1、關(guān)于金匱要略方論,上海中醫(yī)藥大學(xué) 張?jiān)倭?金匱是一本什么樣的書(shū)？ 金匱中講了一些什么樣的??？ 金匱中疾病的診治規(guī)律如何？ 金匱中的治法方藥如何？,金匱是一本什么樣的書(shū)？,歷史沿革 臨床價(jià)值 學(xué)習(xí)目的,歷史沿革：,傷寒雜病論東漢 張仲景 205年 傷寒論西晉 王叔和 編次 金匱玉函要略方北宋 王洙 發(fā)現(xiàn) 金匱要略方論北宋 林億校訂 1066年 新編金匱方論元 鄧珍版本 1340年,歷史沿革：,傷寒論 金匱要略方論 西晉 王叔和 編次 北宋 林億 1066 0 500 1000 1500 傷寒雜病論 新編金匱方論 東漢 張仲景 205 元 鄧珍 1340 金匱玉函要略方 北宋 王洙,臨床價(jià)值：,王

2、海藏：“余讀醫(yī)書(shū)幾十載矣，所仰慕者仲景一書(shū)為尤”。 劉河間：“自黃帝之后，二千三百余年，傷寒雜病方論一十六卷，使后之學(xué)者有可依據(jù)。”,臨床價(jià)值：,徐靈胎：“上古圣人以湯液治病之法，賴此書(shū)之存，乃方書(shū)之祖也。其論病皆本于內(nèi)經(jīng)而神明變化之，其用藥悉本于神農(nóng)本草而融會(huì)貫通之，其方則皆上古圣人、歷代相傳之經(jīng)方，仲景間有隨證加減之法，。”,臨床價(jià)值：,喻昌：“讀靈素而不了了者，求之金匱，歷代名賢，屈指不過(guò)數(shù)人，咸以仲景之學(xué)為絕學(xué)?！?局方發(fā)揮：“仲景諸方實(shí)萬(wàn)世醫(yī)門之規(guī)矩準(zhǔn)繩也，后之欲為方圓平直者，必于是而取則焉。仲景之書(shū)，載道者也，醫(yī)之良者，引例推類可為無(wú)窮之應(yīng)用?！?臨床價(jià)值：,徐忠可：“張仲景者，醫(yī)

3、家之周孔也，仲景之傷寒論、金匱要略，醫(yī)家之六經(jīng)也。而其金匱即為后世雜病方書(shū)之祖，乃有藥味有方論之靈素也?！?醫(yī)宗金鑒：“先自張機(jī)書(shū)起，蓋以前之書(shū)，皆有法無(wú)方，傷寒論、金匱要略雜病論，創(chuàng)立方法格式，始有法有方，誠(chéng)醫(yī)宗之正派，啟萬(wàn)世法程，實(shí)醫(yī)門之圣書(shū)也。”,學(xué)習(xí)目的：,陸九芝：“學(xué)醫(yī)從傷寒論入手，始則難，既而易；若從后世分類書(shū)入手，初若易，繼則大難矣！” “內(nèi)經(jīng)無(wú)論真不真，總是秦漢間書(shū)，得其片語(yǔ)，即是治法；傷寒論無(wú)問(wèn)全不全，茍能用其法以治今人病，即此亦已足矣?！保ㄊ姥a(bǔ)齋醫(yī)書(shū)）,學(xué)習(xí)目的：,方有執(zhí)：昔人論醫(yī)，謂前乎仲景有法無(wú)方，后乎仲景有方無(wú)法。方法具備者，唯仲景此書(shū)。（傷寒論條辨） 徐靈胎：方之治

