1、全麻氣管插管后聲音嘶啞的原因及防治,術(shù)后聲音嘶啞是全麻氣管插管并發(fā)癥之一臨床表現(xiàn)為發(fā)聲低沉、沙啞或失音，伴局部疼痛、吞咽障礙、嗆咳及流涎等。術(shù)后聲音嘶啞不同程度地影響患者生活質(zhì)量，治療較為困難，容易引起醫(yī)療糾紛，故應(yīng)予以重視。,咽喉損傷,聲帶麻痹,環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位,術(shù)后聲音嘶啞得原因,咽喉損傷的原因,咽喉部炎癥、血腫和喉頭水腫可導(dǎo)致術(shù)后聲音嘶啞。困難或反復(fù)多次插管、導(dǎo)管過粗或不潔、管芯過長或過硬均可直接損傷咽喉部軟組織，引起水腫，導(dǎo)致術(shù)后聲音嘶啞。,咽喉損傷的原因,1.麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用適量肌松藥可明顯地改善插管條件，減少術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生。 2.插胃管也增加術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生，在插胃管過程中，由于消

2、毒不嚴(yán)或用力粗暴損傷咽喉部黏膜，或發(fā)生胃管反流時(shí)損傷咽喉部軟組織，可導(dǎo)致術(shù)后聲音嘶啞。,咽喉損傷的預(yù)防,1.選擇合適型號(hào)的導(dǎo)管，若聲門暴露充分時(shí)，可不帶管芯插管 2.正確熟練掌握插管技術(shù)，動(dòng)作輕、穩(wěn)、準(zhǔn) 3.掌握插管時(shí)機(jī)，肌肉充分松弛，必要時(shí)在神經(jīng)肌肉監(jiān)測儀監(jiān)測下行氣管插管,咽喉損傷的預(yù)防,4.存在誘發(fā)術(shù)后聲音嘶啞的高危因素時(shí)，可預(yù)防性靜脈注射地塞米松(0.2mg/kg ) ，或?qū)Ч芴啄抑車磕ū端姿赡z。氣管導(dǎo)管套囊注人堿性利多卡因溶液也減少術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生率,咽喉損傷的治療,1.輕者一般無需治療，1周左右多可自行恢復(fù) 2.重者出現(xiàn)喉頭及聲門下水腫，應(yīng)及時(shí)清除 呼吸道分泌物，減少刺激，保

3、持鎮(zhèn)靜，嚴(yán)禁說話，吸氧，靜脈滴注地塞米松或氫化可的松，并用麻黃堿或腎上腺素、抗生素行氣管霧化吸入,咽喉損傷的治療,3.經(jīng)治療癥狀仍不能夠改善者，宜及早行氣管切開術(shù)。若咽喉損傷長期不愈，形成喉或聲帶肉芽腫( 一種難治性咽喉損傷) ，目前多數(shù)采用非手術(shù)治療( 包括禁止濫用聲音、限制清嗓、指導(dǎo)合理用聲以及藥物治療等),咽喉損傷的治療,4.早期腎上腺皮質(zhì)激素和營養(yǎng)神經(jīng)藥物的應(yīng)用、環(huán)甲膜注射新斯的明及物理療法對(duì) 神經(jīng)的恢復(fù)有一定作用，配合應(yīng)用抗胃酸反流藥治療效果更佳,咽喉損傷的治療,4.早期腎上腺皮質(zhì)激素和營養(yǎng)神經(jīng)藥物的應(yīng)用、環(huán)甲膜注射新斯的明及物理療法對(duì) 神經(jīng)的恢復(fù)有一定作用，配合應(yīng)用抗胃酸反流藥治療

4、效果更佳,聲帶麻痹,聲帶麻痹主要由于手術(shù)損傷或套囊壓迫喉返神經(jīng)引起。據(jù)報(bào)道，在行頸椎手術(shù)患者中，由氣管插管引起聲帶麻痹的發(fā)生率高達(dá) 3.2%。主要癥狀為聲音嘶啞及說話困難，間接喉鏡可確診。,聲帶麻痹的原因,解剖研究表明，聲帶下緣 6-10mm是喉返神經(jīng)易損區(qū)，若導(dǎo)管套囊位置過低，壓迫該部位，易導(dǎo)致聲帶麻痹。導(dǎo)管套囊壓過高時(shí)，套囊壓迫甲狀軟骨溝后方的喉返神經(jīng)前支，也引起聲帶麻痹。,聲帶麻痹的原因,1. 插管后套囊壓小于 15mmHg 時(shí)，術(shù)后 24h 咽喉痛及聲音嘶啞的發(fā)生率顯著小于套囊壓在 15-25mmHg。 2. 若導(dǎo)管留置時(shí)間大于 48h ，術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率增高。 3.消毒導(dǎo)管的化學(xué)藥

