1、第二十七章 利尿藥及脫水藥,第一節(jié) 利尿藥 利尿藥按照其效能和作用部位分為三類： 1.高效利尿藥 2.中效利尿藥 3.低效利尿藥,主要作用于髓袢升枝粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，呋塞米、布美他尼、依他尼酸、,主要作用于遠(yuǎn)曲小管近端， 噻嗪類、氯噻酮,主要作用于遠(yuǎn)曲小和集合管， 螺內(nèi)酯、氨苯碟啶、阿米洛利,一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ),（一）腎小球 （ 濾過(guò)形成原尿，存在球-管平衡機(jī)制） （二）腎小管 （離子交換、轉(zhuǎn)運(yùn)，稀釋-濃縮功能） 1、近曲小管（H+-Na+交換） H2O+CO2 碳酸酐酶（AC） H2CO3 H+ HCO-3 2、髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部（K+-Na+-2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)） 3、遠(yuǎn)曲小

2、管及集合管（K+-Na+-2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)、 H+-Na+ 交換、K+-Na+交換）,圖27-1 髓袢升支粗段細(xì)胞的Na+、k+、2Cl+共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng) P= Na+- k+-ATP酶 實(shí)線代表主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)或次級(jí)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn) 虛線-代表被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)（彌散）,圖27-2 比較三類(四個(gè)藥)重要利尿藥的作用部位 (在 腎單位用黑色標(biāo)記)，靜脈注射后的作用強(qiáng)度、 作用持續(xù)時(shí)間以及電解質(zhì)自尿中的排出量,二、常用的利尿藥 （一）高效利尿藥（袢利尿藥）,呋塞米(呋喃苯胺酸)、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼 【藥理作用】 本類藥主要抑制髓袢升枝粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，特異性與Cl-競(jìng)爭(zhēng)K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白的C

3、l-結(jié)合部位，使尿中K+、Na+、Cl-濃度增高，因而降低了腎的稀釋與濃縮功能，排出大量接近等滲的尿液。 【作用特點(diǎn)】作用迅速、強(qiáng)大，維持時(shí)間短。,【體內(nèi)過(guò)程】 原形腎臟排出，受腎功能和競(jìng)爭(zhēng)分泌系統(tǒng)藥物的影響,【不良反應(yīng)】 1、水與電解質(zhì)紊亂 2、耳毒性 3、高尿酸血癥 4、其他 【藥物相互作用】 避免與氨基苷類抗生素合用（減少耳毒性）,（二）中效利尿藥 噻嗪類利尿藥,氯噻嗪、氫氯噻嗪、氯氟噻嗪、芐氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪 【藥理作用】 1.溫和持久的利尿作用 本類藥主要抑制遠(yuǎn)曲小管近端K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，抑制NaCl再吸收，使尿量增加。尚有輕度抑制碳酸酐酶作用和促進(jìn)鈣重吸收作用。 2

4、.抗尿崩癥作用 抑制磷酸二酯酶使遠(yuǎn)曲小管內(nèi)cAMP增加，從而增加對(duì)水的通透性，同時(shí)由于NaCl排出增加使血漿滲透壓降低，患者飲水減少，使尿量減少。 3.降壓作用,【不良反應(yīng)】,1.電解質(zhì)紊亂 低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥 2.潴留現(xiàn)象 高尿酸血癥、高鈣血癥 3.代謝變化 高血糖、高血脂癥 4.其他 胃腸道癥狀、過(guò)敏反應(yīng)（溶血性 貧血、急性胰腺炎等）,氯噻酮,【特點(diǎn)】 利尿作用與噻嗪類相似，但作用持久，較 少引起低血鉀，可致畸胎或死胎，孕婦忌用。,（三）低效利尿藥 螺內(nèi)酯（安體舒痛）,【藥理作用】 競(jìng)爭(zhēng)性拮抗醛固酮受體，抑制Na+ - K+交換，產(chǎn)生排Na+留 K+ 的利尿作用。 利尿作用緩慢、弱

5、而持久。對(duì)腎上腺切除者無(wú)利尿作用。 【用途與不良反應(yīng)】 常于噻嗪類利尿藥或高效利尿藥合用，以減小低血鉀不良反應(yīng)。該藥不良反應(yīng)輕，久用可引起高血鉀 ，男性乳房女性化，婦女多毛癥等。,氨苯蝶啶及阿米洛利,【藥理作用及特點(diǎn)】 直接抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管Na+ - K+交換，產(chǎn) 生排Na+留 K+ 的利尿作用。 對(duì)腎上腺切除者仍有利尿作用。 不良反應(yīng)較少，長(zhǎng)期使用可致高血鉀。,乙酰唑胺,【藥理作用及特點(diǎn)】 抑制腎小管上皮細(xì)胞中碳酸酐酶，使H+-Na+交換減少而產(chǎn)生弱的利尿作用。 一般很少用于利尿，主要用于青光眼和腦水腫，長(zhǎng)期使用可致代謝性酸血癥等,三、利尿藥的臨床應(yīng)用,（一）消除水腫 1、心性水腫 2、

6、腎性水腫 3、肝性水腫 4、急性肺水腫和腦水腫 （二）慢性心功能不全的治療 （三）高血壓治療 （四）加速某些毒物的排泄 （五）尿崩癥（噻嗪類利尿藥） （六）特發(fā)性高尿鈣血癥和鈣結(jié)石 （七）高鈣血癥,第二節(jié) 脫水藥,【本類藥的共同特征】 1.易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò) 2.不易被腎小管再吸收 3.在體內(nèi)不易被代謝 4.沒(méi)有明顯的其他藥物作用 5。不易通過(guò)血管透入組織間液,甘露醇,【藥理作用】 1.脫水作用（提高血漿滲透壓使組織脫水） 2.利尿作用 原形從腎小球?yàn)V過(guò)，提高腎小管內(nèi)滲透壓 間接抑制K+-Na+-2Cl-再吸收，降低髓質(zhì)高滲區(qū)的滲透壓。 擴(kuò)張腎血管，增加腎髓質(zhì)血流,【臨床應(yīng)用】,1.腦水腫（首選藥）及青光眼 2.預(yù)防急性腎功能衰竭 擴(kuò)充血容量可減少腎素的釋放 高滲脫水減輕腎間質(zhì)水腫 增加尿量稀釋腎小管內(nèi)有害物質(zhì)，