1、肢體神經(jīng)損傷的判斷,創(chuàng)傷骨科 鄒向前,第一節(jié) 概 述,一、概念 周圍神經(jīng)損傷是指神經(jīng)因某些因素的損傷及缺血再灌注引起的，導(dǎo)致軀干和四肢感覺、運(yùn)動及交感神經(jīng)功能障礙的一種臨床病癥。,分 類（Seddon分類）,1、神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙 又稱神經(jīng)失用，神經(jīng)軸突和鞘膜均完整，但功能暫時喪失，表現(xiàn)為感覺和運(yùn)動功能減退，電生理正常，營養(yǎng)正常，大多可以恢復(fù)。但如果神經(jīng)長時間受壓。使神經(jīng)傳導(dǎo)中斷，也可以造成完全性癱瘓。 2、軸突斷裂 神經(jīng)軸突斷裂，但鞘膜完整，遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維發(fā)生退行性改變，臨床上表現(xiàn)為神經(jīng)完全損傷，可自行恢復(fù)。 3、神經(jīng)斷裂 多見于開放性損傷，神經(jīng)可以發(fā)生完全性或不完全性斷裂。不完全性斷裂多表現(xiàn)為

2、不完全性癱瘓。完全性斷裂，臨床上表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動完全喪失并伴有營養(yǎng)改變。,病 因,1、閉合性損傷 (1)擠壓傷:小夾板或石膏包扎過緊，止血帶使用時間過長，容易造成正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的損傷。 (2)牽拉傷：長骨骨折和肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)脫位可合并神經(jīng)牽拉傷。 (3)神經(jīng)挫傷：多由鈍性暴力引起，表現(xiàn)為完全性損傷，可自行恢復(fù)。,2、開放性損傷 (1)撕裂傷：機(jī)器傷、挫傷等可造成神經(jīng)斷裂甚至破損，傷口污染一般較重。 (2)銳器傷：多發(fā)生于手腕肘部，可造成相關(guān)神經(jīng)的完全性或不完全性斷裂。 (3)火器傷：彈片或槍彈上，常合并開放性骨折。爆炸傷一般污染嚴(yán)重，應(yīng)早期清創(chuàng)不縫合，二期修復(fù)神經(jīng)。,臨床表現(xiàn),運(yùn)動功能障礙

3、1.遲緩性癱瘓 2.主動運(yùn)動 3.肌肉萎縮 4.肌張力和反射均消失,感覺功能障礙 (1)主觀感覺障礙： 感覺異常 自發(fā)疼痛 幻痛 (2)客觀感覺障礙： 感覺喪失 感覺減退 感覺過敏 感覺倒錯,自主神經(jīng)功能障礙 神經(jīng)損傷立即出現(xiàn)血管擴(kuò)張、汗腺停止分泌，表現(xiàn)為皮膚潮紅、皮溫增高、干燥無汗等。 晚期因血管收縮局部皮膚表現(xiàn)為蒼白、皮溫降低、自覺寒冷。 營養(yǎng)改變 神經(jīng)損傷后，其支配的區(qū)域無汗、光滑、萎縮、皮溫低。,治療,一般處理原則 用修復(fù)的方法治療神經(jīng)斷裂。 用減壓的方法解除骨折端壓迫。 用松解的方法解除瘢痕粘連。 用鍛煉的方法恢復(fù)肢體功能。,上肢神經(jīng),橈神經(jīng)解剖,由臂叢后束發(fā)出，與肱深動脈一同行向外

4、下，經(jīng)肱三頭肌長頭與內(nèi)側(cè)頭之間，沿橈神經(jīng)溝繞肱骨中段背側(cè)旋向外下，在肱骨外上髁上方穿外側(cè)肌間隔，至肘關(guān)節(jié)（肱肌與肱橈肌之間）。,“垂腕”,在肘關(guān)節(jié)（肱肌與肱橈肌之間）分為淺，深二支： 淺支經(jīng)肱橈肌深面，至前臂橈動脈的外側(cè)下行，至前臂中下1/3交界處離開橈動脈轉(zhuǎn)向外側(cè)，穿深筋膜淺出至手背面； 深支穿旋后肌至前臂后區(qū)，改稱為骨間后神經(jīng)。,橈神經(jīng)支配范圍,橈神經(jīng)在上臂支配：肱橈?。呵?肱三頭肌：屈肘 肘關(guān)節(jié)處分為橈神經(jīng)淺支-皮支：橈側(cè)3指半背側(cè)感覺 橈神經(jīng)深支：橈側(cè)腕長伸?。荷焱蠹皹飩?cè)外展 橈側(cè)腕短伸?。和?旋后?。菏骨氨坌?深支穿旋后肌后變成骨間后神經(jīng)： 拇長展?。菏鼓粗竿庹?拇短伸肌、拇長

