1、工傷保險待遇理論與實務(wù),* 2008年8月28日,一、概述 二、工傷保險費(fèi)率和費(fèi)率浮動 三、工傷保險待遇 四、工傷保險待遇申報 五、工傷醫(yī)療管理 六、工傷康復(fù)管理,一、概述 工傷保險是社會保險的重要組成部分，它通過社會統(tǒng)籌建立工傷保險基金，在勞動者因工作原因遭受意外傷害、職業(yè)病及因此造成死亡，暫時或永久喪失勞動能力時，使勞動者或其遺屬能夠得到及時救治和補(bǔ)償，保障其基本生活的一種社會保險制度。,（一）工傷保險的三大任務(wù) 經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、工傷預(yù)防、職業(yè)康復(fù) （二）工傷保險的四個特點 強(qiáng)制性、非營利性、保障性、互助互濟(jì)性,（三）工傷保險的七項原則 、無責(zé)任補(bǔ)償原則（無過失補(bǔ)償原則、無責(zé)任或無過失原則），是

2、指在工傷事故中，無論事故的責(zé)任在企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)、雇主、其他人或是職工本人，均應(yīng)依法給予職工傷害賠償。,、區(qū)分因工與非因工原則 、補(bǔ)償直接經(jīng)濟(jì)損失原則 、個人不繳費(fèi)原則,、補(bǔ)償、預(yù)防、康復(fù)相結(jié)合原則 6、風(fēng)險分擔(dān)、互助互濟(jì)原則 7、集中管理原則,（四）工傷保險的主要政策依據(jù)及歷史沿革 首次立法：1951年的中華人民共和國勞動保險條例（簡稱勞動保險條例），至今，工傷保險政策主要有三個時間段的過渡，不同時間段適用不同的工傷政策（我市主要經(jīng)歷四個時間段）。,1、建國1996年9月30日，適用勞動保險條例； 2、1996年10月日2003年12月31日，適用企業(yè)職工工傷保險試行辦法（勞部發(fā)1996266號）；

3、,我市自2000年10月日2003年12月31日，適用淄博市企業(yè)職工工傷保險管理辦法（市政府第12號令），開始工傷保險制度改革，參保單位的工傷保險待遇開始由工傷保險基金支付； 3、2004年1月1日至今，適用工傷保險條例。,（五）用人單位的權(quán)利和義務(wù) 1、用人單位的基本義務(wù) （1）參加工傷保險，為本單位全部職工繳納工傷保險費(fèi)。將參加工傷保險的有關(guān)情況在本單位內(nèi)公示。 （2）遵守有關(guān)安全生產(chǎn)和職業(yè)病防治的法律法規(guī)，預(yù)防工傷事故發(fā)生，減少和避免職業(yè)病的危害。,（3）發(fā)生工傷時，采取措施使工傷職工得到及時救治。 （4）履行工傷認(rèn)定申請和勞動能力鑒定申請的義務(wù)。 （5）支付按規(guī)定應(yīng)由單位支付的有關(guān)費(fèi)用

4、和工傷待遇。 （6）協(xié)助勞動保障行政部門對事故進(jìn)行調(diào)查核實。,2、用人單位主要有以下權(quán)利 （1）在職工發(fā)生工傷傷害或者患職業(yè)病時，由工傷保險基金支付規(guī)定的費(fèi)用和待遇。 （2）舉報監(jiān)督的權(quán)利。 （3）對工傷認(rèn)定受理或者工傷認(rèn)定決定不服的，有依法提出行政復(fù)議申請或提起行政訴訟的權(quán)利。,二、工傷保險費(fèi)率和費(fèi)率浮動 1、按照社會保險費(fèi)征繳暫行條例規(guī)定，用人單位必須按時向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報、繳納工傷保險費(fèi)。繳費(fèi)基數(shù)為單位職工的工資總額，繳納的工傷保險費(fèi)為本單位職工工資總額乘以單位繳費(fèi)費(fèi)率之積。 職工個人不繳費(fèi),2、根據(jù)不同行業(yè)的工傷風(fēng)險程度確定行業(yè)的差別費(fèi)率，三個檔次（0.5%、1%、2%）。 3、按