5、物如未完全洗凈，最常見的殘留有害物質(zhì)環(huán)氧乙烷可引起毒性神經(jīng)炎，可導(dǎo)致聲帶麻痹。,聲帶麻痹的預(yù)防,1.提倡術(shù)中監(jiān)測套囊壓，避免壓力過大 2.若手術(shù)時(shí)間較長時(shí)，應(yīng)間斷給氣囊放氣，以免套囊壓迫喉返神經(jīng)和接觸部位聲帶致局部缺血 3.氣管導(dǎo)管置入深度應(yīng)適當(dāng)，減少術(shù)中頭頸部活動(dòng); 變換體位時(shí)，注意保護(hù)導(dǎo)管，防止導(dǎo)管移位或脫出。,聲帶麻痹的治療,1.一般認(rèn)為單純插管所致的聲帶麻痹 7-8 周多可自行恢復(fù)或?yàn)閷?duì)側(cè)聲帶功能所代償 2.單側(cè)聲帶麻痹時(shí)也可采用Teflon進(jìn)行聲帶注射，或行甲狀腺及喉部成形術(shù)使聲帶恢復(fù)到正中位 3.雙側(cè)聲帶麻痹時(shí)，可行杓狀軟骨切除和神經(jīng)移植術(shù)。超過2個(gè)月者應(yīng)考慮手術(shù)損傷所致,環(huán)杓關(guān)節(jié)

6、脫位的原因,插管不當(dāng),拔管不當(dāng),患者因素,其他,插管不當(dāng),喉鏡置入過深并偏向一側(cè)，用力上提顯露聲門時(shí)牽拉會(huì)厭及杓會(huì)厭褶，使杓狀軟骨受到牽拉而脫位。,導(dǎo)管前端凸面易頂?shù)阶髠?cè)杓狀軟骨后側(cè)方，導(dǎo)致左側(cè)杓狀軟骨向前脫位。,導(dǎo)管管芯的使用增加插管硬度，導(dǎo)管尖端或管芯直接頂撞杓狀軟骨易造成脫位,插管不當(dāng),麻醉誘導(dǎo)時(shí)，肌松藥未充分起效的情況下行氣管插管，患者吞咽及嗆咳等動(dòng)作牽拉喉頭上下移動(dòng)，可導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。,清醒患者插管時(shí)，動(dòng)作太快或喉部反射明顯時(shí)強(qiáng)行插管，可導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。,插管不當(dāng),術(shù)中頸部過度后伸，導(dǎo)致氣管及其周圍組織彈性下降，特別是老年患者易發(fā)生環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。,插管時(shí)助手按壓喉體也是致環(huán)杓關(guān)節(jié)

7、脫位的直接因素之一。,拔管不當(dāng),拔管時(shí)機(jī)過遲，患者清醒后不能耐受導(dǎo)管，躁動(dòng)時(shí)會(huì)自行拔除導(dǎo)管，造成環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位;,拔管前，未完全或未放氣的氣囊退出聲門時(shí)，直接損傷杓狀軟骨，造成其向后、外移位。,拔管不當(dāng),術(shù)后保留氣管導(dǎo)管行呼吸支持患者中杓狀軟骨脫位發(fā)生率較高，其原因可能是在術(shù)后留管過程中，吞咽、嗆咳等動(dòng)作使喉頭上下移動(dòng)，牽拉杓狀軟骨內(nèi)收#聲帶與氣管磨擦，造成杓狀軟骨脫位或聲帶戮膜損傷,患者因素,全身疾病包括糖尿病、慢性腎功能衰竭、喉軟化、肢端肥大癥及長期服用糖皮質(zhì)激素患者，因環(huán)杓關(guān)節(jié)退行性變性及其韌帶張力變?nèi)?，易誘發(fā)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。,此外，環(huán)杓關(guān)節(jié)隨著年齡增長而發(fā)生不同程度的退行性改變，故老年患者

