá)莖乳孔 （4） 顱外段 出顱后入腮腺內(nèi)。,面神經(jīng),內(nèi)耳道段：內(nèi)耳孔至內(nèi)耳道底。 迷路段：耳蝸外上，達(dá)膝狀神經(jīng)節(jié)，長4-5毫米， 后轉(zhuǎn)100度。 鼓室段：外半規(guī)管下、鼓室內(nèi)側(cè)壁，長約1厘米。 乳突段：中耳后壁內(nèi)轉(zhuǎn)向下，近垂直下達(dá)莖乳孔，長1.5-2厘米。,軸位 外耳道底 層面,外耳道后方多房含氣腔為乳突氣房群;氣房群前部可見有完整薄層骨

6、環(huán)的小圓形軟組織密度影為面神經(jīng)管垂直部; 巖骨內(nèi)緣,有半周或大半周骨壁環(huán)繞的較大的軟組織密度孔為頸靜脈孔; 在外耳道內(nèi)端可見自后外向前內(nèi)方延伸的線狀高密度影為鼓膜纖維軟骨環(huán);其內(nèi)方含氣腔為下鼓室;下鼓室前方與含氣的耳咽管外口相通連; 耳咽管前內(nèi)側(cè),自后外向前內(nèi)走行的粗大管狀軟組織密度影為頸動(dòng)脈管。,軸位 中上鼓室交界部及錘骨頸 層面,鐙骨小頭后方、鼓室后壁的嵴狀骨突起為錐隆起,其內(nèi)、外側(cè)各有一小凹陷分別為錐隱窩和面隱窩,面神經(jīng)管垂直段在此層面向前上轉(zhuǎn)折移行為水平段。,耳部先天發(fā)育異常,先天性耳發(fā)育畸形,發(fā)病率1.46/萬，包括外耳畸形、中耳畸形和內(nèi)耳畸形； 外、中耳畸形較多見、常同時(shí)存在，可當(dāng)

7、側(cè)或雙側(cè)同時(shí)發(fā)生； 內(nèi)耳畸形較少見，多為雙側(cè)，常單獨(dú)發(fā)生，也可同時(shí)伴外、中耳畸形;,先天性外耳畸形,外耳道閉鎖： 1、骨性閉鎖，常見； 2、膜性閉鎖，較少見。 外耳道狹窄：前后徑或上下徑4mm應(yīng)視為狹窄。,外耳道骨性閉鎖,軸面,冠狀面,外耳道膜性閉鎖,骨性外耳道狹窄，其中充以軟組織影,余奕,先天性中耳畸形,常伴隨先天性外耳畸形，少數(shù)也可單獨(dú)存在，主要包括 鼓室狹小 聽小骨畸形（缺如、融合等） 卵圓窗、圓窗封閉 面神經(jīng)管行程異常,骨壁裂缺,左側(cè)聽小骨發(fā)育不良,內(nèi)耳畸形 前庭導(dǎo)水管擴(kuò)張,正常前庭導(dǎo)水管中段寬度小于1.5mm，超過則為擴(kuò)大，臨床表現(xiàn)為先天性感音性聾或波動(dòng)性感音性聾。,大前庭水管綜合征

8、,是一種聽力障礙性疾病，表現(xiàn)為前庭水管擴(kuò)大并感音神經(jīng)性或混合性聽力損失 聽力損失可在出生后至青春期任何年齡發(fā)病，發(fā)病突然或隱匿 之前常有感冒、發(fā)燒、輕微顱外傷、氣壓性創(chuàng)傷或其他使顱內(nèi)壓增高的誘因 其聽力多數(shù)在很長一段時(shí)間內(nèi)呈漸進(jìn)性、一步步下降 聽力損失程度從接近正常到極重度聾，雙耳聽力可不對(duì)稱,大前庭水管綜合征,前庭導(dǎo)水管是連接骨迷路與后顱窩腦脊液的骨性通道，使得骨迷路內(nèi)的外淋巴液直接流向腦脊液，外淋巴液的成分高鈉低鉀，與腦脊液完全相同 前庭導(dǎo)水管的管腔內(nèi)容納著膜性的管道-內(nèi)淋巴管。 把內(nèi)淋巴管可視為膜迷路向大腦延伸的部分，但是，該管伸向腦側(cè)的終未是盲端，與腦脊液不直接相通 內(nèi)淋巴管內(nèi)為內(nèi)淋巴

