1、中國高血糖危象中國高血糖危象診斷與治療指南China Guideline For Hyperglycemic Crisis,胰島素蛋白質(zhì)激素 由胰臟內(nèi)的胰島細(xì)胞分泌。 胰島素參與調(diào)節(jié)糖代謝，控制血糖平衡。,藥理作用,(1)對糖代謝的影響。能加速葡萄糖的利用和抑制葡萄糖的生成，即使血糖的去路增加而來源減少，于是血糖降低。 加速葡萄糖的利用。胰島素能提高細(xì)胞膜對葡萄糖的通透性，促進(jìn)葡萄糖由細(xì)胞外轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)，為組織利用糖提供有利條件，又能促 進(jìn)葡萄糖激酶(肝內(nèi)) 和己糖激酶(肝外)的活性，促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)?磷酸葡萄糖，從而加速葡萄糖的酵解和氧化；并在糖元合成酶作用下促進(jìn) 肝糖元和肌糖元的合成和貯存

2、。 抑制葡萄糖的生成，能抑制肝糖元分解為葡萄糖，以及抑制甘油、乳酸和氨基酸轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃?，減少糖元的異生。,藥理作用,(2)對脂肪代謝的影響。促進(jìn)脂肪的合成和貯存，抑制脂肪的分解。糖尿病時(shí)糖代謝障礙，脂肪大量動員，產(chǎn)生大量游離脂肪酸在肝臟氧化 至乙酰輔酶A，然后變?yōu)橥w，若酮體產(chǎn)生過多則出現(xiàn)酮血癥。胰島素能抑制脂肪分解，并促進(jìn)糖的利用，從而抑制酮體產(chǎn)生，糾正酮血癥。 (3)對蛋白質(zhì)代謝的影響。促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，阻止蛋白質(zhì)的分解。 (4)胰島素可促進(jìn)鉀離子和鎂離子穿過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；可促進(jìn)脫氧核糖核酸(DNA)、核糖核酸(RNA)及三磷酸腺苷(ATP)的合成。,胰島素保存,1、對于未開封的胰島素，

3、在28溫度下可保存2年，常溫下可以保存12個月，家庭保存一般要放在冰箱的冷藏室，不能放在0以下的冷 凍室，冷凍會使胰島素的活性喪失。 2、對于已經(jīng)開始使用的胰島素：可以放置在室溫(25左右)、陰涼的條件下，保存期限為1個月左右。也可以放置在28的溫度條件 下，但在注射前最好先放在室內(nèi)讓胰島素“回暖”，這樣可以避免注射時(shí)的不適感，同時(shí)也能減少對皮下組織的刺激。開封的胰島素放入胰島 素筆后，如果注射后反復(fù)從冰箱中放入取出，在針頭未取下的情況下，胰島素藥液熱脹冷縮就會吸入空氣形成氣泡，造成注射量不準(zhǔn)，導(dǎo)致血 糖不穩(wěn)定。實(shí)際上，胰島素在常溫下可以保存1個月，開封的胰島素可以不必放入冰箱內(nèi)。,高血糖危象

4、是糖尿病重要的急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）與高血糖高滲綜合征（HHS） 1型和2型糖尿病患者即使在正規(guī)治療中也可能發(fā)生DKA和HHS 隨著我國糖尿病患病人數(shù)的增長，高血糖危象常見于門診和急診，尤其是基層醫(yī)院 高血糖危象可以是兒童、老年糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，誤診誤治會導(dǎo)致較高的死亡率,國外已有相應(yīng)指南/共識指導(dǎo)治療,美國DKA指南（1996） 法國血酮檢測共識（2005） 美國成人高血糖危象共識（2006） 英國兒童DKA（2009） 美國成人高血糖危象共識（2009） 英國成人DKA（2010）,中國缺乏完善的高血糖危象相關(guān)指南,中國 兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南（2009）,中國高血糖

5、危象診斷與治療指南,反映循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展 規(guī)范我國（尤其是基層）高血糖危象的診治流程 降低高血糖危象的誤診率和死亡率,高血糖危象的流行病學(xué),流行病學(xué),Dave J,et al. Pract Diabetes Int ,2004,21:149153. Wang ZH, et al. Diabet Med, 2008,25:867870. Centers for Disease Control and Prevention. National Hospital Discharge Survey (NHDS). /nchs/ about/major/hdasd/nhds.htm a