8、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率較高。,其它,胃鏡及插胃管均有造成環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的可能。當(dāng)胃管長期處于中間位時(shí)，支配杓狀軟骨后面及中間肌肉的喉返神經(jīng)后側(cè)支受壓或肌肉痙攣，引起杓狀軟骨過度牽拉、環(huán)狀軟骨后潰瘍形成或感染及聲門功能障礙等導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。,環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的診斷,可選纖維喉鏡，鏡下顯示: 杓狀軟骨向前外側(cè)移位突出，患側(cè)聲帶固定于旁正中位，吸氣時(shí)雙聲門后部呈一不等腰三角形裂隙，可確診環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。,通過螺旋 CT 顯示聲門裂患側(cè)底角與健側(cè)底角不相等也是診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的客觀指標(biāo),環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的治療,可選纖維喉鏡，鏡下顯示: 杓狀軟骨向前外側(cè)移位突出，患側(cè)聲帶固定于旁正中位，吸氣時(shí)雙聲門后部呈一不等腰三角

9、形裂隙，可確診環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。,通過螺旋 CT 顯示聲門裂患側(cè)底角與健側(cè)底角不相等也是診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的客觀指標(biāo),咽喉損傷的預(yù)防,生命體征,體格檢查,輔助檢查,T：37.5，P：125次/分，R：45次/分，BP：109/72mmHg,一般檢查及特殊檢查,神志清楚，反應(yīng)較差，口唇、口周、甲床可見紫紺，呼吸急促，可見吸氣三凹征，咽紅充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，右側(cè)肋間隙稍增寬，右側(cè)自第3肋間以下均為實(shí)音，雙肺呼吸音粗糙且不對(duì)稱，左肺呼吸音增強(qiáng)，右肺呼吸音減弱，可聞及較多痰鳴音，心音稍低鈍，心率125次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾不大，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音存在。,輔助檢查,WB

10、C17.7 *109/L NE :90.1% Hb:147g/L Plt：198109/L。,CK 39 IU/L CK-MB 20 IU/L LDH 290 IU/L,PH7.454 PO256.5mmHg PCO233.6mmHg BE(ecf) -0.9mmol/l HCO3act 23.1mmol/l，,輔助檢查,胸部B超,胸片,急診床邊胸片示：右上肺感染性病變并大量胸腔積液,右側(cè)胸腔積液（中等量）,初步診斷,1.重癥肺炎 2.膿胸（化膿性胸膜炎） 3.敗血癥并全身炎性反應(yīng)綜合征 4.多臟器功能受損,【診治經(jīng)過】,患兒入院后經(jīng)加強(qiáng)抗感染治療（去甲萬古霉素、泰能），甲基強(qiáng)的松龍沖擊,加強(qiáng)

11、氣道管理（霧化吸入、振動(dòng)排痰、化痰藥物等），緩解支氣管痙攣、改善通氣（氨茶堿維持），氧療，免疫功能調(diào)節(jié)（丙種球蛋白、血漿、白蛋白），注意液體量（保護(hù)心功能），保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，速尿和甘露醇脫水治療，保護(hù)腦細(xì)胞，改善中毒性腦病，改善心肌血供治療后，患兒病情好轉(zhuǎn)。,【病情演變】,2009-03-13(入院后9天)晚突發(fā)嘔血1次，量較多，約100150ml,2009-03-21 (入院后17天)再次出現(xiàn)嘔血1次，約150ml,2009-3-23再次出現(xiàn)嘔血，量約80ml,2009-3-24再次出現(xiàn)嘔血，量約200ml,2009-03-24 3：30 轉(zhuǎn)入普外二科,2009-03-13 9：00 停氧后

12、患兒血氧飽和度維持在90%以上，呼吸平穩(wěn)，反應(yīng)較前好轉(zhuǎn)，咳嗽較前減輕，咳痰減少，呼吸25次/分左右，雙肺呼吸音粗，雙肺仍可聞及痰鳴音、喘鳴音、水泡音，但較前減少，右肺較左肺明顯。痰培養(yǎng)示：培養(yǎng)2天無致病菌。,病情演變,2009-03-24 19：20 (入院后20天) 患兒經(jīng)胃管引出鮮紅色血性液體80ml，患兒神志清楚，精神緊張，R23次/分，P138次/分，BP由19：00的116/76mmHg下降至19：20的97/51mmHg，雙肺呼吸音清，心律齊。立即給予胃管內(nèi)注入去甲腎冰鹽水100ml后夾管。同時(shí)監(jiān)測血壓、脈搏變化，急查血常規(guī)、輸血2u、備血2u，給予止血、輸血治療。,診斷,處理,重