5、伸?。荷炷粗?示指伸肌、指伸肌、小指伸肌：伸指 尺側(cè)腕伸?。荷焱螅雇髢?nèi)收,橈神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn),高位橈神經(jīng)（肘上-橈神經(jīng)）損傷表現(xiàn)： 1.前臂伸肌癱瘓：垂腕、垂指 2.伸腕、伸拇、外展拇、伸指障礙 3.手指橈側(cè)3個半手指背側(cè)感覺障礙， 第1、2掌骨間背面（虎口區(qū)）皮膚感覺障礙明顯。 低位橈神經(jīng)（肘下-骨間背神經(jīng)）損傷表現(xiàn)： 1.垂指，無垂腕（橈側(cè)腕長短伸肌不癱瘓）； 2.伸拇、外展拇、伸指障礙； 3.感覺一般無影響,臨床檢查快速判斷 手指橈側(cè)3個半手指背側(cè)感覺障礙（主要是虎口區(qū)），伸指、伸拇、伸腕、前臂旋后障礙 橈神經(jīng)肘上損傷：垂腕、垂指 橈神經(jīng)肘下?lián)p傷：垂指、無垂腕,正中神經(jīng)解剖,起于臂叢

6、的 內(nèi)、外側(cè)束,臂前面的神經(jīng),肌皮神經(jīng),正中神經(jīng),正中神經(jīng)上臂部,沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣伴肱動脈下行至肘窩,正中神經(jīng)前臂部,穿旋前圓肌后發(fā)出前骨間神經(jīng)，并于前臂指淺、 深屈肌之間下行，經(jīng)腕管 至手掌。,正中神經(jīng)手掌部,經(jīng)腕管至手掌。先發(fā)出正中神經(jīng)返支進(jìn)入魚際，繼而發(fā)出3條指掌側(cè)總神經(jīng)，再各分為2支掌側(cè)固有神經(jīng)至14指相對緣。,正中神經(jīng)運(yùn)動支的支配范圍,正中神經(jīng)在通過旋前圓肌兩頭之間時，發(fā)運(yùn)動支支配下列肌肉： 旋前圓肌，使前臂旋前； 橈側(cè)腕屈肌，使手橈側(cè)屈曲，屈腕； 掌長肌，屈腕； 指淺屈肌，使示指、中指、無名指及小指中節(jié)指骨屈曲。 正中神經(jīng)通過旋前圓肌兩頭之間后，發(fā)出前骨間神經(jīng)，支配下列肌肉： 拇長

7、屈肌，使拇指末節(jié)屈曲； 第1、2指深屈肌，使示指、中指末節(jié)指骨屈曲； 旋前方肌，使前臂旋前。 在腕管的遠(yuǎn)端，正中神經(jīng)分成感覺支及返支： 拇短展肌，使拇指掌部外展； 拇對掌肌，使拇指掌部向?qū)?cè)； 大魚際-拇指掌側(cè)外展位 拇短屈肌淺頭，使拇指近端指節(jié)屈曲； 第1、2蚓狀肌，屈曲示指、中指的掌指關(guān)節(jié)和伸直指間關(guān)節(jié)。,感覺支分布于手掌橈側(cè)半皮膚，拇指、示指、中指和無名指橈側(cè)半掌面皮膚，并覆蓋在相應(yīng)手指的掌指關(guān)節(jié)掌面皮膚及示指、中指和無名指橈側(cè)中、末節(jié)指骨背面的皮膚。,正中神經(jīng)感覺支的支配范圍,正中神經(jīng)損傷表現(xiàn),高位損傷表現(xiàn)（肘以上）： 屈腕力量減弱、腕尺偏 拇示指屈曲障礙，中指指深屈肌與環(huán)指相連，仍有

