1、新泰友好醫(yī)院子宮及輸卵管造影、通液檢查知情同意書姓名 性別 年齡 病歷號 尊敬的 女士：謝謝您對我們醫(yī)療工作的支持和信任，我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)和高效的服務。根據(jù)您目前的病情，初步診斷為 需進行： 子宮及輸卵管造影 通液檢查。本醫(yī)師已針對您的病情，詳細說明了該檢查的必要性及優(yōu)缺點。由于病情的特殊性及個體差異，在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術(shù)的條件下，該項檢查有其必然的局限性，而施行該檢查可能出現(xiàn)無法預料或者不能防范的醫(yī)療風險和不良后果。本醫(yī)師已充分向您或您的近親屬（或代理人）交代。若發(fā)生所述情況,醫(yī)務人員將按醫(yī)療原則予以合理的處置和必要的搶救，是否同意檢查，請書面表明意愿并簽字。談話醫(yī)師簽名： 年 月 日

2、時 分知情選擇同意書本人系患者（或受患者委托的代理人），因患 疾病，需行上述檢查。醫(yī)師已告知可能發(fā)生的醫(yī)療風險和不良后果，本人已充分理解，經(jīng)慎重考慮，同意接受此檢查。我明白在此次檢查中，在不可預見的情況下，可能需要其他附加操作或變更診治方式，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并對檢查中切除標本或組織進行合理的醫(yī)學處理，本人愿意承擔相應的風險和后果，并保證承擔全部所需費用。因系本人意愿，以后對此不提出異議?；?者 簽 名： 年 月 日 時 分被委托人簽名： 年 月 日 時 分子宮及輸卵管造影、通液檢查告知內(nèi)容子宮及輸卵管造影、通液檢查是一種經(jīng)子宮頸管和宮腔進行插管

3、和注藥的檢查方法，主要用于了解宮頸管、宮腔和輸卵管的通暢情況，是一種初步評估輸卵管通暢度的簡單檢查手段。檢查時需要將雙腔管插入宮腔，因而具有一定的創(chuàng)傷性，不可避免地存在一些風險和并發(fā)癥，包括(但不限于)：術(shù)中、術(shù)后腹痛。術(shù)中、術(shù)后出血。術(shù)中可能發(fā)生“人流綜合癥”（宮頸擴張時出現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮和呼吸、心跳驟停等）等，嚴重者危及生命。造影劑過敏或進入血管，出現(xiàn)皮疹，嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難、肺動脈栓塞、休克，甚至死亡。因?qū)m頸瘢痕、粘連過緊致檢查失敗。或因出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而終止檢查。由于該項檢查本身固有的局限性，檢查結(jié)果并不能完全反映子宮腔和輸卵管的真實情況。如：通液術(shù)并不能真正準確反映輸卵管的通暢度和通暢

4、或阻塞的側(cè)別，子宮輸卵管造影也有假陽性。根據(jù)此檢查結(jié)果可能導致臨床不正確的醫(yī)療處理。根據(jù)術(shù)中所見，可能會需要進一步的處理，如：擴宮術(shù)、宮腔注藥等。如選擇無痛檢查，可能出現(xiàn)與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥（詳見麻醉同意書）。 對于以上可能出現(xiàn)的意外情況和并發(fā)癥，我們已給予了充分關(guān)注并做好了各種預防和應對措施，并將在術(shù)中盡一切可能避免其發(fā)生。如果出現(xiàn)這些問題，我們會及時采取適宜的處理和治療以將其危害降低到最小。希望您能充分理解、消除顧慮、充滿信心、積極對待、大力支持和配合我們的醫(yī)療工作，從而減少并發(fā)癥和后遺癥、提高療效和您的生活質(zhì)量。注意事項：請在月經(jīng)干凈后37天前來檢查；并要求有一家屬陪同；檢查前3天請不要有

5、性生活或陰道內(nèi)上藥、沖洗等操作；檢查前請排空膀胱；如選擇無痛檢查，術(shù)前4小時禁食禁飲；貴重物品、首飾等勿帶入手術(shù)室；術(shù)后禁性生活兩周，門診隨診。談話醫(yī)師簽名： 年 月 日 時 分患 者 簽名： 年 月 日 時 分被委托人簽名： 年 月 日 時 分注意事項：請在月經(jīng)干凈后37天前來檢查；并要求有一家屬陪同；檢查前3天請不要有性生活或陰道內(nèi)上藥、沖洗等操作；檢查前請排空膀胱；如選擇無痛檢查，術(shù)前4小時禁食禁飲；貴重物品、首飾等勿帶入手術(shù)室；術(shù)后禁性生活兩周，門診隨診。新泰友好醫(yī)院宮 頸 LEEP 刀 術(shù) 知 情 同 意 患者_，_歲，聯(lián)系方式_，診斷_擬定于_年_月_日行宮頸LEEP刀手術(shù)，宮頸L

