1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌監(jiān)管及費用控制,門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的確定與相關(guān)制度,一、門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的確定 科學合理的確定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，是保證參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的群眾通過簡便的程序享受到質(zhì)量優(yōu)良、價格合理、方便實惠的醫(yī)療服務(wù)，保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運行平穩(wěn)，保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度持續(xù)運行的重要條件。是加強醫(yī)療服務(wù)市場管理，合理利用衛(wèi)生資源，創(chuàng)建有序競爭環(huán)境，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要措施。（門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)。） （一）確定定點醫(yī)療機構(gòu)的基本原則 （二）定點醫(yī)療機構(gòu)的基本標準 （三）定點醫(yī)療機構(gòu)的確定程序,定點醫(yī)療機構(gòu)確定的基本原則,1、方便農(nóng)民就診原則。設(shè)置

2、新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診定點醫(yī)療機構(gòu)，要首先考慮方便農(nóng)民就診，優(yōu)先考慮在群眾居住集中、交通便捷、就近就地的村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為選擇的醫(yī)療機構(gòu)。 2、技術(shù)、功能合理原則。確定新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)要注意對醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)等級的選擇。定點醫(yī)療機構(gòu)中，應(yīng)包括為群眾小傷小病提供便捷服務(wù)的村級衛(wèi)生室及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。 3、機構(gòu)屬性平等原則。設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診定點醫(yī)療機構(gòu)要體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)不分屬性一律平等的原則。,定點醫(yī)療機構(gòu)的基本標準,1、具有合法的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 2、醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度健全，業(yè)務(wù)管理規(guī)范 3、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度好 4、具備良好的醫(yī)德醫(yī)風，社會評價好 5、網(wǎng)絡(luò)設(shè)施配套齊全 6、愿

3、意成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，嚴格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策、制度和規(guī)定,定點醫(yī)療機構(gòu)的確定程序,1、發(fā)布公告。由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室（簡稱縣合管辦）發(fā)布遴選定點醫(yī)療機構(gòu)的公告，明確相關(guān)的資質(zhì)、申報方式和時限等要求。 2、自愿申報。醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)縣合管辦的公告要求，自愿申請報名。 3、評估。由縣合管辦組織評估領(lǐng)導(dǎo)小組進行評估。 4、動態(tài)管理?？h合管辦對定點醫(yī)療機構(gòu)要實行動態(tài)管理。通過日常的工作運行和年度的工作總結(jié)，結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)的基本標準對其進行總體評價。工作運行良好的，繼續(xù)保留定點資格；工作出現(xiàn)問題的，提出改進意見，督促限期解決，繼續(xù)承認其定點資格；對嚴重違反新

4、型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度，醫(yī)療機構(gòu)社會評價極低的醫(yī)療機構(gòu)，要適時取消定點資格，待其改善后重新申報確認。,定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)制度建設(shè),制度是要求成員共同遵守的規(guī)章和準則。建立和完善定點醫(yī)療機構(gòu)各項管理制度的目的，是規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)及其相關(guān)人員在進行新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)工作和醫(yī)療活動中的行為，促進合作醫(yī)療各項政策的貫徹落實，切實維護參合農(nóng)民利益，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的順利實施。 一、服務(wù)合同及行為規(guī)范 二、門診統(tǒng)籌補償管理制度 三、門診統(tǒng)籌補償監(jiān)管制度 四、門診統(tǒng)籌違規(guī)違紀查處及責任追究制度,服務(wù)合同,目的意義：服務(wù)合同是合作醫(yī)療管理機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的契約，合作醫(yī)療管理機構(gòu)通

5、過簽訂服務(wù)合同的方式，將參合農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)交由定點醫(yī)療機構(gòu)負責，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，以及違約方應(yīng)該承擔的責任。使雙方合作行為具有一定的法律效應(yīng)，規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間行為的。 主要內(nèi)容：應(yīng)包括醫(yī)療服務(wù)的提供、費用控制、藥品的提供、不予支付的項目、醫(yī)療費用給付辦法、違約責任、爭議處理以及有效期限等。,行為規(guī)范,診療規(guī)范 目的意義：診療活動是一項特殊的服務(wù)活動，關(guān)系到人的身體健康和生命安全。不規(guī)范的診療不僅增加了病人的經(jīng)濟負擔，也可能造成患者身體健康的損害，由此引起的醫(yī)療事故或糾紛時有發(fā)生。因此，要求定點醫(yī)療機構(gòu)完善內(nèi)部相關(guān)制度建設(shè)，在開展診療活動中必須遵循一定的操作規(guī)程