5、照“以支定收、收支平衡”的原則，根據(jù)用人單位工傷保險費(fèi)使用率，實行費(fèi)率浮動。 工傷保險費(fèi)率一般1-3年綜合工傷使用率進(jìn)行浮動。,三、工傷保險待遇 （一）醫(yī)療康復(fù)待遇（共5項，1-3項由工傷基金支付，4-5項由用人單位承擔(dān)） 1、工傷醫(yī)療費(fèi)（后詳） 2、工傷康復(fù)費(fèi)（后詳） 3、輔助器具費(fèi)（如義眼、輪椅、假肢） （1）文件依據(jù)：轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于印發(fā)山東省工傷職工輔助器具配置管理暫行辦法的通知（淄勞社發(fā)200835號）,（2）工傷職工向勞動能力鑒定委員會提出配置輔助器具確認(rèn)申請，經(jīng)確認(rèn)可以安裝的，報社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定配置的項目和標(biāo)準(zhǔn)，到工傷保險協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)安裝。 （3）工傷職工配置輔助器具期間發(fā)生

6、的交通及食宿費(fèi)由用人單位按職工因公出差標(biāo)準(zhǔn)報銷。,4、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：住院治療的，用人單位按照本單位因公出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的70%發(fā)給。 5、赴外地就醫(yī)的交通、食宿費(fèi)：事前報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意到本市以外就醫(yī)的，按本單位因公出差標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給。,（二）停工留薪期待遇（共2項，均由用人單位支付） 、停工留薪期 指職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病后，需要暫停工作接受工傷醫(yī)療，繼續(xù)享受原工資福利待遇的期限。 停工留薪期一般不超過12個月，傷情嚴(yán)重或者情況特殊的，經(jīng)勞鑒委確認(rèn)后可適當(dāng)延長，但延長不得超過12個月。停工留薪期應(yīng)連續(xù)計算。,、停工留薪期的確認(rèn) （1）確認(rèn)依據(jù)：山東省工傷職工停工留薪期管理辦法（魯勞社20

7、0615號，附分類目錄） （2）用人單位根據(jù)協(xié)議醫(yī)院出具的診斷證明，按照停工留薪期分類目錄，確定停工留薪期限，并書面通知職工本人。,（3）2個月以內(nèi)經(jīng)用人單位確認(rèn)的停工留薪期滿，但職工要求繼續(xù)治療的由用人單位確認(rèn)延長，如有異議的，可向勞鑒委申請延長；12個月以上延長停工留薪期限的，由勞鑒委確認(rèn)。 （4）經(jīng)勞鑒委確認(rèn)停工留薪期延長的，確認(rèn)鑒定費(fèi)及相關(guān)檢查費(fèi)用由用人單位承擔(dān)；經(jīng)確認(rèn)不需要延長的，確認(rèn)鑒定費(fèi)及相關(guān)檢查費(fèi)用由工傷職工個人承擔(dān)。,、停工留薪期待遇 （1）在停工留薪期內(nèi)，工傷職工原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付； （2）期內(nèi)生活不能自理需要護(hù)理的，用人單位依據(jù)工傷協(xié)議醫(yī)院出具的診斷證

8、明派人護(hù)理。單位不派人護(hù)理的，用人單位參照法釋200320號第21條支付相關(guān)費(fèi)用。,、停工留薪期滿后的處理 （1）職工停工留薪期滿應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動能力鑒定。在進(jìn)行鑒定期間，停發(fā)停工留薪期待遇。因傷情不能工作的，由用人單位發(fā)給生活津貼，其標(biāo)準(zhǔn)不得低于因病醫(yī)療期內(nèi)的病假工資。 （2）從評定傷殘等級的次月起，按規(guī)定享受因工傷殘待遇。鑒定后仍需要治療的，須有協(xié)議醫(yī)院的休假證明，只報銷工傷醫(yī)療費(fèi)，但不享受停工留薪期待遇，由單位發(fā)給生活津貼，其標(biāo)準(zhǔn)不得低于因病醫(yī)療期內(nèi)的病假工資。,（三）傷殘待遇（共6項，1-4項由工傷基金支付，5-6項由用人單位承擔(dān)） 1、一次性傷殘補(bǔ)助金：1-10級相應(yīng)按24-6個月本人工

