1、婦產科醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：實行患者病情評估制度。遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案?？己朔椒案倪M措施：全面推行患者病情評估制度由中級以上資質主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療、手術計劃及方案調整、分析在病歷中有記錄。檢查標準2：實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度?？己朔椒案倪M措施：各手術科室制定本專業(yè)的手術分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規(guī)定實行重大手術報告、審

2、批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。檢查標準3：加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術前診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率?？己朔椒案倪M措施：各手術科室應建立圍手術期質量控制的工作規(guī)范，加強術前、術中、術后環(huán)節(jié)控制力度，建立重大手術術前

3、討論、醫(yī)患溝通談話、重大手術術前醫(yī)療技術損害預警告知等制度要求全面、細致。病歷中詳細記載準確記錄。檢查標準4：麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。考核方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點：術前查房與術后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規(guī)范復蘇及出手術室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。檢查標準5：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷

4、及時、檢查合理、治療恰當、知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十六項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質檢員及相關人員及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。檢查標準6：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。 考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質控、醫(yī)務處不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。 檢查標準7：規(guī)范治療，合理

5、用藥，嚴格按照外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）要求指導手術部位感染的預防，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則及其他藥物治療指導原則、指南?？己朔椒案倪M措施：按照抗菌藥物臨床應用指導原則及我院抗菌藥物分級管理實施細則，規(guī)范科室內抗菌素應用，I類切口手術患者原則上不預防使用抗菌藥物，特殊情況需要預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。（類手術切口預防性使用抗菌藥物比例30%），乳腺疾病手術原則上不預防使用抗菌藥物。由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。檢查標準8：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率，嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制

6、度，不瞞報和漏報。 考核方法及改進措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須90%。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。 檢查標準9： 采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院?？己朔椒案倪M措施：對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，并預約住院日、手術日。手術科室實行節(jié)假日正常排手術制度。規(guī)定住院病人三日內由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極備術。檢查標準10：有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程，將控制“非計劃再次手術”作為科室質量評價的重要指標?？己朔椒案倪M措施：查看科室有關記錄本及“非計劃再次手術”報告單，定期進行原因分析、總結，有效控制非計劃再次手術，實現(xiàn)持續(xù)改進。檢查標準11：對住院超過30