6、EEP刀術(shù)是采取高頻電刀利用LEEP金屬絲由電極尖端產(chǎn)生3.8mhz超高頻電波，接觸身體組織瞬間產(chǎn)生高熱，使細胞內(nèi)水分行成蒸汽波來達到各種切割、止血等手術(shù)目的?？蛇M行宮頸贅生物摘除術(shù)、宮頸環(huán)形電切術(shù)、宮頸錐切術(shù)，分別適用于宮頸糜爛、宮頸贅生物等宮頸疾病的治療。具有出血少、無痛苦、組織無炭化、操作簡便、愈合時間短、愈合效果較好等優(yōu)點，同時又具有治療、診斷雙重效果。術(shù)后休息30分鐘，無明顯陰道出血即可離院。術(shù)后一周左右可能出現(xiàn)陰道排液，少量陰道出血。雖然宮頸LEEP刀術(shù)具有出血少愈合效果好等優(yōu)點但仍存在一定風險并可能發(fā)生如下情況：1 手術(shù)中因出血不能停止，需入院進一步處理。2 術(shù)后創(chuàng)面愈合過程中出

7、血多，需來院進一步處理。3 宮頸粘連4 術(shù)后感染5 宮頸病變組織愈合后原有組織彈性下降6 術(shù)后復發(fā)7 若術(shù)后常規(guī)病理提示切緣或補切組織有病變累及則可能需再次宮頸LEEP刀術(shù)以進一步治療8 若術(shù)后常規(guī)病理提示送檢組織惡化則需二次擴大手術(shù)等9 其他不可預料的情況等宮頸LEEP刀術(shù)后注意事項：離院后陰道出血達到或超過平素月經(jīng)量，請隨時來院或當?shù)鼐驮\ 術(shù)后一周復診 術(shù)后禁性生活、禁盆浴、禁陰道沖洗3月 禁騎車2月，注意外陰清潔衛(wèi)生，注意營養(yǎng)休息，避免勞累及劇烈運動 按醫(yī)囑用藥，定期復診。（本注意事項復制件已交與患者本人）患者或其法定代理人聲明： 對宮頸LEEP刀術(shù)的必要性以及可能出現(xiàn)的各種情況表示知情

8、理解，同意進行宮頸LEEP刀術(shù)，簽字為證：_ 經(jīng)治醫(yī)師簽字：_ (對本知情同意書如有不理解，請勿簽字) 年 月 日宮頸LEEP刀術(shù)后注意事項：離院后陰道出血達到或超過平素月經(jīng)量，請隨時來院或當?shù)鼐驮\ 術(shù)后一周復診 術(shù)后禁性生活、禁盆浴、禁陰道沖洗3月 禁騎車2月，注意外陰清潔衛(wèi)生，注意營養(yǎng)休息，避免勞累及劇烈運動 按醫(yī)囑用藥，定期復診新泰友好醫(yī)院婦產(chǎn)科微波手術(shù)同意書 患者_，年齡_歲，因患 擬行微波治療。我院婦產(chǎn)科已如實告知患者及家屬以下情況，如同意行微波治療請簽字。一、微波治療適應癥：慢性宮頸炎(宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸肥大、宮頸腺囊腫、宮頸管炎);宮頸子宮內(nèi)膜異位癥;輕、中度宮頸上皮內(nèi)瘤變

9、(CIN級)。二、微波治療適宜期：月經(jīng)干凈后3-7天內(nèi)。三、物理療法術(shù)后均有陰道分泌物增多，甚至有大量水樣排液，在術(shù)后1-2周脫痂時可有少許出血。術(shù)后1-2次月經(jīng)可能出現(xiàn)經(jīng)期延長，經(jīng)量增多。出血量多時，需防治感染及大出血。四、術(shù)后避免重體力活動及寒冷刺激，適當休息。在創(chuàng)面尚未完全愈合期間(4-8周)禁盆浴、性生活和陰道沖洗。五、治療3個月后復查。少數(shù)患者微波治療后有引起術(shù)后出血、宮頸管狹窄、不孕、感染的可能。重度宮頸糜爛及宮頸管炎一次治療未愈者，需要二次治療。六、宮頸病變經(jīng)微波治愈后，不排除再次復發(fā)可能。溫馨提示：術(shù)后均有陰道分泌物增多，甚至有大量水樣排液，在術(shù)后1-2周脫痂時可有少許出血，此

10、為正?，F(xiàn)象。若出血量增多，超過月經(jīng)量，需來院隨診。 在創(chuàng)面尚未完全愈合期間(4-8周)禁盆浴、性生活和陰道沖洗。 術(shù)后避免重體力活動及寒冷刺激，適當休息。 3個月后復查。若有不適請隨診。（其中溫馨提示復制件已交由患者本人）患者簽字：_ 醫(yī)生簽字：_年 月 日溫馨提示：術(shù)后均有陰道分泌物增多，甚至有大量水樣排液，在術(shù)后1-2周脫痂時可有少許出血，此為正?，F(xiàn)象。若出血量增多，超過月經(jīng)量，需來院隨診。 在創(chuàng)面尚未完全愈合期間(4-8周)禁盆浴、性生活和陰道沖洗。 術(shù)后避免重體力活動及寒冷刺激，適當休息。 3個月后復查。若有不適請隨診。新泰友好醫(yī)院宮內(nèi)節(jié)育器放置/取出術(shù)知情同意書姓名 年齡 病歷號 尊