9、資發(fā)給。 2、傷殘津貼：1-4級相應(yīng)按90%-75%工傷保險基金按月發(fā)給。（5-6級用人單位難以安排工作的，分別按70%、60%由用人單位按月發(fā)給，并按規(guī)定繼續(xù)繳納各項社會保險費(fèi)） 傷殘津貼實際金額低于本市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的，補(bǔ)足差額。,3、生活護(hù)理費(fèi)（生活自理障礙）： 生活完全不能自理、生活大部分不能自理、生活部分不能自理，相應(yīng)按鑒定上年本市（全部）職工平均工資的50%、40%、30%按月發(fā)放。 4、傷殘（初次）鑒定費(fèi),5-6、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金及一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金： 5-10級經(jīng)職工本人提出與企業(yè)解除或終止勞動關(guān)系及7-10級勞動合同期滿終止勞動關(guān)系，相應(yīng)按55-20個月上年本市全部職工月

10、平均工資由用人單位發(fā)給。,（四）工亡待遇（共3項，均由工傷基金支付） 1、喪葬補(bǔ)助金：6個月上年本市（全部）職工月平均工資 2、供養(yǎng)親屬撫恤金 （1）確認(rèn)依據(jù)：因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定（勞動保障部18號令） （2）職工親屬不足供養(yǎng)年齡而認(rèn)為完全喪失勞動能力的，應(yīng)自職工工亡之日起30日內(nèi)申請勞動能力鑒定，逾期不鑒定的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予確認(rèn)。,（3）標(biāo)準(zhǔn)：按工亡職工本人工資配偶40%，其他30%。 3、一次性工亡補(bǔ)助金：按本市上年度（全部）職工月平均工資， 無供養(yǎng)者-48個月 供養(yǎng)一人-52個月 供養(yǎng)二人者-56個月 供養(yǎng)三人及以上者-60個月,四、工傷保險待遇申報 （一）用人單位有下列情形之一的

11、，其職工發(fā)生工傷，由用人單位按照條例規(guī)定的項目、標(biāo)準(zhǔn)向工傷職工支付： 1、未參加工傷保險的用人單位的職工發(fā)生工傷的；,2、用人單位少報職工人數(shù)，未給部分職工繳納工傷保險費(fèi)，其少報職工發(fā)生工傷的； 3、未按時足額繳納工傷保險費(fèi)，欠繳期間的工傷保險待遇由用人單位支付；補(bǔ)繳后可予以補(bǔ)支。,（二）工傷待遇申報的時限 、經(jīng)鑒定達(dá)到1-10級的，用人單位應(yīng)當(dāng)在接到勞動鑒定結(jié)論之日起30日內(nèi)，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理待遇申報手續(xù)。 、經(jīng)認(rèn)定為因工死亡的，用人單位應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定決定書之日起30日內(nèi)申報。 （三）申報待遇需提交的材料（待遇申報表后附）,（四）工傷保險待遇的核定 1、本人工資的確定 （1）2004年以來

12、發(fā)生的工傷，本人工資為工傷職工因工受傷前12個月平均月繳費(fèi)工資。本人工資高于工傷上年度全市職工月平均工資300的，按照300計算；本人工資低于工傷上年度全市職工月平均工資60的，按60計算。,（2）1996-10-1至2003-12-31期間發(fā)生的工傷，本人工資為工傷職工因工受傷前12個月本人工資（按工資總額統(tǒng)計口徑）計算。本人工資高于工傷上年度全市職工月平均工資300的，按照300計算；本人工資低于全市職工上年度月平均工資75的，按75計算。,（五）工傷保險待遇的發(fā)放 目前有三種發(fā)放渠道： 向單位發(fā)放 向職工社會化發(fā)放（以一次性傷殘補(bǔ)助金為主要項目） 直接結(jié)算（與工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)）,五、工傷

13、醫(yī)療管理 （一）工傷醫(yī)療管理的有關(guān)規(guī)定 1、職工因工負(fù)傷或者患職業(yè)病，應(yīng)到工傷協(xié)議醫(yī)院救治，工傷醫(yī)療費(fèi)暫由用人單位墊付。 2、工傷職工傷情危重可就近應(yīng)急搶救，但應(yīng)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理特殊醫(yī)療審批手續(xù)，脫離危險后仍需治療的應(yīng)及時轉(zhuǎn)到工傷協(xié)議醫(yī)院治療；未行審批在非工傷協(xié)議醫(yī)院發(fā)生的的費(fèi)用工傷保險基金不予支付。,3、工傷職工因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件所限需要轉(zhuǎn)到本市以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由工傷協(xié)議醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)生提供傷情摘要、轉(zhuǎn)院就醫(yī)理由及轉(zhuǎn)診去向，經(jīng)科主任簽字，分管院長簽署意見后，由單位管理人員報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。 符合下列情形之一的，方可提出轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請：,（1）傷情診斷困難，經(jīng)本市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家會診后仍不能