13、癥肺炎患兒恢復(fù)期上消化道反復(fù)大出血的原因,院內(nèi)會(huì)診意見,1.診斷 引起上消化道出血原因 應(yīng)激性潰瘍 ？ 賁門黏膜撕裂綜合征？ 2.處理： 短時(shí)間內(nèi)血壓急劇下降且不穩(wěn)定，為進(jìn)一步明確出血原因，根據(jù)病因，及時(shí)給予對(duì)癥治療，挽救患兒生命，與患者家屬協(xié)商后，家屬表示要求手術(shù)，遂決定急診行剖腹探查術(shù)。,手術(shù)治療,2009-03-24 23：00 急診手術(shù)查腹腔見：腹腔無積血及血凝塊，肝膽胃及腸管表面無穿孔出血。切開胃前壁，見胃腔內(nèi)大量積血及凝血塊，探查全胃見胃壁彌散小出血點(diǎn)，未見潰瘍及息肉。切開十二指腸降部，未見出血病變。,手術(shù)方式？,手術(shù)方式,術(shù)中診斷考慮應(yīng)激性潰瘍，決定行胃部分血管離斷術(shù)。 縫扎胃右

14、動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈分支。,應(yīng)激性潰瘍無標(biāo)準(zhǔn)的理想術(shù)式，應(yīng)以盡量減少手術(shù)打擊而又能有效止血為原則。 迷走神經(jīng)切斷、幽門成形及胃切開止血。 胃除血管術(shù)。 迷走神經(jīng)切斷加胃大部切除。 全胃切除術(shù)。,手術(shù)方式,黃家駟外科學(xué)第七版，1433,病情演變,2009-03-26 23:30 （術(shù)后第二天） 患兒于21：25經(jīng)胃管引出鮮紅色血性液體30ml，患者神志清楚，精神緊張，R23次/分，P123次/分，BP121/71mmHg，雙肺呼吸音清，心律齊，腹部腹帶加壓包扎，置有腹腔引流管一根，固定引流通暢，引流出少量血性液體。腹平坦，手術(shù)切口不紅，無滲血。經(jīng)補(bǔ)液，胃管內(nèi)注入去甲腎冰鹽水20ml。床邊心電圖示竇性心

15、動(dòng)過速。于21：45經(jīng)胃管引出鮮紅色血性液體50ml。心電監(jiān)護(hù)示R22次/分，P126次/分，BP117/74mmHg。為明確出血原因再次院內(nèi)會(huì)診后急診行血管造影檢查。,腹腔動(dòng)脈血管造影（第一次,3-26）,腹腔動(dòng)脈血管造影（第一次,3-26）,目前診斷和下一步治療,目前診斷 下一步治療,3-27院內(nèi)會(huì)診意見,診斷：上消化道出血考慮為應(yīng)激性潰瘍加血管畸形綜合原因所致 處理：抑酸及生長抑素，泵入垂體后葉素，口服凝血酶,【病情再次惡化】,2009-04-1（術(shù)后第7天） 患兒于14：20嘔出鮮紅色血性含暗紅色血凝塊300ml。R26次/分，P140次/分，P58/41mmHg。雙肺呼吸音清，心律齊

16、，雙肺呼吸音清，心律齊，腹平坦，手術(shù)切口不紅。 患兒轉(zhuǎn)入ICU后于16：30再次嘔出鮮紅色血性液300ml，伴血壓下降，患者神志尚清楚，R28次/分，P143次/分，BP68/41mmHg。雙肺呼吸音清，心律齊，雙肺呼吸音清，心律齊，給予輸血，輸血漿，無輸血反應(yīng)。再次院內(nèi)會(huì)診后立即介入放射科行第二次血管造影檢查。,腹腔動(dòng)脈血管造影（術(shù)后第7天、第2次,4-1）,腹腔動(dòng)脈血管造影（術(shù)后第7天、第2次,4-1）,腹腔動(dòng)脈血管造影結(jié)果,賁門部血管畸形,胃左動(dòng)脈分支栓塞治療后出血停止,胃左動(dòng)脈分支栓塞治療后出血停止,隨訪,隨訪至今患兒未發(fā)生嘔血及便血,討 論,消化道出血病因復(fù)雜。不少病例通過常規(guī)檢查，