4、病有定，而病之變遷無(wú)定，知其一定之治，隨其病之千變?nèi)f化，而應(yīng)用不爽。（傷寒論類方 自序）,多元的醫(yī)學(xué)：,經(jīng)驗(yàn)和哲理,整體觀察，機(jī)能調(diào)整，藥効經(jīng)驗(yàn),（理論） （臨床）,戰(zhàn)國(guó)、 秦 漢 隋 唐 宋 元 明、 清,500 0 200 500 1000 1500 2000,500 0 500 1000 1500 2000 (1615)哈維 巴士德 科赫（19世紀(jì)） 解剖、生理、病理、細(xì)胞、細(xì)菌、臨床醫(yī)學(xué),金匱中講了些什么樣的??？,熱病 卒病 難病,熱病,一般而言，傷寒論外感，金匱講雜病，但也并不絕對(duì)。 金匱中開(kāi)首幾篇的病證就都和熱病相關(guān)，如痙、濕、暍、百合、狐惑、陰陽(yáng)毒、瘧病等。 另外如肺癰、腸癰、腹

5、滿、黃疸、下利等也都有發(fā)熱，,痙病 柔痙 栝蔞桂枝湯 發(fā)熱汗出，惡寒，身體強(qiáng)，幾幾然，脈反沉遲 剛痙 葛根湯 發(fā)熱無(wú)汗，惡寒，小便反少，氣上沖胸，口噤不得語(yǔ) 里熱成痙 大承氣湯 胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，齘齒,濕病 風(fēng)濕襲表 麻杏薏甘湯 寒濕犯表 麻黃加術(shù)湯 風(fēng)濕兼表氣虛 防已黃芪湯 風(fēng)濕兼表陽(yáng)虛 桂枝附子湯（白術(shù)附子湯） 風(fēng)濕兼表里陽(yáng)氣俱虛 甘草附子湯,暍病(暑?。?傷暑熱盛: 汗出惡寒，身熱而渴 白虎加人參湯 清暑益氣湯（李、王）,百合病 主證：神志恍惚不定，口苦，小便赤，脈微數(shù) 病機(jī)：熱病之后，余熱未清；情志不遂，郁而化火， 心肺陰虛內(nèi)熱 治法：清熱養(yǎng)陰 百合地黃湯、百合知母湯,狐惑病

6、 主證：咽喉、二陰潰爛，目赤 病機(jī)：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，蟲(chóng)毒內(nèi)擾 治法：清熱利濕，解毒殺蟲(chóng) 甘草瀉心湯、赤小豆當(dāng)歸散 苦參湯、雄黃,陰陽(yáng)毒 陽(yáng)毒：面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血 升麻鱉甲湯 陰毒 ：面目青，身痛如被杖，咽喉痛 升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒,瘧病 癉瘧 ：但熱不寒，少氣煩冤，手足熱，欲吐 （白虎加人參湯） 溫瘧 ：其脈如平，身無(wú)寒但熱，骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔 白虎加桂枝湯 牝瘧：蜀漆散 瘧母：鱉甲煎丸,其他伴有發(fā)熱的病證： 肺癰 ：咳吐膿血，胸痛，脈滑數(shù) （銀翹散）、桔梗湯、葦莖湯 腸癰 ：少腹腫痞，按之即痛如淋，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒，脈遲緊 大黃牡丹湯,風(fēng)水 ：惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，自汗出，無(wú)

7、大熱 越婢湯 溢飲 ：當(dāng)汗出不汗出，身熱疼重，發(fā)熱惡寒 大小青龍湯 支飲 ：膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，身瞤 （小青龍湯）,谷疸 ：寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃 茵陳蒿湯 嘔吐 ：嘔而發(fā)熱 小柴胡湯 奔豚氣 ：氣上沖胸，腹痛，往來(lái)寒熱 奔豚湯,腹?jié)M：大承氣湯證、大柴胡湯證 發(fā)熱十日，腹痛，飲食如故，脈浮數(shù) 厚樸七物湯 脈緊弦，脅下偏痛，發(fā)熱 大黃附子湯,產(chǎn)后中風(fēng) ： 頭痛惡寒，時(shí)時(shí)發(fā)熱，汗出干嘔，心下悶 陽(yáng)旦湯 發(fā)熱面赤，頭痛氣喘 竹葉湯 熱入血室：往來(lái)寒熱，發(fā)作有時(shí)，晝則譫語(yǔ)，如見(jiàn)鬼狀 小柴胡湯,關(guān)于熱病 素問(wèn)有“熱論”專篇。 難經(jīng)立“傷寒有五”說(shuō)后，仲景襲其