6、和標準。制定診療規(guī)范可以規(guī)范診療行為，提高服務(wù)質(zhì)量，減少差錯事故，避免醫(yī)療糾紛，降低醫(yī)療費用，保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有效運行，。,藥品使用規(guī)范,藥品使用規(guī)范； 目的意義：長期以來由于醫(yī)療機構(gòu)補償機制不健全，藥品收入占業(yè)務(wù)收入的較大比例，一些醫(yī)療機構(gòu)存在亂（濫）用藥、用貴藥的現(xiàn)象。如果不能有效控制定點醫(yī)療機構(gòu)的不合理用藥的行為，將會嚴重影響合作醫(yī)療基金的安全，損害參合農(nóng)民的利益。制定藥品使用規(guī)范，可以保證參合農(nóng)民得到及時有效的治療，降低醫(yī)藥費用，保護參合農(nóng)民的利益。新農(nóng)合門診統(tǒng)籌啟動后，要求各定點醫(yī)療機構(gòu)必須認真執(zhí)行湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄。,定點門診統(tǒng)籌補償管理制度,一、定點門診

7、要嚴格執(zhí)行門診補償?shù)母黜椪咭?guī)定，在方便位置設(shè)置門診兌付窗口，有專人負責門診補償工作，為參合農(nóng)民提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。 二、定點門診要將門診補償政策、補償流程、常用藥品價格、診療項目價格公示上墻，主動接受群眾監(jiān)督。 三、定點門診要嚴格審查、核實患者身份，防止冒名頂替、轉(zhuǎn)借合作醫(yī)療證補償行為發(fā)生。嚴禁醫(yī)務(wù)人員編造處方、記假賬或與參合患者串通套取合作醫(yī)療基金，一經(jīng)查處將按有關(guān)規(guī)定嚴肅處理，構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)處理。 四、嚴格按物價部門規(guī)定的藥品和診療項目收費標準執(zhí)行。嚴禁亂收費、高收費行為發(fā)生。 五、定點門診要按補償程序?qū)⒑匣颊哐a償，結(jié)算后必須當場現(xiàn)金支付補償資金，嚴禁抵扣、拖欠補償資

8、金。,定點門診統(tǒng)籌補償管理制度,六、定點門診審核結(jié)算人員應(yīng)以高度負責的態(tài)度對待補償工作，嚴格按規(guī)定的補償比例和補償范圍進行審核，做到事實清楚、對象準確、結(jié)算正確、支付及時、交待詳實。補償前應(yīng)查看患者門診補償情況，不得超封頂線補償，補償后要如實將補償情況填寫到合作醫(yī)療證上。 七、定點門診審核結(jié)算人員要做好補償資料的管理工作，及時整理、編號、錄入、核對，并妥善保管，不得遺失。按時做好統(tǒng)計、復(fù)核和上報工作。,門診統(tǒng)籌補償監(jiān)管制度,一、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室定點門診的新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償監(jiān)管工作由該鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合專職審核員負責；重點是規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用、監(jiān)督新農(nóng)合政策規(guī)章制度的落

9、實情況、防止弄虛作假等違規(guī)違紀行為的發(fā)生，從而保障新農(nóng)合基金的安全，保障參合農(nóng)民的合法權(quán)益不受侵害。 二、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室要積極配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站做好宣傳工作，以會議、發(fā)放宣傳單、政策公示上墻等形式將門診補償?shù)姆秶?、補償標準、補償程序等內(nèi)容宣傳給農(nóng)民，讓農(nóng)民明白，提高政策知曉度和補償透明度。,門診統(tǒng)籌補償監(jiān)管制度,三、鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員要指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)制定和完善新農(nóng)合質(zhì)量監(jiān)管體系，監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構(gòu)公示制度落實情況。 四、定時不定時到定點醫(yī)療機構(gòu)臨床實地抽查（不少于10-20%）和回訪調(diào)查（不少于10-20%），監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)是否按程序、按政策標準進行門診補償；監(jiān)督基本藥物目錄、診療規(guī)