14、明確診斷的； （2）本市三級或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)無法治療或治療效果不顯，而外地有明確的療效顯著的治療方法的（須提供具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、醫(yī)療專家、治療方法及成效）； （3）其他經(jīng)本市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家會診后認(rèn)為需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)的。 轉(zhuǎn)外就醫(yī)必須提前申請，凡未經(jīng)提前審批自行轉(zhuǎn)外地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不得由工傷保險基金支付。,4、職工治療工傷的費(fèi)用必須符合工傷保險藥品目錄（山東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄、淄博市基本醫(yī)療和工傷保險藥品目錄）、工傷保險診療項目目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（即山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）。 （1）藥品目錄的使用，不分甲乙類，要求優(yōu)先使用藥品目錄中甲類藥品及國內(nèi)普及型的國產(chǎn)治

15、療材料、手術(shù)材料，符合傷情及規(guī)定的費(fèi)用全額報銷，超標(biāo)準(zhǔn)部分工傷基金不予支付；,（2）凡實施與工傷無直接關(guān)系或治療非工傷范圍疾病或傷者自行要求的用藥及輔助檢查，要求醫(yī)師在病例中作特別注明，與工傷用藥分開處方，有關(guān)費(fèi)用不予支付； （3）特殊醫(yī)療審批。如因傷情需要實施超出三大目錄范圍的項目，醫(yī)院應(yīng)提前告知傷者及用人單位，實行（單項）特殊醫(yī)療審批，未提前審批的費(fèi)用，不予支付。,特殊醫(yī)療范圍包括：三大目錄范圍以外的項目（含藥品目錄中標(biāo)注適應(yīng)癥及限制用藥），超過300元以上的高、新、尖儀器檢查項目；療程在10天以上的工傷輔助治療項目。 門診用藥使用雙聯(lián)處方，門診帶藥一般不超過7日量。出院帶藥一般不超過10

16、日量。 5、工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險辦法處理。,（二）醫(yī)療管理中用人單位的職責(zé)（淄博市工傷職工就醫(yī)須知） 1、明確本市的工傷協(xié)議醫(yī)院，并傳達(dá)到基層管理人員和職工。 2、及時組織救治 （1）一般傷害，組織護(hù)送到工傷協(xié)議醫(yī)院進(jìn)行救治；對傷害特別嚴(yán)重的如：大面積燒傷、休克等，應(yīng)盡快護(hù)送到附近有相應(yīng)處理能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行搶救。,（2）組織救治的原則。一方面，搶救要搶時間，以滿足工傷緊急救治的需要，另一方面，用人單位在運(yùn)送傷者時，一定要講究方式方法，運(yùn)用科學(xué)的衛(wèi)生防護(hù)手段和技術(shù)，使傷情得以控制，而不加重傷情。 3、向協(xié)議醫(yī)院出具因工負(fù)傷初步證明，墊付工傷醫(yī)療費(fèi)。

17、,4、確認(rèn)停工留薪期 （1）企業(yè)專管員要在職工入院后馬上與經(jīng)治醫(yī)生及科室領(lǐng)導(dǎo)取得聯(lián)系，了解基本傷情、受傷程度、治療方案。 （2）敦促醫(yī)生出具診斷證明，并根據(jù)診斷及山東省工傷職工停工留薪期管理辦法，確認(rèn)合理、準(zhǔn)確的工傷停工留薪期意見。,（3）情況緊急就近到非協(xié)議醫(yī)院急救的，用人單位必須在報告工傷事故同時說明情況，并填寫特殊醫(yī)療審批表，寫明當(dāng)時的危重傷情、送非協(xié)議醫(yī)院的理由，在3個工作日內(nèi)報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。同時，職工脫離生命危險，要及時轉(zhuǎn)協(xié)議醫(yī)院；否則相關(guān)費(fèi)用不予報銷。,（4）職工治療期間，按院方告知及時為職工辦理特殊醫(yī)療審批。 （5）及時督促職工并為其辦理康復(fù)確認(rèn)申請，按規(guī)定安排職工入院康復(fù)治療。