8、名而廣其用。 明清醫(yī)家有關(guān)溫病學(xué)的著作中可以了解到中醫(yī)對(duì)外感熱病證治的細(xì)化，傷寒的范圍被局限，而更多被提到的是諸如風(fēng)溫、春溫、濕溫、暑溫、伏暑、秋燥、大頭瘟、爛喉痧等 。,以發(fā)熱為主的外感類疾病，大致可以分為三類： 1、一般常見(jiàn)的普通感冒或流感 2、常見(jiàn)的較重的感染癥，如大葉性肺炎、菌痢等 3、嚴(yán)重的感染癥和烈性傳染病，如流腦、乙腦、霍亂、鼠疫、腸傷寒、瘧疾等。 從現(xiàn)今中醫(yī)外感熱病的范圍來(lái)看，狹義傷寒大體與1相當(dāng)，溫?zé)犷惢驖駸犷惒∽C與2相當(dāng)，而瘟疫類病證與3相當(dāng)，當(dāng)然這只能說(shuō)是大體上，并非絕對(duì)。,熱病治療的進(jìn)步:,卒病 ：,說(shuō)傷寒專講急性病，金匱專論慢性病，其實(shí)也不盡然。 金匱中也不乏急性病證

9、的治療，如與傷寒中的發(fā)熱相應(yīng)，金匱中有大量與疼痛相關(guān)的病證及相應(yīng)的治法。,以關(guān)節(jié)疼痛為主的病證 以胸（脅）痛為主的病證 以腹痛為主的病證 以腰痛為主的病證,濕病 桂枝附子湯、白術(shù)附子湯 ：風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脈浮虛而澀 甘草附子湯 ：骨節(jié)疼煩掣痛，不得曲伸，近之痛劇 麻黃加術(shù)湯 ：濕家身煩疼 麻杏苡甘湯 ：一身盡疼，發(fā)熱，日甫所劇,歷節(jié) 桂枝芍藥知母湯 ：諸肢節(jié)疼痛，身體 羸，腳腫如脫 烏頭湯 ：疼痛，不可屈伸 血痹 黃芪桂枝五物湯 ：外證身體不仁，如風(fēng)痹狀,胸痹 喘息咳唾，胸背痛，短氣 栝蔞薤白半夏湯 胸背痛、胸痛徹背 薏苡附子散 胸痹緩急 肺癰 咳吐膿血，胸痛，脈滑數(shù) 千金葦莖

10、湯 咳有微熱，煩滿，胸中甲錯(cuò) 懸飲 咳唾引痛 十棗湯 肝著 胸脅痞悶不舒甚至疼痛 旋覆花湯 其人常欲蹈其胸上,腹?jié)M 厚樸七物湯：發(fā)熱十日，脈浮數(shù)，腹?jié)M，飲食如故 大承氣湯：腹?jié)M不減，減不足言 大柴胡湯：心下滿痛，諸黃，腹痛而嘔 厚樸三物湯：痛而閉 附子粳米湯：腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐 大黃附子湯：脅下偏痛，發(fā)熱，脈弦緊 大建中湯心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出現(xiàn)有頭足，上下痛不可近。,寒疝 大烏頭煎：腹痛繞臍，發(fā)則白汗出，手足厥冷，脈沉緊 當(dāng)歸生姜羊肉湯：腹痛及脅痛里急 烏頭桂枝湯：腹痛，手足逆冷，手足不仁，身痛 宿食 宿食在上脘，當(dāng)吐之 瓜蒂散 脈數(shù)而滑者，寸口脈浮而