10、范及操作規(guī)程的執(zhí)行情況；用藥、檢查治療是否合理；藥品價格、診療項目服務(wù)價格和收費是否合理或超標；病歷處方是否規(guī)范；參合農(nóng)民就醫(yī)管理以及定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度、規(guī)章制度的落實情況。 五、對定點門診結(jié)算資料進行復(fù)核查對，審查門診病人所發(fā)生的醫(yī)療費用和補償醫(yī)藥費的真實性，核查有無弄虛作假（開假處方、出具假發(fā)票）、冒名頂替、超封頂線補償，騙取合作醫(yī)療基金的行為的發(fā)生，核查無誤后在門診補償匯總表上簽署意見。,門診統(tǒng)籌補償監(jiān)管制度,六、對群眾舉報投訴事項及時調(diào)查處理，并及時將調(diào)查處理結(jié)果反饋給舉報人或投訴人。 七、定期組織對定點醫(yī)療機構(gòu)進行考核，對監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改措施并監(jiān)督整改落實情況。對發(fā)現(xiàn)的

11、違規(guī)違紀問題應(yīng)及時向上級主管部門報告并協(xié)助調(diào)查處理。,門診統(tǒng)籌違規(guī)違紀查處及責任追究制度,一、為了確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)門診統(tǒng)籌報賬工作順利開展，嚴肅紀律，維護農(nóng)民群眾的合法權(quán)益，依據(jù)中華人民共和國行政監(jiān)察法等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我縣實際，制定本制度。 二、衛(wèi)生行政主管部門、新農(nóng)合管理機構(gòu)以及新農(nóng)合監(jiān)督機構(gòu)發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)有違反新農(nóng)合政策規(guī)定和相關(guān)制度的，應(yīng)當迅速調(diào)查核實，違規(guī)違紀事實清楚的應(yīng)予以嚴肅處理，絕不姑息。情節(jié)嚴重的，依據(jù)相關(guān)規(guī)定給予黨紀政紀處分。涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)處理。 三、有關(guān)單位及新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)編造、虛報、瞞報新農(nóng)合統(tǒng)計數(shù)據(jù)及相關(guān)信息或指使、授意轉(zhuǎn)移、挪用

12、、擠占新農(nóng)合基金的，按照有關(guān)規(guī)定，對直接主管人員和其他責任人員，視其情節(jié)輕重分別給予相應(yīng)的黨紀政紀處分。,門診統(tǒng)籌違規(guī)違紀查處及責任追究制度,四、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)有下列行為之一的，按照有關(guān)規(guī)定，對直接主管人員和其他責任人員，視其情節(jié)輕重分別給予相應(yīng)的黨紀政紀處分： 1、違反新農(nóng)合管理規(guī)程報銷醫(yī)療費用，造成基金流失的； 2、無正當理由，拖延結(jié)付定點醫(yī)療機構(gòu)補償費用的； 3、無正當理由，拖延兌付參合農(nóng)民醫(yī)藥費用補償金的。 4、編造、虛報參合農(nóng)民報賬資料、票據(jù)的； 5、為他人提供與新農(nóng)合有關(guān)的虛假證明的； 6、擅自提高或降低補償比例造成新農(nóng)合基金流失或參合農(nóng)民合法利益受到損害的；。 7、合作醫(yī)療管理機