17、通過手術(shù)探查，也找不到病因。過去我們稱之為“不明原因”的消化道出血。,【討 論】,診斷方法,核素掃描 血管造影 內(nèi)窺鏡 膠囊內(nèi)鏡 剖腹探查,【討 論】,探尋出血灶,回盲部開始逐段探查 全程探查 “藍(lán)”“紅”交界處是重點(diǎn) 排空阻斷再積血試驗(yàn),【討 論】,探尋出血灶,術(shù)中內(nèi)窺鏡輔助尋找隱匿病灶,【討 論】,病灶處理,完全腔鏡下手術(shù) 微創(chuàng)效果最佳 輔助小切口行腸段切除 臍孔擴(kuò)大作切口較美觀,【討 論】,腹腔鏡技術(shù),微小入路 直觀清晰 兼顧診治 新的解決方案？,【討 論】,腹腔鏡探查效果評(píng)價(jià),兼具診斷和治療價(jià)值的新方法,63年,Nusbaum報(bào)導(dǎo)，通過，用Seldinger技術(shù)，作選擇性內(nèi)臟血管造影，

18、來診斷不明原因的消化道出血，取得成功。 上世紀(jì)七、八十年代，國內(nèi)開展此項(xiàng)技術(shù)以來，有關(guān)腸道血管畸形致消化道出血的報(bào)導(dǎo)不斷出現(xiàn)。使許多比較難處理的消化道出血病例得到診治，從而引起臨床廣泛重視和關(guān)注。,內(nèi)臟血管造影,分類（未統(tǒng)一）： 腸道血管疾病 1)血管畸形 a、血管發(fā)育不良：先天性異常， 多見老年人。 b、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 動(dòng)靜脈瘤： 后天退行性變，多見中老年， 占極大多數(shù)。 2)血管瘤：海面狀血管瘤，血管內(nèi)皮瘤。 3)其他血管病變：Dieutafoy病。,腸道血管疾病,發(fā)病機(jī)制： 慢性心功能不全，血管退行性變-腸粘膜灌注壓不足-粘膜缺血水腫-靜脈回流受阻-血管迂曲、擴(kuò)張、AV瘺-管壁破裂出血。

19、,腸道血管疾病致消化道出血原因,1）臨床癥狀不具特征性。 2）病理改變細(xì)微，肉眼，觸摸難以發(fā) 現(xiàn)。盲目剖腹探查失敗率6070。 3）有效診斷手段局限。DSA等未普及。,腸道血管疾病誤診、漏診原因,明確診斷治療本病關(guān)鍵之一： O DSA:首選。目前唯一準(zhǔn)確可靠方法。 診斷陽性率7590。 表現(xiàn)：1）非出血期見血管異常改變：靜脈擴(kuò)張、 迂曲、簇狀或蔓狀血管叢，“雙軌征”。 2）出血期（0.5ml/分）：見造影劑外溢。 假陰性問題：與造影質(zhì)量，讀片水平有關(guān)。強(qiáng)調(diào)重 復(fù)造影，超選造影，提高識(shí)別能力。,腸道血管疾病,O 內(nèi)窺鏡：出血影響視野，鏡身自身 創(chuàng)傷。小腸出血?jiǎng)t無法觀察到。故陽性 率不高。 O 锝紅血球標(biāo)記核素掃描：僅在出血期使 用。（0.1-0.2ml/分），不能確切定位。,腸道血管疾病,O膠囊內(nèi)鏡：1.1x2.6cm大小，3.7克重，一次性產(chǎn) 品。01年上市。 適應(yīng)征：診斷小腸病變。不明原因出血為第一適 應(yīng)癥。 診斷陽性率達(dá)5088，同時(shí)提供重要的陰性結(jié)果。 優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，毫無痛苦。 缺點(diǎn)：不能控制方向（視野140度），不能控制運(yùn)行速度（靠腸蠕動(dòng)