9、液，高鉀低鈉。從膜迷路依次通過內(nèi)淋巴管到達(dá)后顱窩的囊端，通過硬腦膜內(nèi)側(cè)面滲透到腦脊液內(nèi),大前庭水管綜合征,前庭導(dǎo)水管形成了內(nèi)淋巴管的狹窄部分，起著限制管內(nèi)液流動(dòng)和壓力傳導(dǎo)作用，確保了膜迷路規(guī)避腦脊液壓力的影響 迷路內(nèi)的外淋巴液的壓力直接受后顱窩內(nèi)的腦脊液壓力的影響，尤其該管徑過于寬大時(shí)，運(yùn)動(dòng)或屏氣等促使腦脊液壓力增高的動(dòng)作，都可以直接擠壓膜迷路的前庭平衡感受器出現(xiàn)眩暈癥狀,大前庭水管綜合征,前庭導(dǎo)水管中段最大前后徑均1.5mm，前庭導(dǎo)水管外口的直徑 1.5mm，作為LVA的軸位CT診斷標(biāo)準(zhǔn) CT掃描發(fā)現(xiàn)的前庭導(dǎo)水管的存在和異常僅僅表明骨性管腔的寬大，并不能夠反映出前庭導(dǎo)水管內(nèi)膜性內(nèi)淋巴管的實(shí)際

10、狀況 迷路的MRI水成像技術(shù)則能夠了解內(nèi)淋巴管的粗細(xì)，直接尋找到聽力損害的真正原因，即內(nèi)淋巴管寬大,20歲女性，雙側(cè)聽力減退加重,前庭水管擴(kuò)大癥,TR=4000，TE=241.6,1cm為乙狀竇前位,頸靜脈球高位標(biāo)準(zhǔn)：頸靜脈球窩頂部達(dá)耳蝸底圈下緣和圓窗下緣為標(biāo)志，為一種變異。,耳部炎癥,炎癥（一）急性化膿性中耳乳突炎（acute suppurative otomastoiditis),耳痛、耳漏、聽力下降；耳道分泌物及肉芽組織；鼓膜充血、膨??；內(nèi)陷或穿孔 CT 乳突氣房密度增高，氣房間隔骨質(zhì)吸收，密度減低 鼓室、乳突竇內(nèi)積膿：密度高，有時(shí)見液平 MR 乳突氣房信號(hào)高：點(diǎn)片狀等T1長T2信號(hào) 更

11、好顯示顱內(nèi)并發(fā)癥,右側(cè)乳突炎,炎癥（二）慢性化膿性中耳乳突炎（chronic suppurative otomastoiditis),中耳黏膜慢性化膿性炎癥，多緣于急性或亞急性中耳炎，也可低毒感染 分三型 單純型 肉芽腫型 膽脂瘤型,（二）慢性化膿性中耳乳突炎（chronic suppurative otomastoiditis),單純型 最常見，致病菌由咽鼓管反復(fù)進(jìn)入鼓室。炎癥局限于鼓室黏膜層，黏膜充血增厚，也叫黏膜型 臨床：間歇性外耳道流膿，一般無臭味。鼓膜穿孔：中央性。耳聾：傳導(dǎo)性，不重 CT聽小骨骨質(zhì)吸收、破壞 鼓室黏膜增厚，乳突竇或較大氣房黏膜增厚 氣房間隔增粗，密度增加，無骨質(zhì)破壞

12、,慢性中耳乳突炎,（二）慢性化膿性中耳乳突炎（chronic suppurative otomastoiditis),肉芽腫型（壞死型、骨瘍型） 氣化差、板障型或硬化型乳突 臨床：持續(xù)性性外耳道流膿，有臭味，偶帶血絲。鼓膜穿孔：在緊張部，該處無殘存鼓膜。鼓室內(nèi)見肉芽組織和粘稠膿液。其他類似單純型,（二）慢性化膿性中耳乳突炎（chronic suppurative otomastoiditis),肉芽腫型（壞死型、骨瘍型） CT 聽小骨骨質(zhì)破壞，上鼓室、乳突竇入口和乳突竇可見骨質(zhì)破壞、模糊、密度增加，范圍較局限 肉芽組織為高密度軟組織影，增強(qiáng)強(qiáng)化 MR T1WI等或稍高信號(hào)，T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)

13、強(qiáng)化,左側(cè)骨瘍型乳突炎,膽脂瘤 cholesteatoma,概述 為角化鱗狀上皮脫落堆積而成，其內(nèi)含 有膽固醇結(jié)晶，并非真正腫瘤，有別與先 天性膽脂瘤。 絕大多數(shù)（95%以上）繼發(fā)于慢性中耳 炎，外耳道上皮經(jīng)鼓膜邊緣穿孔處植入中耳 形成（繼發(fā)性）；少數(shù)可為鼓室粘膜上皮鱗 狀化生而來（原發(fā)性）。,耳部,膽脂瘤,先天性膽脂瘤 單純先天性膽脂瘤；先天性耳畸形伴中耳膽脂瘤 后天性原發(fā)性膽脂瘤 鼓膜完整，與外耳道無連續(xù)，缺乏耳感染病史，鼓膜與錘骨頸之間 后天繼發(fā)性膽脂瘤,膽脂瘤cholesteatoma,病理： 本病為鱗狀上皮通過鼓膜穿孔處長入鼓 室、鼓竇及乳突腔內(nèi)。角化鱗狀上皮脫堆 積引起壓迫，同時(shí)在