13、構(gòu)的經(jīng)辦人員不按政策和操作規(guī)程辦事、工作不負責任、向服務(wù)對象索取好處或挪用、擠占、截留、瞞報、套取新農(nóng)合基金。,門診統(tǒng)籌違規(guī)違紀查處及責任追究制度,8、不按規(guī)定核實參合人員身份，造成冒名頂替，套取新農(nóng)合基金的； 9、定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員開人情方、假處方；不嚴格執(zhí)行首診負責制和診療規(guī)范，推諉病人的；收受回扣、編造處方、虛開發(fā)票或出具假證明、假單據(jù)的。 10、新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)編造、虛報、瞞報新農(nóng)合統(tǒng)計數(shù)據(jù)及相關(guān)信息或出具假證明、假處方、假單據(jù)的，按照有關(guān)規(guī)定，對直接責任人和其他責任人員，視情節(jié)輕重分別給予相應(yīng)處分。,定點醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范行為的表現(xiàn)形式,一、定點醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范行為產(chǎn)生的原因及動機

14、（一）影響定點醫(yī)療機構(gòu)行為的主要因素 要實現(xiàn)對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管目標，首先必須剖析導(dǎo)致定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生不規(guī)范行為的動因及其影響因素是什么，在此基礎(chǔ)上才能正本清源、對癥下藥、標本兼治、有針對性地研究監(jiān)管策略、尋求監(jiān)管途徑和制定監(jiān)管措施。 綜合分析，影響定點醫(yī)療機構(gòu)行文的因素有以下幾點： 1、定點醫(yī)療機構(gòu)正常運行所獲得的補償。在醫(yī)療機構(gòu)的補償途徑中，財政補償長期不足，只有在藥品收入和醫(yī)療服務(wù)收入上想辦法，這是客觀所迫。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施對于定點醫(yī)療機構(gòu)來說，一方面有了穩(wěn)定的資源，另一方面農(nóng)民購買服務(wù)能力較原來有所增強，使醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥、不合理檢查等發(fā)生的可能性增大。,定點醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范行為

15、的表現(xiàn)形式,2、定點醫(yī)療機構(gòu)的資源和技術(shù)水平。新農(nóng)合的定點醫(yī)療機構(gòu)主要在基層，目前，農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)的人員及設(shè)備資源嚴重不足，技術(shù)水平也相對較低，因此可能會在診療行為及用藥上出現(xiàn)不規(guī)范行為。 3、就醫(yī)者支付費用的來源及結(jié)構(gòu)。就醫(yī)者支付的費用中，如全是個人的或個人占的比例較大，就醫(yī)者和醫(yī)務(wù)人員都有較強的費用控制意識；如果個人出資比例較小，意味著醫(yī)務(wù)人員故意作為的空間增大，不規(guī)范行為產(chǎn)生的可能性就增大。 4、就醫(yī)群體的經(jīng)濟水平。就醫(yī)者的經(jīng)濟水平會影響服務(wù)具體提供者的診療行為，針對不同的經(jīng)濟水平可能會采取不同的診療方案。,定點醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范行為的表現(xiàn)形式,5、定點醫(yī)療機構(gòu)對新農(nóng)合政策的認識、理解程度

16、。新農(nóng)合的實施對定點醫(yī)療機構(gòu)來說應(yīng)該是福音，可如果只注重短期收益、忽視長遠發(fā)展，認識不到兩者的相互依存關(guān)系及社會效益和經(jīng)濟效益的辯證關(guān)系，認識不到本身具有的潛在責任和義務(wù)，也可能導(dǎo)致不規(guī)范行為的發(fā)生。 （二）定點醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范行為的動機 基于上述各種原因，定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為有時會發(fā)生偏離，導(dǎo)致合作醫(yī)療基金的浪費和流失、降低參合農(nóng)民的信任度，進而對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的順利運行造成傷害，因此，必須對醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范的行為動機進行分析，以便對癥下藥、有針對性地實施監(jiān)管。,定點醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范行為的表現(xiàn)形式,導(dǎo)致定點醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范行為發(fā)生的動機有主觀故意和客觀無知兩種情況。新農(nóng)合的基金來源于農(nóng)民的，也有來

