1、心力衰竭臨床路徑（2016年版）一、心力衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為心力衰竭(ICD-10：I50.900AF及I50.901AD)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)ICD10標(biāo)準(zhǔn)：I50.900AF及I50.901AD。 心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），心衰可分為LVEF降低性心衰即收縮性心衰和LVEF保留性心衰即舒張性心衰。根據(jù)“中國心力衰竭診斷和治療指南2014”：收縮性心衰診斷主要依據(jù)：LVEF4

2、0%；有心力衰竭典型癥狀如氣短、乏力、夜間咳嗽、勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、踝部水腫；以及典型體征如頸靜脈怒張，肺部啰音、 第三心音奔馬律，肝頸靜脈反流征陽性以及雙下肢水腫等；NT-proBNP或BNP升高。舒張性心衰診斷主要依據(jù)：LVEF45%，且左心室不大；有典型心衰的癥狀和體征；有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)（如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大）和（或）舒張功能不全；超聲心動圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸潤性）心肌病等；NT-proBNP或BNP升高。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合心力衰竭疾病編碼(ICD-10：I50.900AF及I50.901AD)

3、。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日：根據(jù)病情輕重及復(fù)雜程度，平均約10天。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；（2）生化全項(xiàng)、血糖（空腹和餐后2小時(shí)）、糖化血紅蛋白、凝血像、CRP、NT-proBNP/BNP、肌鈣蛋白T/I、心肌酶譜、動脈血?dú)夥治?、甲功三?xiàng)、24h尿白蛋白；（3）胸片、心電圖、心臟超聲、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目冠脈CT或造影、心臟核磁、腹部超聲、雙下肢動、靜脈超聲、頸部血管超聲、心肌灌注核磁顯像、負(fù)荷

4、超聲心動圖或經(jīng)食道超聲心動圖、某些特定心衰患者應(yīng)進(jìn)行血色病或HIV的篩查，在相關(guān)人群中進(jìn)行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷性檢查、心肌活檢等。（六）治療方案的選擇。1.一般治療：心電血壓監(jiān)護(hù)，吸氧等治療。2.藥物治療：病因治療：高血壓、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治療，治療前后負(fù)荷增加或心肌病變等病因引起的心力衰竭。誘因治療：抗感染、抗心律失常、控制血壓，改善心肌缺血等。適當(dāng)利尿：襻利尿劑、噻嗪類利尿劑，靜脈利尿劑（急性心衰或慢性心衰急性發(fā)作期）。拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活：受體阻滯劑、ACEI或ARB、安體舒通。正性肌力藥（地高辛主要用于收縮性心衰和/或房顫；靜脈正性肌力藥用于

5、急性心衰）。靜脈血管擴(kuò)張劑（急性心衰或慢性心衰急性發(fā)作期）。其他伴隨疾病和合并癥的治療。（如心律失常、腎病、呼吸系統(tǒng)疾病等）。3.非藥物治療：CRT或CRT/D；無創(chuàng)、有創(chuàng)呼吸機(jī)治療；超濾及血液濾過治療；機(jī)械輔助治療（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。無需預(yù)防使用抗生素（八）手術(shù)日。在患者病情穩(wěn)定后根據(jù)患者情況及中國心力衰竭診斷和治療指南2014，具有適應(yīng)證的患者可以考慮CRT或者CRTD治療；需要明確病因的患者可以考慮行冠狀動脈造影術(shù)或心肌活檢。（九）術(shù)后恢復(fù)。進(jìn)行CRT或者CRTD治療的患者術(shù)后根據(jù)病情監(jiān)護(hù)37天，行冠脈造影或心肌活檢的患者術(shù)后觀察24小時(shí)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。病情穩(wěn)定：生命體

6、征平穩(wěn)、無典型心衰癥狀和體征、惡性心律失常得以控制、停用靜脈用藥。（十一）變異及原因分析。二、心力衰竭臨床路徑表單適用對象：第一診斷_心力衰竭 _（ICD-10：I50.900AF及I50.901AD）；行_ _術(shù)患者姓名 性別 年齡 門診號 住院號 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 天時(shí)間住院第天住院第天住院第天診療工作 詢問病史及體格檢查 主治醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 告知患者及家屬病情 完成病歷書寫（入院錄，首程，告病危需完善第一天主任查房記錄及搶救記錄） 完善檢查 主治醫(yī)師查房 確定診斷 完成上級醫(yī)師查房記錄 完善檢查項(xiàng)目 收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評估病情 根據(jù)病