11、大，按之反澀，尺中亦微而澀，下利不欲食者,虛勞 小建中湯 ：虛勞里急腹中痛，悸，衄，夢(mèng)失精，手足煩熱，咽干口燥 心痛 桂枝生姜枳實(shí)湯 ：心中痞，諸逆，心懸痛 烏頭赤石脂丸 ：心痛徹背，背痛徹心 黃疸 梔子大黃湯 ：酒黃疸，心中懊儂，或熱痛 大黃硝石湯 ：黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出,蛔蟲(chóng) 甘草粉蜜湯 ：令人吐涎心痛，發(fā)作有時(shí)，毒藥不止 烏梅丸 ：吐蛔，病者靜而復(fù)時(shí)煩，得食而嘔 腸癰 大黃牡丹湯 ：少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒，其脈沉緊者， 薏苡附子敗醬散：身甲錯(cuò)，腹皮急，按之濡，如腫狀，脈數(shù),腰痛 虛勞 ：腎氣丸 虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利 腎著 ：甘姜苓術(shù)湯

12、 腰以下冷痛重,難病,有人提出，金匱是一本治療疑難雜證的專書(shū)，此話有一定的道理。 難治性疾病，如瘧母、歷節(jié)、虛勞、五臟風(fēng)寒、肝著、積聚、痰飲、懸飲、支飲、消渴、皮水、正水、石水、女勞疸、黑疸、瘀血、胃反、咽中炙臠、臟躁、陰吹等，,難?。?痰飲水氣病 瘀血相關(guān)病 虛勞病,痰飲與水氣病：,治法 主癥 分類 分類 主癥 治法 陽(yáng)、熱、表、初、淺、輕 溫藥 五臟飲 腫表證 溢飲 痰 水 風(fēng)水 表癥腫 心水 氣分 溫陽(yáng) 發(fā)汗 留飲 嘔利眩滿等 痰飲 飲 氣 皮水 腫表癥 肺水腫 小 發(fā)汗 利水 伏飲 咳喘腫 支飲 局部 全身 正水 腫滿喘 脾水 便水分 利水 攻逐 咳唾引痛 懸飲 石水 腫滿喘 肝水腫滿

13、難 攻逐 腎水 血分 活血 陰、寒、里、晚、深、重,具體治法方劑：,溫法：苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸、麻黃附子湯、桂去 芍加麻辛附湯 發(fā)汗：甘草麻黃湯、杏子湯、越婢湯、越婢加術(shù) 湯、大小青龍湯 利小便：葶藶大棗瀉肺湯、蒲灰散、澤瀉湯、防 己黃芪湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯、小半 夏加茯苓湯、木防己湯 逐水：十棗湯、甘遂半夏湯、己椒藶黃湯,其他篇章中的相關(guān)病證與方劑：,相關(guān)病證： 濕病、咳嗽上氣、胸痹、奔豚、悸、嘔 相關(guān)方劑： 麻黃加術(shù)湯、麻杏薏甘湯、三附子湯、射干麻黃 湯、厚樸麻黃湯、越婢加半夏湯、小青龍加石膏 湯、枳實(shí)薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯、桂枝加 桂湯、苓桂術(shù)甘湯、苓桂草棗湯、半夏麻黃湯、 生姜半夏

14、湯、干姜半夏散,瘀血相關(guān)病,金匱中化瘀方劑的歸納：,1、行氣：枳實(shí)芍藥散 2、通利：蒲灰散、滑石白魚(yú)散、硝石礬石散、 當(dāng)歸赤小豆散、當(dāng)歸芍藥散 3、通絡(luò)：旋覆花湯、紅藍(lán)花酒 4、攻逐：下瘀血湯、土瓜根散、抵擋湯 5、調(diào)經(jīng)：膠艾湯、膠姜湯、溫經(jīng)湯、奔豚湯 6、清熱：葦莖湯、大黃牡丹皮湯、升麻鱉甲湯 7、軟堅(jiān)：鱉甲煎丸、大黃蟅蟲(chóng)丸、桂枝茯苓丸,虛勞病 一般見(jiàn)證 脈：浮、大、芤、革、微、遲、虛、細(xì)、小、動(dòng)、澀 、弱、沉、弱、弦、緊、動(dòng)、結(jié)等。另外如：虛沉弦、虛弱細(xì)微、極虛芤遲、芤動(dòng)微緊、浮弱而澀、沉小遲等。,偏于陽(yáng)虛的如：手足逆寒、陰寒、精氣清冷、少腹弦急、腹中痛、喘、短氣、面色白、小便不利等。 偏