17、源于集體和國家的。與城市的職工醫(yī)療保險制度類似，也涉及到第三方付費的問題。由此，就意味著定點醫(yī)療機構(gòu)為追逐利益故意作為的空間增大，如通過提高復(fù)診率，大處方、亂檢查，增加特殊用藥、特殊檢查等，以增加醫(yī)療機構(gòu)收入，獲取較多收益，這是定點醫(yī)療機構(gòu)的主觀故意。同時，新型農(nóng)村合作醫(yī)療涉及到的醫(yī)療機構(gòu)主要是鄉(xiāng)、村級，由于其技術(shù)水平、服務(wù)設(shè)施、管理能力等都較低，因此其體現(xiàn)在診療技術(shù)和環(huán)節(jié)、用藥、服務(wù)過程等方面的不規(guī)范行為則屬客觀無知。,定點醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范行為的表現(xiàn)形式,二、定點醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范行為的表現(xiàn)形式 在實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點地區(qū)，定點醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范行為的表現(xiàn)形式主要以下幾個方面： （一）醫(yī)療服務(wù)診

18、療行為的不規(guī)范 1、藥品使用不合理、不規(guī)范；如重復(fù)用藥、不科學配伍用藥、用藥不對癥、使用無明確療效的藥物、用藥過度、用藥不足、基本藥物目錄外用藥等。 2、沒有或不遵循診療規(guī)范和常規(guī)，不遵循技術(shù)操作規(guī)程； 3、不合理化驗與儀器檢查；大量化驗和檢查、重復(fù)化驗和檢查、濫用大型儀器檢查等；,定點醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范行為的表現(xiàn)形式,（二）醫(yī)療服務(wù)收費行為的不規(guī)范 1、重復(fù)收費、分解收費，不嚴格執(zhí)行國家物價政策：如本來服務(wù)項目已含的醫(yī)療服務(wù)和一次性醫(yī)用耗材費用，一些定點醫(yī)療機構(gòu)仍然違規(guī)另行收費； 2、亂計費、升級收費：如有的多次使用的耗材卻按一次性使用高收費，有的將低級別護理按高級別護理收費； 3、自立項目收費

19、：如有些定點醫(yī)療機構(gòu)購置國家有關(guān)價格政策于不顧，自立項目，擴大收費；,定點醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范行為的表現(xiàn)形式,（三）其他行為的不規(guī)范 1、利用職權(quán)開搭車藥、回扣藥及串換藥品； 2、醫(yī)務(wù)人員不驗證、不登記診治或順從參合人員不合理要求； 這些涉及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)費用的不規(guī)范行為如果不加以嚴格監(jiān)管，勢必在損害農(nóng)民健康、增加農(nóng)民醫(yī)療費用負擔的同時，降低了參合農(nóng)民的信任度，影響到農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性。,定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管,一、監(jiān)管意義 在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立過程中，有兩個重要的因素：一是參合率，因為它在很大程度上決定著合作醫(yī)療基金的籌集,而參合率主要取決于參合農(nóng)民的受益及對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的信任

20、程度，這與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)費用和獲得的補償水平密切相關(guān)；二是基金的使用和監(jiān)管，在整個新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運行中合作醫(yī)療基金的安全和合理使用，是決定這一制度能否繼續(xù)存在和持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。定點醫(yī)療機構(gòu)負責為參合農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)，相當于基金流出的守門人，因此，定點醫(yī)療機構(gòu)的行為是否規(guī)范、收費是否合理、價格是否低廉、服務(wù)是否優(yōu)質(zhì)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療能否持續(xù)發(fā)展的重要因素。在現(xiàn)階段伴隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的開展，基于各種原因，定點醫(yī)療機構(gòu)不可避免地會產(chǎn)生一些不規(guī)范的行為，因此定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管是保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康運行的關(guān)鍵一環(huán)。,監(jiān)管范圍與內(nèi)容,監(jiān)管范圍： 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管 醫(yī)療服務(wù)費用