18、,（三）舊傷復(fù)發(fā)的處理 1、舊傷復(fù)發(fā)是指職工因工傷事故或患職業(yè)病，經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取必要的診斷治療，包括病情檢查、確診、藥物治療、手術(shù)治療等醫(yī)療措施，確定工傷職工病情痊愈，可以終結(jié)醫(yī)療，終止停工留薪期，經(jīng)過勞動能力鑒定委員會確定傷殘等級后，或者正處于勞動能力鑒定過程中，工傷職工原有病情不同程度地重新復(fù)發(fā)。,2、舊傷復(fù)發(fā)需經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)。舊傷復(fù)發(fā)被確認(rèn)，報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)治療的，其鑒定費(fèi)及相關(guān)待遇按原渠道支付（工傷保險及用人單位）；未被確認(rèn)的，由申請人承擔(dān)。 3、工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療終結(jié)后，可重新申請勞動能力鑒定，傷殘等級發(fā)生變化的，一次性傷殘補(bǔ)助金不再重新發(fā)給，傷殘津貼和生活護(hù)理費(fèi)作相應(yīng)調(diào)

19、整。,六、工傷康復(fù) （一）康復(fù)和工傷康復(fù) 1、康復(fù)是指綜合協(xié)調(diào)地應(yīng)用醫(yī)學(xué)的、教育的、職業(yè)的、社會的和其他一切措施，對殘疾者進(jìn)行治療、訓(xùn)練，運(yùn)用一切輔助手段，以達(dá)到盡可能補(bǔ)償，提高或者恢復(fù)其已喪失或削弱的功能，增強(qiáng)其能力，促使其適應(yīng)社會生活。,現(xiàn)代康復(fù)包括四方面：醫(yī)學(xué)康復(fù)、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)和社會康復(fù)。 工傷康復(fù)是利用現(xiàn)代康復(fù)的手段和技術(shù)，為工傷職工提供醫(yī)療康復(fù)、職業(yè)康復(fù)等服務(wù)，最大限度地恢復(fù)和提高他們的身體功能和生活自理能力，盡可能恢復(fù)他們的職業(yè)勞動能力，從而促進(jìn)傷殘職工全面回歸社會和重返工作崗位。,（二）工傷康復(fù)的有關(guān)要求,1、政策依據(jù)：關(guān)于做好全市工傷（職業(yè)?。┛祻?fù)試點工作有關(guān)問題的通知（

20、淄勞社函200872號）。 2、工傷康復(fù)堅持“醫(yī)療與康復(fù)并重、先康復(fù)后鑒定”的原則。,3、對符合早期康復(fù)介入標(biāo)準(zhǔn)的工傷職工，應(yīng)盡早介入康復(fù)；對已經(jīng)勞動保障行政部門認(rèn)定為工傷或視同工傷的職工，在傷殘鑒定前均要進(jìn)行康復(fù)確認(rèn)，經(jīng)確認(rèn)具有康復(fù)價值的工傷職工（簡稱康復(fù)對象），應(yīng)轉(zhuǎn)入工傷康復(fù)協(xié)議醫(yī)院進(jìn)行工傷康復(fù)。 康復(fù)確認(rèn)不包括與發(fā)生工傷時所在單位已依法解除或終止勞動關(guān)系的人員；,（三）工傷康復(fù)期間待遇,1、工傷康復(fù)期與停工留薪期合并計算，經(jīng)康復(fù)確認(rèn)的康復(fù)期限視同為停工留薪期相應(yīng)延長。 2、康復(fù)對象在工傷康復(fù)期間享受條例規(guī)定的停工留薪期內(nèi)應(yīng)享受的待遇。 （四）康復(fù)費(fèi)的支付,1、依法參加工傷保險并按時足額繳納工傷保險費(fèi)的康復(fù)對象，符合規(guī)定的康復(fù)費(fèi)用，從工傷保險基金中列支，由康復(fù)醫(yī)院先行墊付，經(jīng)