8、活動 拇對掌功能障礙 橈側(cè)3個半手指感覺障礙 低位損傷（腕平面）表現(xiàn)： 拇對掌障礙 橈側(cè)3個半手指感覺障礙,臨床檢查快速判斷,A、B.拇指外展對掌正常； C、D.正中神經(jīng)損傷后拇指不能 對掌，拇、示、中指屈曲受限； E、F.感覺減退或消失區(qū)。,猿掌畸形,尺神經(jīng)解剖,尺神經(jīng)起自臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束。沿肱動脈內(nèi)側(cè)下行，遠(yuǎn)端與肱動脈分開，穿內(nèi)側(cè)肌間隔，進(jìn)入尺神經(jīng)溝。,再向下穿尺側(cè)腕屈肌至前臂掌面內(nèi)側(cè)，發(fā)支支配指深屈肌腱尺側(cè)半。,約在腕上部分出手深淺支,尺神經(jīng)運(yùn)動支的支配范圍,尺神經(jīng)在前臂的肌支支配 1、尺側(cè)腕屈?。合虺邆?cè)屈腕 2、第3、4指深屈?。菏弓h(huán)指、小指末節(jié)指骨屈曲 尺神經(jīng)在豌豆骨外下方分為淺支（掌

9、皮支、背皮支、終末淺皮支）： 深支支配以下肌肉： 小指展?。菏剐≈竿庹?小指對掌?。盒≈笇φ?小指短屈?。呵≈戈P(guān)節(jié) 第3、4蚓狀?。呵h(huán)指、小指的掌指關(guān)節(jié)和伸直近端指間關(guān)節(jié) 骨間?。赫苽?cè)3塊-并指，背側(cè)4塊-分指 拇收肌：使拇指內(nèi)收 拇短屈肌深頭：使拇指屈曲,尺神經(jīng)損傷表現(xiàn),高位尺神經(jīng)損傷（肘以上） 1.環(huán)小指爪形手 2.不能分指、并指 3.拇內(nèi)收不能（ Froment征（+） ） 4.尺側(cè)1個半手指感覺障礙（小指末節(jié)明顯） 5.不能向尺側(cè)屈腕及屈環(huán)小指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（尺側(cè)腕屈肌，3、4指深屈肌癱瘓）。 低位尺神經(jīng)損傷（腕水平） 1.環(huán)小指爪形手 2.不能分指、并指 3.拇內(nèi)收不能 4.尺側(cè)

10、1個半手指感覺障礙,臨床檢查快速判斷,1、運(yùn)動功能障礙： 環(huán)指和小指成爪狀畸形 Froment征（+） 分指、并指障礙 夾紙試驗（+）,2、感覺功能障礙：手掌尺側(cè)、小指全部和環(huán)指尺側(cè)半感覺消失。（小指中遠(yuǎn)節(jié)）,下肢神經(jīng),腰叢位于腹后壁腰大肌深面，由第12胸神經(jīng)前支的一部分和第14腰神經(jīng)前支構(gòu)成。由它發(fā)出至下肢的主要神經(jīng)有股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，分支支配股前群肌、股內(nèi)側(cè)群肌、股前內(nèi)側(cè)面皮膚、小腿內(nèi)側(cè)面及足內(nèi)側(cè)緣皮膚。,骶叢位于盆腔側(cè)壁，由第4腰神經(jīng)前支的一部分和第5腰神經(jīng)前支組成的腰骶干和骶神經(jīng)的前支構(gòu)成。由它發(fā)出至下肢的神經(jīng)主要有臀上神經(jīng)、臀下神經(jīng)、陰部神經(jīng)、股后皮神經(jīng)和坐骨神經(jīng)。支配