21、的監(jiān)管 醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管,監(jiān)管內(nèi)容,基本藥物目錄、診療規(guī)范的制定與執(zhí)行情況 用藥的規(guī)范性與合理性 檢查、收費的合理性 藥品價格、診療項目價格執(zhí)行情況 處方管理情況 定點醫(yī)療機構(gòu)對參合農(nóng)民就醫(yī)的管理情況 定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的管理制度、管理規(guī)章及獎懲、激勵措施,監(jiān)督與管理手段(1),放射防護條例,醫(yī)療事故 處理條例,藥品管理法,母嬰保健法,醫(yī)療機構(gòu) 管理條例,執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,法律、法規(guī) 行業(yè)條例,監(jiān)督與管理手段(2),相關(guān)制 度建設(shè),服務(wù)合同,行為規(guī)范,審核制度,雙向轉(zhuǎn) 診制度,獎懲制度,診療規(guī)范,藥品使用規(guī)范,費用補償行為規(guī)范,醫(yī)療費用審核,服務(wù)質(zhì)量審核,取消或保留資格,全縣通報,獎勵,支付方式 合

22、理組合,監(jiān)測評價制度,民主監(jiān)督,監(jiān)督、審計制度,公開、公示,舉報投訴,相關(guān)制度,制定基本藥物目錄并規(guī)定目錄外用藥比例 制定基本診療項目、規(guī)范及基本設(shè)施標準 目錄外用藥、特殊用藥、特殊檢查、上級轉(zhuǎn)診等事前審批制 藥品集中統(tǒng)一采購、配送制 農(nóng)民看病、報銷等簽字制度 參合與非參合處方、藥品及檢治費等審核、對比制度,監(jiān)督與管理手段(3),制度 落實,強化監(jiān)督與審核,定期檢查與評估,技術(shù)指導(dǎo)與培訓,定期溝通與交流,信息反饋與控制,獎優(yōu)罰劣,門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價指標,監(jiān)管策略,監(jiān)管 策略,準入與競爭制度,合同管理,支付方式合理組合,定期溝通和交流,對相關(guān)人員進行培訓,動態(tài)、封閉管理,嚴格執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診,

23、登記驗證人員,統(tǒng)計報表填寫人員,結(jié)算核銷人員,管理機構(gòu)與 供方簽定協(xié)議,供方與參合 農(nóng)民簽定協(xié)議,管理機構(gòu)與供方,信息發(fā)布，引導(dǎo)病人流向,加強審核,定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管,通過上述的方式方法，能夠有效的強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，確保門診統(tǒng)籌基金運行安全，最大限度地讓參合農(nóng)民得實惠。,費用控制,費用控制的意義和內(nèi)容 參合農(nóng)民費用控制 管理方費用控制 定點醫(yī)療機構(gòu)費用控制 費用的審核,費用控制的意義和內(nèi)容,1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療目標與現(xiàn)實結(jié)果,新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目標：建立風險共擔的保障機制，減輕農(nóng)民的疾病經(jīng)濟負擔，減緩農(nóng)民“因病致貧” 、“因病返貧”的發(fā)生。

24、 現(xiàn)實結(jié)果：我縣部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)民醫(yī)療費用在獲得補償后負擔反而出現(xiàn)上升。,2、費用控制的意義,費用的控制是保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金安全的需要 費用的控制是取信于民、惠及于民的需要 費用的控制是定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的需要,3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療中費用控制,農(nóng)民接受醫(yī)療服務(wù)的費用增長速度的控制 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用低效的控制 新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理成本的控制,4、醫(yī)藥費用控制的對象和重點,利用服務(wù)、影響費用,影響服務(wù)利用,5.醫(yī)藥費用控制的重點,醫(yī)療費用是供需雙方在一定條件下（社會經(jīng)濟、文化、人口、醫(yī)療保障制度等）相互作用各自采取行為的結(jié)果。 醫(yī)療服務(wù)的特殊性決定了醫(yī)療消費的質(zhì)和量取決于定點醫(yī)療機構(gòu)，而醫(yī)療