11、敬的 女士：謝謝您對我們醫(yī)療工作的支持和信任，我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)和高效的服務。根據(jù)您目前的病情，經(jīng)初步診斷為 ，需進行 宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù) 宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)本醫(yī)師已針對您的病情，詳細說明了該手術(shù)治療的必要性及優(yōu)缺點。由于病情的特殊性及個體差異，在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術(shù)的條件下，該項治療有其必然的局限性，而施行該手術(shù)治療可能出現(xiàn)無法預料或者不能防范的醫(yī)療風險和不良后果，如宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)的子宮穿孔，出血，感染，節(jié)育器脫落，節(jié)育器取出術(shù)的子宮穿孔，出血，感染和取節(jié)育環(huán)失敗。另外，在麻醉條件下手術(shù)時發(fā)生的麻醉意外與麻醉并發(fā)癥等等。本醫(yī)師已充分向您或您的近親屬（或代理人）交代。若發(fā)生所述情況，醫(yī)務人員將按

12、醫(yī)療原則予以合理的處置和必要的搶救，是否同意檢查（治療），請書面表明意愿并簽字。談話醫(yī)師簽名： 年 月 日 時 分知情選擇同意書本人系患者（或受患者委托的代理人），因患 疾病，需行上述手術(shù)治療。醫(yī)師已告知可能發(fā)生的醫(yī)療風險和不良后果，本人已充分理解，經(jīng)慎重考慮，同意接受此手術(shù)治療。我明白在此次治療中，在不可預見的情況下，可能需要其他附加操作或變更診治方式，我授權(quán)醫(yī)師在于遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并對手術(shù)治療中切除標本或組織進行合理的醫(yī)學處理，本人愿意承擔相應的風險和后果，并保證承擔全部所需費用。因系本人意愿，以后對此不提出異議。術(shù)后注意事項術(shù)后陰道會有少量出血，要注

13、意外陰部清潔衛(wèi)生。每晚用清水清洗外陰，不可用手掏洗陰道，2周內(nèi)禁止性交、盆浴、游泳及洗桑那浴。術(shù)后需要休息2天。術(shù)后1周內(nèi)不宜做過度的體力勞動，尤其是下蹲勞動，以防止出血。（本注意事項已交患者本人）患 者 簽 名： 年 月 日 時 分被委托人簽名： 年 月 日 時 分術(shù)后注意事項術(shù)后陰道會有少量出血，要注意外陰部清潔衛(wèi)生。每晚用清水清洗外陰，不可用手掏洗陰道，2周內(nèi)禁止性交、盆浴、游泳及洗桑那浴。放環(huán)術(shù)后需要休息2天。術(shù)后1周內(nèi)不宜做過度的體力勞動，尤其是下蹲勞動，以防止出血。新泰友好醫(yī)院診斷性刮宮檢查/治療知情同意書姓名 性別 年齡 病歷號 尊敬的 女士：謝謝您對我們醫(yī)療工作的支持和信任，我

14、們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)和高效的服務。根據(jù)您目前的病情，初步診斷為 ，需進行診斷性刮宮檢查/治療。本醫(yī)師已針對您的病情，詳細說明了該檢查/治療的必要性及優(yōu)缺點。由于病情的特殊性及個體差異，在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術(shù)的條件下，該項檢查/治療有其必然的局限性，而施行該檢查/治療可能出現(xiàn)無法預料或者不能防范的醫(yī)療風險和不良后果。本醫(yī)師已充分向您或您的近親屬（或代理人）交代。若發(fā)生所述情況，醫(yī)務人員將按醫(yī)療原則予以合理的處置和必要的搶救，是否同意檢查/治療，請書面表明意愿并簽字。談話醫(yī)師簽名： 年 月 日 時 分知情選擇同意書本人系患者（或受患者委托的代理人），因患 疾病，需行上述檢查/治療。醫(yī)師已告知可能發(fā)生的

15、醫(yī)療風險和不良后果，本人已充分理解，經(jīng)慎重考慮，同意接受此檢查/治療。我明白在此次檢查中，在不可預見的情況下，可能需要其他附加操作或變更診治方式，我授權(quán)醫(yī)師在于遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并對檢查中切除標本或組織進行合理的醫(yī)學處理，本人愿意承擔相應的風險和后果，并保證承擔全部所需費用。因系本人意愿，以后對此不提出異議?；?者 簽 名： 年 月 日 時 分被委托人簽名： 年 月 日 時 分【注意事項】要注意保暖，避風寒。手術(shù)后兩周內(nèi)會有陰道出血，一般血量少于月經(jīng)量或相似月經(jīng)量，均為正常。如超過兩周血仍未凈或其間血量超過月經(jīng)量者，請立即到醫(yī)院就診。要保持會陰部清潔干燥，勤換衛(wèi)生巾，切勿用