11、臀部諸肌、股后群肌、小腿肌和足肌，分布于臀下部皮膚，股后部、腘部、小腿后部和前外側(cè)面及足部（除足內(nèi)側(cè)緣）的皮膚。,概述,下肢最重要的神經(jīng)： 前方的股神經(jīng)和后方的坐骨神經(jīng) 下肢神經(jīng)損傷遠(yuǎn)較上肢神經(jīng)損傷為少,1. 股外側(cè)皮神經(jīng)（L23）自腰大肌外緣走出，斜越髂肌表面，達(dá)骼前上棘內(nèi)側(cè)，經(jīng)腹股溝韌帶深面至大腿外側(cè)部的皮膚。,腰叢,2. 股神經(jīng)（L24）來自腰叢，沿髂肌表面下行，穿腹股溝韌帶并于其下34cm股動脈外側(cè)分成前、后兩股，支配縫匠肌、股四頭肌，皮支至股前部及隱神經(jīng)支配小腿內(nèi)側(cè)皮膚。,3. 閉孔神經(jīng)（L24）自腰叢發(fā)出后，于腰大肌內(nèi)側(cè)緣穿出，循小骨盆側(cè)壁前行，穿閉膜管出小骨盆，分前、后兩支，分別

12、經(jīng)短收肌前、后面進(jìn)入大腿內(nèi)收肌群，其肌支支配閉孔外肌、大腿內(nèi)收肌群。皮支由前支發(fā)出，分布于股前區(qū)內(nèi)上部的皮膚。,大腿前、內(nèi)側(cè)和小腿內(nèi)側(cè)感覺障礙。 膝關(guān)節(jié)不能伸直，股四頭肌萎縮。,股神經(jīng)損傷：, Howship-Romberg征：伸腿外展、外旋， 腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)疼痛加重。（閉孔疝）。 患腿不能伸到健腿上。（內(nèi)收肌麻痹）,閉孔神經(jīng)損傷：,組成和位置 腰骶干、骶、尾神經(jīng)前支編織而成。 位于盆腔骶骨、梨狀肌的前面、髂內(nèi)動脈的后方，略呈三角形，尖朝向坐骨大孔。,骶叢,分支,除直接發(fā)出許多短小的肌支支配梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、股方肌等外，還發(fā)出： 1臀上神經(jīng) 伴臀上動、靜脈梨狀肌上孔臀中、小肌之間。支配臀中

13、、小肌和闊筋膜張肌。,2臀下神經(jīng) 伴臀下動、靜脈梨狀肌下孔臀大肌深面：支配臀大肌。,3陰部神經(jīng),伴陰部內(nèi)動、靜脈梨狀肌下孔繞坐骨棘坐骨小孔坐骨直腸窩與陰部內(nèi)血管同行向前至?xí)幉浚?肛神經(jīng)肛門外括約肌、肛門部皮膚； 會陰神經(jīng)會陰諸肌、陰囊（大陰唇）皮膚； 陰莖（陰蒂）背神經(jīng)陰莖（陰蒂）的皮膚。,4股后皮神經(jīng),梨狀肌下孔臀大肌下緣淺出股后部、腘窩的皮膚。,5坐骨神經(jīng),梨狀肌下孔臀大肌深面大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)之間下降股后的股二頭肌和半腱肌之間下行腘窩上方分為脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)。 肌支：支配大腿后群肌。,脛神經(jīng),坐骨神經(jīng)直接延續(xù)與腘血管伴行小腿后群淺、深層肌肉之間伴脛后動脈下行內(nèi)踝后方分裂韌帶深面足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)。 肌支：支配小腿后群肌。,發(fā)出皮支： 腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)小腿下部與發(fā)自腓總神經(jīng)的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)吻合支合成腓腸神經(jīng)外踝后方弓形向前。 支配：小腿后面、外側(cè)面、足外側(cè)緣的皮膚,腓總神經(jīng),腘窩上方坐骨神經(jīng)發(fā)出沿股二頭肌腱深面向外下繞腓骨頸穿腓骨長肌腓骨頸前面分為腓深神經(jīng)、腓淺神經(jīng)。,腓總,腓深神經(jīng),腓淺神經(jīng),腓腸外側(cè)皮神經(jīng)小腿外側(cè)面的皮膚，吻合支與發(fā)自脛神經(jīng)的腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)吻合成腓腸神經(jīng)。,1）腓淺神經(jīng)：行于腓骨長、短肌之間小腿中、下1/3交界處淺出，支配：小腿外側(cè)群肌、小腿外側(cè)、足背、第2-5趾背的皮膚。