15、于陰虛的如：盜汗、虛煩不得眠、手足心熱、咽干口燥、羸瘦、肌膚甲錯(cuò)、馬刀、俠癭、夢(mèng)交、發(fā)落、瘦削不能行、衄血等。 也有一般常見(jiàn)的如：面色薄、悸、目瞑、目眩、失精、無(wú)子、亡血、半產(chǎn)、漏下、四肢酸痛、腰痛、兩目黯黑、不能飲食、腹?jié)M、腸鳴等。,虛勞病的具體證治 桂枝加龍骨牡蠣湯：陰陽(yáng)兩虛的虛勞失精 小建中湯：陰陽(yáng)兩虛的腹痛里急 腎氣丸：腎氣虧虛 薯蕷丸：虛勞兼風(fēng)氣 酸棗仁湯：虛煩失眠 大黃蔗蟲(chóng)丸：虛勞挾瘀血,金匱對(duì)疾病的診治規(guī)律如何？,整體把握 具體方法,整體把握 ：,以臟腑經(jīng)絡(luò)把握疾病的階段與層次 以寒熱虛實(shí)把握證候的病性與病勢(shì),病證的階段與層次：,病期 初期 中期 晚期,上焦 中焦 下焦,病證的寒

16、熱虛實(shí)與治法：,偏熱（陰虛） 偏燥（津陰血少）,實(shí),虛,偏寒（陽(yáng)虛） 偏濕（濕重氣衰）,具體方法：,（辨病、辨證、辨癥） 專病專方 辨證制方 對(duì)癥處方,專病專方： 百合地黃湯百合病 甘草瀉心湯狐惑病 鱉甲煎丸瘧母 蜀漆散牝瘧 千金葦莖湯肺癰 桂枝茯苓丸婦人癥病 甘麥大棗湯臟躁 半夏厚樸湯咽中炙臠,辨證制方：,濕病六方 咳嗽上氣五方 胸痹心痛九方 腹?jié)M七方 黃疸四方 血證四方,濕病六方： 麻黃加?xùn)X湯溫散 麻杏薏甘湯涼散 防己黃芪湯益氣除濕 桂枝附子湯溫經(jīng)散寒止痛袪風(fēng) 白朮附子湯溫經(jīng)散寒止痛除濕 甘草附子湯溫經(jīng)散寒止痛補(bǔ)中祛風(fēng)濕,咳嗽上氣五方： 射干麻黃湯喉中水雞聲 厚樸麻黃湯咳喘，胸滿，煩躁 越

17、婢加半夏湯喘鳴、咳嗽發(fā)作，脈浮大 小青龍加石膏湯咳，煩躁，喘鳴，脈浮 澤漆湯咳嗽，喘鳴，浮腫,胸痺心痛九方： 栝樓薤白白酒湯 栝樓薤白半夏湯基本方 枳実薤白桂枝湯病情加重、病變范圍擴(kuò)大 茯苓杏仁甘草湯 橘枳姜湯 桂枝生姜枳實(shí)湯輕減 薏苡附子散 烏頭赤石脂丸緩解疼痛 人參湯緩解期的處理,腹?jié)M七方： 厚樸三物湯、大承氣湯 厚樸七物湯、大柴胡湯寒下（寒藥為主） 附子粳米湯、大建中湯溫中（溫藥為主） 大黃附子湯溫下（寒溫并用）,黃疸四方： 茵陳蒿湯 食谷即眩，食即為滿，小便不通，身黃 梔子大黃湯 心中熱痛，小便不通 大黃硝石湯腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出 茵陳五苓散（黃色鮮明，小便不利，納呆，苔白膩，脈