6、ccessed 1.20.2009. Fishbein HA, et al.National Institute of Health; 1995. p. 28391. 陳雪峰,等. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2008, 7:525-528.,英國和瑞典1型糖尿病患者的DKA年發(fā)生率分別為13.6和14.9/1000名患者1,2，美國因DKA的住院率在過去十年內(nèi)上升了30%3 糖尿病住院的患者中約1%會并發(fā)HHS4 在華西醫(yī)院1996-2005年間內(nèi)分泌科住院糖尿病患者因急性并發(fā)癥入院的具體原因中，DKA最常見，占70.45,高血糖危象的發(fā)病機(jī)制,誘因,Delaney MF, et al. Endocr

7、inol Metab Clin North Am,2000, 29:683-705.,病理生理,Kitabchi AE, et al.Diabetes Care,2009,32:133543.,DKA臨床表現(xiàn),原糖尿病癥狀加重：肢軟無力，極度口渴，多飲多尿，體重下降。 消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐。部分患者有腹痛?？崴萍备拱Y。 呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，可引起深而快的呼吸；當(dāng)pH7.0時(shí)則發(fā)生呼吸中樞抑制。部分患者類似爛蘋果的氣味。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識障礙，昏迷者約10%。 脫水和休克癥狀：中、重度的DKA常有

8、脫水。脫水達(dá)體重的5%可出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥、眼球下陷等；脫水達(dá)體重的15%時(shí)可有循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率加速，重者可危及生命。,HHS臨床表現(xiàn),以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)，無明顯酮癥，患者可有不同程度的意識障礙或昏迷。多見于老年T2DM患者，超過2/3的患者原來無糖尿病病史。 本病起病緩慢，最初表現(xiàn)為多尿、多飲，但多食不明顯或反而食欲減退，以致常被忽視。漸出現(xiàn)嚴(yán)重脫水和神經(jīng)精神癥狀，患者反應(yīng)遲鈍、煩躁或淡漠、嗜睡，逐漸陷入昏迷、抽搐，晚期尿少甚至尿閉。就診時(shí)呈嚴(yán)重脫水，可有神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位體征，往往易被誤診為中風(fēng)。無酸中毒樣大呼吸。與DKA相比，失水更為嚴(yán)重、神經(jīng)精神癥狀更

9、為突出。,DKA及HHS的診斷標(biāo)準(zhǔn),高血糖危象的治療,高血糖危象治療原則,恢復(fù) 血容量,降低 血糖,糾正 電解質(zhì)及酸堿失衡,尋找 消除誘因,降低 死亡率,高血糖危象的治療,補(bǔ)液,胰島素,補(bǔ)鉀,補(bǔ)堿,磷酸鹽,DKA及HHS的補(bǔ)液治療,確定補(bǔ)液程度,輕度 脫水,心源性 休克,0.9%NaCI 1L/h,血流動力學(xué) 監(jiān)測,評估血Na+濃度,血Na+正常,血Na+降低,0.45%NaCI 250-500ml/kg/h，同時(shí)輸入0.9% NaCl取決于脫水程度,0.9%NaCI 250-500l/kg/h 取決于脫水程度,嚴(yán)重 血容量降低,血Na+升高,糾正的Na+=測得的Na+(mg/dl)+1.6

10、（血糖值(mg/dl)-100) /100,DKA及HHS的胰島素治療,胰島素,靜脈輸注 （重癥DKA患者）,靜脈輸注 （DKA和HHS）,0.1U/kg胰島素靜推,0.1U/kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注,0.1U/kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注,若血糖第1h未下降10%，則給予0.14U/kg胰島素靜推后繼續(xù)先前的速度輸注,若血酮以0.5mmol/h速度降低，血糖達(dá)到11.1mmol/L時(shí)，靜脈常規(guī)胰島素減至0.02-0.05U/kg/h，使血糖保持在8.3-11.1mmol/L，直至DKA緩解,DKA,血糖達(dá)到16.7mmol/L時(shí)，靜脈常規(guī)胰島素減至0.02-0.05U/kg/h，血糖保持在1