14、炎癥的作用下導(dǎo)致鄰 近骨質(zhì)破壞，聽骨破壞，鼓竇及鼓竇入口 擴(kuò)大，周邊伴有骨質(zhì)硬化。 大多發(fā)生在硬化型或板障型乳突。上鼓室為最早發(fā)生的部位 發(fā)展途徑：上鼓室鼓竇入口鼓竇,耳部,發(fā)展途徑：上鼓室鼓竇入口鼓竇,膽脂瘤cholesteatoma,臨床表現(xiàn)： 1 常有長期慢性持續(xù)性耳部流膿病史， 有特殊惡臭。 2 傳導(dǎo)性耳聾 3 鼓膜松弛部或緊張部穿孔，從穿孔處 可見鼓室內(nèi)有灰白色鱗屑狀或豆渣樣 無定型物質(zhì)，奇臭。,耳部,膽脂瘤cholesteatoma,CT診斷 （1）中耳鼓室及鼓竇區(qū)見類圓形或不規(guī)則 形低密度影，呈軟組織樣密度（CT 值3065Hu）。增強(qiáng)掃描病灶無強(qiáng)化。 （2）病灶邊界多數(shù)清楚，少

15、數(shù)可不清楚， 見到骨質(zhì)硬化邊為其典型CT征像。 （3）聽骨破壞，或移位。 （4）鼓室入口、鼓室腔擴(kuò)大，周圍骨質(zhì)破壞。,耳部,膽脂瘤,CT 上鼓室（ Prussak間隙）、乳突竇入口及乳突竇內(nèi)軟組織密度腫塊影，并擴(kuò)大、骨質(zhì)破壞（膠原酶）、邊緣光滑有骨質(zhì)硬化。 聽骨鏈破壞，鼓室盾板破壞，乙狀竇壁、鼓室乳突竇蓋、半規(guī)管及面神經(jīng)等。,(a) The scutum is eroded (white arrow) with an attic opacity eroding the malleus head. Medially the cochlea is intact with the labyrinth

16、ine and horizontal portions of the facial nerve displayed (black arrow). (b) More posteriorly the middle ear connects with a well preserved, opaque and very extensive cellular mastoid; potentially a huge cavity with a modified radical mastoidectomy.,右耳膽脂瘤,膽脂瘤cholesteatoma,MRI診斷 （1）中耳鼓室及鼓竇區(qū)見類圓形或不規(guī)則形軟

17、 組織樣影， T1WI呈等偏低信號(hào)； T2WI 呈較高信號(hào)，信號(hào)往往不均勻 （2）增強(qiáng)掃描病灶本身無強(qiáng)化，周圍肉芽組織 可強(qiáng)化。 （3）聽骨破壞，鼓室入口及鼓室腔擴(kuò)大，周圍 骨質(zhì)破壞，MR不如CT顯示好，但在顯示 硬膜外侵犯及顱腦并發(fā)癥，MR優(yōu)于CT,耳部,膽脂瘤,MR T1WI與肌肉似，不均勻，T2WI高信號(hào) +C膽脂瘤本身不強(qiáng)化，周圍肉芽組織強(qiáng)化,左乳突炎及膽脂瘤 A：CT示左側(cè)乳突大部骨質(zhì)破壞 B：MRT1WI低信號(hào)，周中等信號(hào)包膜； C： T2WI低信號(hào),A,B,C,中耳膽脂瘤,膽脂瘤cholesteatoma,鑒別診斷： 中耳癌：無慢性中耳炎及流膿病史； 無特定發(fā)病部位； 不規(guī)則形骨

18、質(zhì)破壞，邊界不清； 軟組織塊有強(qiáng)化 。,耳部,耳部腫瘤,中 耳 癌,其他中耳腫瘤頸靜脈球瘤 glomus jugulare,副神經(jīng)節(jié)瘤 部位：頸靜脈孔區(qū) 頸靜脈球瘤50% 鼓室球瘤10% 頸靜脈鼓室球瘤40%,頸靜脈球瘤 glomus jugulare,女多于男。50-60歲 耳聾，搏動(dòng)性耳鳴等 鼓室球瘤耳鏡見紫紅色或藍(lán)色腫塊 侵襲性生長，緩慢，常伴骨質(zhì)破壞 富血管性,頸靜脈球瘤 glomus jugulare,CT 頸靜脈孔區(qū)或鼓室內(nèi)腫塊，軟組織密度，邊界不規(guī)則 頸靜脈孔區(qū)骨質(zhì)破壞、擴(kuò)大；鼓室內(nèi)下壁骨質(zhì)破壞 增強(qiáng)：明顯強(qiáng)化,頸靜脈球瘤,頸靜脈球瘤 glomus jugulare,MR 長T1、長T2信號(hào) 胡椒鹽征（salt and pepper sign）：其內(nèi)可見點(diǎn)狀、線狀血管流空信號(hào)影。 增強(qiáng)：明顯強(qiáng)化 MRV:患側(cè)頸內(nèi)靜脈或橫竇不顯影，健側(cè)顯影清楚,外耳道骨瘤,常見的外耳道良性腫瘤 臨床查體：皮下硬性腫物，皮膚無異常 C