18、浮緩）,血證四方： 柏葉湯上部（溫?cái)z） 瀉心湯上部（寒降） 黃土湯下部（溫?cái)z） 赤小豆當(dāng)歸散下部（寒降） 其他，嘔吐，下痢，婦人腹痛等治療。,對(duì)癥處方：,大烏頭煎臍周圍痛、全身發(fā)汗、手足冷 烏頭赤石脂丸心痛徹背，背痛徹心 皂莢丸時(shí)時(shí)吐膿痰、端坐呼吸 十棗湯咳唾引痛 葶藶大棗瀉肺湯呼吸困難、端坐呼吸 其他，小半夏湯（嘔吐）等治療。,金匱中的治法方藥,汗法 下法 溫法 清法 補(bǔ)法 和法 消法,汗法:,辛溫：甘草麻黃湯、杏子湯、麻黃加術(shù)湯、葛根湯、小青龍湯、麻黃附子湯 辛涼：麻杏薏甘湯、栝蔞桂枝湯、越婢湯、越婢加半夏湯、越婢加術(shù)湯、大青龍湯,下法：,寒下：大黃甘草湯、厚樸三物湯、厚樸大黃湯、大承氣湯

19、、大黃硝石湯、大柴胡湯 峻下逐水：十棗湯、甘遂半夏、大黃甘遂湯 潤(rùn)下：麻子仁丸、膏發(fā)煎 溫下：大黃附子湯,溫法：,溫陽(yáng)散寒：甘草干姜湯、四逆湯、甘姜苓術(shù)湯、附子粳米湯、桃花湯、吳茱萸湯、干姜人參半夏丸、半夏麻黃丸、桂枝去芍加麻辛附湯 溫肺化飲：小青龍湯、小青龍加石膏湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯,溫法：,溫經(jīng)通絡(luò)：三附子湯、桂枝芍藥知母湯、烏頭桂枝湯、烏頭湯 散寒止痛：大烏頭煎、烏頭赤石脂丸、赤丸、薏苡附子散 溫中攝血：黃土湯、柏葉湯 其他：蜀漆散、蜘蛛散、白術(shù)散、甘草粉蜜湯,清法：,清宣：梔子豉湯 辛寒：白虎湯、白虎加人參湯、白虎加桂枝湯 苦燥：瀉心湯、梔子大黃湯、白頭翁湯、白頭翁加甘草阿膠湯、紫參湯、黃芩加半夏生姜湯,清法：,清利：茵陳蒿湯、茵陳五苓散 甘寒：百合地黃湯、百合知母湯 其他：橘皮竹茹湯、竹皮大丸、當(dāng)歸貝母苦參丸,補(bǔ)法：,益氣：人參湯、小建中湯、黃芪建中湯、大建中湯、黃芪桂枝五物湯、大半夏湯 養(yǎng)血：當(dāng)歸羊肉生姜湯,補(bǔ)法：,滋陰：百合地黃湯、麥門冬湯、酸棗仁湯、當(dāng)歸羊肉生姜湯 助陽(yáng)：腎氣丸、栝蔞瞿麥丸 其他：薯蕷丸、炙甘草湯,和法：,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)：桂枝湯、桂枝加桂湯、桂枝加黃芪湯、芪芍桂酒湯、桂枝加龍牡湯 和解少陽(yáng)：小柴胡湯 辛開(kāi)苦降：半夏瀉心湯、甘草瀉心湯 調(diào)和肝脾：當(dāng)歸芍藥散 其他：烏梅丸、澤漆湯、木防己湯、竹葉湯、薏苡附子敗醬散、當(dāng)歸