11、3.9-16.7mmol/L，直至患者清醒,HHS,若血酮降低速度0.5mmol/l/h，則需增加胰島素的劑量1U/h*,DKA及HHS的補(bǔ)鉀治療,DKA及HHS的補(bǔ)堿治療,碳酸氫鹽,pH6.9，HCO3- 5mmol/L,pH6.9,NaHCO38.4g加KCl0.8g，溶于400ml無菌用水中，以200ml/h靜脈輸注2h,無需補(bǔ) 碳酸氫鹽,每2小時(shí)重復(fù)一次，直至pH7.0； 每2小時(shí)監(jiān)測血K+,DKA及HHS的磷酸鹽治療,大多數(shù)DKA患者無磷酸鹽治療的指征。為避免與低磷有關(guān)的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，對心衰、貧血、呼吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度0.3mmol/L者應(yīng)給磷酸鹽。如需要，可4.

12、2-6.4g磷酸鉀加入輸液中。 鑒于氯化鉀過量會導(dǎo)致高氯性酸中毒，建議給予鉀鹽(2/3KCl,1/3K3PO4)治療。 在磷酸鹽治療過程中須監(jiān)測血鈣。,高血糖危象的治療監(jiān)測與療效評估,治療監(jiān)測,建議進(jìn)行持續(xù)地實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測：前4-6小時(shí)的每小時(shí)血糖及血酮水平，隨后每2-4小時(shí)檢測一次電解質(zhì)和CO2含量，每4小時(shí)檢測BUN和Cr水平直至病情穩(wěn)定，同時(shí)準(zhǔn)確記錄液體攝入及輸出量。,高血糖危象的并發(fā)癥治療,因DKA治療過程中患者通常不會表現(xiàn)出虛弱出汗、緊張、饑餓及心動過速等低血糖表現(xiàn)，必須每1-2小時(shí)監(jiān)測血糖以防止低血糖的發(fā)生。 為防止低鉀血癥的發(fā)生，當(dāng)血鉀濃度降至5.2 mmol/L之后，確實(shí)有足夠尿量

13、(大于40ML/H)的前提下，應(yīng)開始補(bǔ)鉀。 以下預(yù)防措施可能會降低高危患者發(fā)生腦水腫的危險(xiǎn)： 對于易發(fā)腦水腫的高滲患者要逐漸補(bǔ)充所丟失的鹽及水分(滲透壓的下降速度不得大于3mOsm/kg/H2O/h)，當(dāng)DKA患者血糖下降到11.1(13.9)mmol/L及HHS患者血糖達(dá)到16.7mmol/L時(shí)，要增加葡萄糖輸注。在HHS，血糖水平應(yīng)保持在13.9-16.7mmol/L水平，直至高滲狀態(tài)、神經(jīng)癥狀得到改善、患者臨床狀態(tài)穩(wěn)定為止。 低分子量肝素可預(yù)防血栓形成，血栓形成高?；颊呖深A(yù)防性使用。,高血糖危象特殊人群的診斷和治療,兒童和青少年高血糖危象 老年高血糖危象,DKA及HHS緩解后治療,當(dāng)DKA及HHS緩解時(shí)即可過渡至常規(guī)胰島素皮下注射。為避免高血糖及酮癥酸中毒的復(fù)發(fā)，在開始皮下注射后仍需維持靜脈輸注胰島素1-2小時(shí)。 若患者未進(jìn)食，繼續(xù)靜脈輸注胰島素及補(bǔ)液治療。 既往已診斷糖尿病的患者，以發(fā)生DKA前的胰島素劑量繼續(xù)治療。 對于胰島素初治患者，首先給予胰島素0.5-0.8U/kg/天，通常為人胰島素（NPH和/或常規(guī)胰島素）2-3次/天。目前，推薦T1DM患者采用基礎(chǔ)胰島素追加餐時(shí)胰島素。,高血糖危象的預(yù)防,院外測定血糖、血酮可早期識別酸中毒的發(fā)生，有助于家庭指導(dǎo)胰島素治療并預(yù)防DKA