7、情調(diào)整藥物及治療措施 主任醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 繼續(xù)完善檢查項(xiàng)目 收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評估病情 根據(jù)病情調(diào)整藥物及治療措施重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 心內(nèi)科二級護(hù)理 心電血壓監(jiān)護(hù) 吸氧 記24h尿量或出入量 飲食：根據(jù)患者情況 測血糖（糖尿病患者） 心衰健康教育 藥物治療：病因治療：高血壓、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治療，治療前后負(fù)荷增加或心肌病變等病因引起的心力衰竭。誘因治療：抗感染、抗心律失常、控制血壓，改善心肌缺血等。適當(dāng)利尿：襻利尿劑、噻嗪類利尿劑，靜脈利尿劑（急性心衰或慢性心衰急性期）。拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活：受體阻滯劑、ACEI或ARB、安體舒通。正性肌力藥（地高辛主要

8、用于收縮性心衰和/或房顫；靜脈正性肌力藥用于急性心衰）。靜脈血管擴(kuò)張劑（急性心衰或慢性心衰急性期）。其他伴隨疾病和合并癥治療。（如心律失常、腎病、呼吸系統(tǒng)疾病等）。 非藥物治療（必要時(shí)） 患者合并疾病的基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；生化全項(xiàng)、血糖（空腹和餐后2小時(shí)）、糖化血紅蛋白、凝血像、CRPNT-proBNP/BNP、肌鈣蛋白T/I、心肌酶譜、動脈血?dú)夥治?、甲功三?xiàng)、24h尿白蛋白/肌酐；總膽紅素、直接膽紅素、尿酸，BUN（3）胸片、心電圖、心臟超聲、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓。長期醫(yī)囑：同前，根據(jù)病情調(diào)整用藥及治療臨時(shí)醫(yī)囑： 完善檢查 對癥治療長期醫(yī)囑：同前，根據(jù)病情調(diào)整用

9、藥及治療臨時(shí)醫(yī)囑： 完善檢查 對癥治療護(hù)理工作變異無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第_4_天住院第_5_天住院第_6_天診療工作 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 繼續(xù)完善檢查項(xiàng)目 收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評估病情 根據(jù)病情調(diào)整藥物及治療措施 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 繼續(xù)完善檢查項(xiàng)目 收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評估病情 根據(jù)病情調(diào)整藥物及治療措施 主任醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 繼續(xù)完善檢查項(xiàng)目 收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評估病情 根據(jù)病情調(diào)整藥物及治療措施重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：同前，根據(jù)病情調(diào)整用藥及治療臨時(shí)醫(yī)囑： 完善檢查 對癥治療長期醫(yī)囑：同前，根據(jù)病情調(diào)整用藥

10、及治療臨時(shí)醫(yī)囑： 完善檢查 對癥治療長期醫(yī)囑：同前，根據(jù)病情調(diào)整用藥及治療臨時(shí)醫(yī)囑： 完善檢查對癥治療護(hù)理工作變異無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第_7_天住院第_8-13_天手術(shù)日及術(shù)后恢復(fù)期住院第_14_天診療工作出院日 上級醫(yī)師查房，評估病情，確定恢復(fù)情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的用藥及注意事項(xiàng)，如：復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等術(shù)前 上級醫(yī)師查房，評估病情，確定恢復(fù)情況，明確患者病情是否手術(shù)適應(yīng)癥 對患者手術(shù)相關(guān)的各項(xiàng)檢查逐項(xiàng)明確、完善 與患者簽署手術(shù)協(xié)議術(shù)，就手術(shù)的目的、風(fēng)險(xiǎn)及可能的合并癥等與患者充分溝通 術(shù)后床頭監(jiān)護(hù)13天 觀察創(chuàng)口情況 觀察、評估手術(shù)治療后的效果，包括臨床癥狀、體征，及復(fù)查相關(guān)輔助檢查 對合并癥進(jìn)行排查及處理出院日 上級醫(yī)師查房，評估病情，確定恢復(fù)情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患