25、服務(wù)費用的控制關(guān)鍵也在于定點醫(yī)療機構(gòu)的控制。,醫(yī)藥費用構(gòu)成,醫(yī)藥費用意味著醫(yī)療（各類檢查、非藥物治療手段等）和藥品費用 醫(yī)藥費用 = 價格 * 數(shù)量 -人均醫(yī)療費用水平取決于不同機構(gòu)各種服務(wù)利用概率、利用次數(shù)和次均費用。 提示：醫(yī)藥費用的控制應(yīng)包括對藥品、檢查、非藥品治療手段、價格的控制,醫(yī)療費用的控制,控制對象：定點醫(yī)療機構(gòu)、管理方、參合農(nóng)民 醫(yī)療費用控制范疇：藥品與診療（各類檢查、非藥物治療手段）；價格、數(shù)量、服務(wù)種類、,參合農(nóng)民費用控制,參合農(nóng)民費用不合理的表現(xiàn),不規(guī)范行為 冒名頂替 冒領(lǐng)合作醫(yī)療基金 非理性盲目消費,不合理利用衛(wèi)生服務(wù) 不合理用藥 誘導(dǎo)消費 過度利用衛(wèi)生服務(wù),參合農(nóng)民費

26、用控制策略1,制定切實可行的補償方案，加強門診統(tǒng)籌政策宣傳，引導(dǎo)參合農(nóng)民正確消費。 門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)級別越高，補償比例越低； 制定適宜補償范圍。,參合農(nóng)民費用控制策略2,身份的認證 公開公示制度 健全對違規(guī)行為的嚴格處罰制度 規(guī)范就醫(yī)流程，嚴格報銷手續(xù) 加強報銷憑據(jù)真實性的審核：尤其外地就醫(yī)的憑據(jù)審核 加強健康促進,驗證制度,政策宣傳及補償公示欄,管理方費用控制,管理方存在的問題,合作醫(yī)療基金低效使用 醫(yī)療費用不合理增長,控制的策略1,機制 建設(shè),對合管辦的審核、對人員的監(jiān)督,控制的策略2,人力資 源建設(shè),控制的策略3,信息化 建設(shè),硬件設(shè)備的配置,信息系統(tǒng)的建設(shè),信息的利用,信息的利用

27、橫向比較與縱向比較相結(jié)合 日常的信息分析與抽查相結(jié)合,定點醫(yī)療機構(gòu)費用控制,定點醫(yī)療機構(gòu)不合理的表現(xiàn),不合理診療行為：不合理提供服務(wù),導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下,費用不合理增長，合作醫(yī)療基金低效使用 誘導(dǎo)需求、過度提供服務(wù) 提供低質(zhì)、低效服務(wù) 違規(guī)獲得收入:不合理收費 其他行為不規(guī)范:不合理補償,診療行為不規(guī)范,藥品使用不合理、不規(guī)范 沒有或不遵循診療規(guī)范和常規(guī)，不遵循技術(shù)操作規(guī)程； 不合理化驗與儀器檢查： 處方書寫、管理不規(guī)范； 提高復(fù)診率；,不合理用藥表現(xiàn),使用過期藥物 使用禁忌藥物 偏愛高價藥或使用高消耗低效能藥 用藥過程過長或過短 注射給藥過多 忽視病人的“遵醫(yī)行為”，把開處方看 作藥物治療

28、的終點,不合理檢查表現(xiàn),重復(fù)檢查 濫用高精尖儀器檢查 不必要及無效檢查,違規(guī)騙保行為: 醫(yī)院為患者開出明顯不合理的用藥費用、自費率超標的費用、將目錄外費用充目錄內(nèi)的費用 亂收費: 不嚴格執(zhí)行國家物價政策； 亂計費、升級收費； 自立項目收費；,違規(guī)獲取基金的行為 ：,其他行為不規(guī)范,利用職權(quán)開搭車藥、回扣藥及串換藥品； 醫(yī)務(wù)人員不驗證、不登記診治或順從參合人員不合理需求；,定點醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范行為與動機,提高復(fù)診率,提高住院率,大處方,濫檢查,主觀 故意,增加 業(yè)務(wù) 量和 業(yè)務(wù) 收入,目錄外用藥、特殊 用藥、串換藥品,開搭車藥、造假 病歷、套取基金,增加 報酬,政策/機制/管理 不到位,謀取 利益

29、,責任心不強,缺乏動力,缺乏正確引導(dǎo),用藥,檢查,增加合療 資金支付,降低政府 公信度,降低受益,增加不信任,新農(nóng)合 不能持續(xù)發(fā)展,收費,不規(guī)范行為,參合農(nóng)民減少,不規(guī)范行為的邏輯效果,醫(yī)療質(zhì) 量下降,合作醫(yī)療 政策管理,醫(yī)療行 為管理,制度,機制,法律,信息管理,抽查,專業(yè)管理,社會監(jiān)督,定點醫(yī)療機構(gòu)費用控制的原則,原 則,行政管理,定點醫(yī)療機構(gòu)費用控制策略,對醫(yī)療機構(gòu)實行嚴格的定點制度 實行定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)項目準入制度,建立特殊檢查、特殊治療、貴重藥品審批制度 建立相應(yīng)的監(jiān)管制度。如通過制定基本藥物目錄和診療規(guī)范，促進合理用藥、合理診療；建立監(jiān)測評價指標體系及標準，實行對醫(yī)療行為的考核評

30、議制度 實施對定點醫(yī)療機構(gòu)費用支付方式改革 加強費用的審核監(jiān)督 控制藥品價格,定點醫(yī)療機構(gòu)費用審核,定點醫(yī)療機構(gòu)的費用審核意義,有利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收支平衡 保證基金公平使用 有利于實現(xiàn)社會化管理，提高資金使用效率,政策法制原則 效率原則 全過程審核原則 權(quán)責一致（誰簽字誰負責）原則,定點醫(yī)療機構(gòu)的費用審核原則,門診就診核對制度 :防止冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生 加大參合處方和非參合處方的對比：通過對比，參合和非參合患者處方是否存在價格差距 同一病種費用對比：參合和非參合進行對比，是否存在差異,定點醫(yī)療機構(gòu)的費用審核制度,定點醫(yī)療機構(gòu)的費用審核內(nèi)容,檢查項目的必要性和合理性,藥品價格和醫(yī)療收費標

31、準是否按物價部門規(guī)定的標準收費,對“大處方”、“人情方”的鑒定,對自費藥品、自費檢查、自費治療項目的鑒定,對服務(wù)方的審核,定點醫(yī)療機構(gòu)的費用審核內(nèi)容,是否選擇超標準的醫(yī)療服務(wù)項目和治療方案、貴重藥品,是否借證就醫(yī)，冒名就診,對參合人員就醫(yī)情況的審核,定點醫(yī)療機構(gòu)的費用審核資料,處方 書寫是否規(guī)范 是否超過用藥目錄 用藥是否合理 計價是否合理 是否分解處方等,真實性 準確性 完整性,定點醫(yī)療機構(gòu)的費用審核資料要求,三級費用審核制度 ： 定點醫(yī)療機構(gòu)的費用自審，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站復(fù)審和縣級合管辦的終審 審核環(huán)節(jié) ： 事前審核、事中審核和事后審核,定點醫(yī)療機構(gòu)的費用審核程序,現(xiàn)場審核 優(yōu)點 :掌握第一手資料

32、，真實程度較高 缺陷：審核手段原始；若信息系統(tǒng)建設(shè)滯后，醫(yī)療費用審核結(jié)算周期較長；對醫(yī)、患雙方存在的一些違規(guī)行為不能及時發(fā)現(xiàn)。,定點醫(yī)療機構(gòu)的費用審核方法,網(wǎng)上審核 優(yōu)點：省時；降低審核材料、審核人員和被審核人員交通、食宿等方面的成本；方便，快捷；準確。 缺點：前期成本投入高，需要有網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)，對管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)要求也比較高。 使用條件：適合在經(jīng)濟比較發(fā)達，管理基礎(chǔ)較好的地區(qū)使用,定點醫(yī)療機構(gòu)的費用審核方法,調(diào)查問卷,合作醫(yī)療門診補償稽查問卷記錄 被調(diào)查人姓名_性別_年齡_住址_。 與患者關(guān)系： 配偶（ ） 子女（ ） 父母（ ） 本人（ ） 其它（ ） 稽查機構(gòu)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站。 稽查人員：_、_。 稽查時間：_時_分至_時_分。 稽查地點：_ 調(diào)查記錄如下： 1、問：患者_最近看過門診嗎？ 答：最近看過( )，原來看過( )，現(xiàn)在未看過( )，一直未看過( )。 2、問：大概什么時間？ 答：上月（ ） 本