1、臨床常用到的十九個護理診斷常見護理診斷一、知識缺乏（特定的）定義:個體缺乏與某種特定內(nèi)容有關(guān)的認知方面的知識診斷依據(jù)： (1)主訴缺乏有關(guān)知識和技能，并尋求信息；(2)表現(xiàn)出對目前健康狀態(tài)有不正確的認識和感受；(3)沒有正確地執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑、醫(yī)護人員的要求和指導；(4)不能正確地對待各項檢查、化驗結(jié)果；(5)表現(xiàn)出因缺乏知識而引起的心理反應(yīng)，如焦慮、不安、抑郁、冷漠、憤怒、激動、躁狂等。相關(guān)因素：(1)對醫(yī)療護理方面的新理論、新知識、新技能、新方法缺少接觸、缺乏信息；(2)知識水平限制或智能低下，無法理解和接受知識；(3)學習積極性差，對獲取信息缺乏興趣；(4)不熟悉獲取信息的途徑，無法取得信

2、息；(5)文化和語言障礙，影響信息的獲取。二、疼痛（pain)定義：個體處于嚴重的痛苦不安和不舒適的狀態(tài)診斷依據(jù)：(1)主訴疼痛不適；(2)血壓和脈搏的變化，呼吸增快或減慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、煩躁不安、痛苦面容，求助言行；(4)防衛(wèi)性和保護性行為；(5)注意力集中于自我，注意范圍變窄（遠離社交接觸，對時間感知改變，思維過程改變）； 肌張力改變 1、2為必要依據(jù)相關(guān)因素：(1)生物的、化學的、物理的損傷因素；(2)心理因素.三、焦慮(anxiety)定義：個體因某種非特異的和不明確的因素而引起的一種模糊的憂慮不適感。診斷依據(jù)：(1)緊張、憂郁、無助感、自卑、退縮、缺乏自信、神經(jīng)質(zhì)

3、、恐懼、易怒、心神不寧、過度興奮、容易激動、缺乏主動性；(2)失眠、坐立不安、手抖、面部緊張、聲音發(fā)顫、心率加快、血壓升高、出汗、瞳孔散大；(3)注意力不集中，對外界事物不關(guān)心，思維紊亂、健忘、集中注意自己、警惕性增強。相關(guān)因素：(1)有關(guān)生命的各種因素（食物、空氣、睡眠、休息、性、排泄等）的沖突；(2)自我概念的威脅（社會地位、事業(yè)、財物、道德倫理等）；(3)健康的威脅；(4)死亡的威脅；(5)親朋好友離別、失去的威脅； 環(huán)境、人際關(guān)系的威脅；(7)安全的威脅； 需要未得到滿足。四、活動無耐力定義：個體在進行必需的或希望的日常活動時，處于生理上或心理上耐受能力降低的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)主訴

4、疲乏或軟弱無力；(2)活動后有異常的反應(yīng)，如心率或血壓變化、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白、出汗、心電圖示心肌缺血或心律失常。相關(guān)因素：(1)供氧障礙性疾病，如心、肺疾病、貧血；(2)慢性消耗性疾??；(3)長期臥床；(4)工作、生活負荷過重；(5)藥物影響。五、有感染的危險定義：個體處于易受病原體侵犯的危險狀態(tài)診斷依據(jù) 有下述危險因素存在：(1)第一道防線不完善，如皮膚損害、組織損傷、體液失衡、纖毛運動減弱、腸蠕動異常；(2)第二道防線不完善，如炎癥反應(yīng)受抑制、白細胞減少、紅細胞減少；(3)免疫抑制、免疫缺陷、獲得性免疫缺陷；(4)營養(yǎng)不良；(5)慢性疾病； 創(chuàng)傷性檢查或治療；(7)藥物因素； 預(yù)防

5、知識缺乏。相關(guān)因素：同診斷中危險因素。六、恐懼 （fear)定義：一種被證實與有明確來源的危險刺激的恐懼感。診斷依據(jù)：(1)明確的恐懼對象；(2)懼怕、憂慮和不安的感覺；(3)逃避或失去控制行為的能力；(4)攻擊行為、退縮行為、強迫行為；(5)心跳加快、血壓升高、呼吸急促、皮膚潮紅或蒼白、出汗、瞳孔散大、大小便次數(shù)增多或失禁、暈厥等。相關(guān)因素：(1)軀體部分殘缺或失去功能；(2)疾病晚期或瀕臨死亡；(3)環(huán)境因素；(4)心理因素。七、生活自理缺陷（一）沐浴或衛(wèi)生自理缺陷（二）穿著或修飾自理缺陷（三）入廁自理缺陷（四）生活自理缺陷（一）沐浴或衛(wèi)生自理缺陷定義：個體處于自己進行或完成沐浴或衛(wèi)生活動

6、的能力受損的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)不能清洗身體或身體的一些部分；(2)不能得到水；(3)不能調(diào)節(jié)溫度和水的流量。相關(guān)因素：(1)活動無耐力，體力和耐受性下降；(2)神經(jīng)肌肉受損；(3)肌肉骨骼受損；(4)疼痛不適；(5)感知或認知受損； 嚴重焦慮、抑郁。（二）穿著或修飾自理缺陷定義：個體處于自己進行或完成穿衣或修飾活動的能力受損的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)穿上或脫去必要的衣服的能力受損；(2)取得衣服或更換衣服的附件的能力受損；(3)系緊衣服的能力受損；(4)不能將自己的儀表保持在滿意的程度。相關(guān)因素：同上（三）入廁自理缺陷定義：個體處于進入廁所或完成入廁活動的能力受損的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)不能

7、走向廁所或便桶；(2)不能坐上便桶或從便桶上站起；(3)入廁時不能松解衣服；(4)不能進行必要的入廁衛(wèi)生，不能沖洗廁所或便桶。相關(guān)因素：(1)同上；(2)移動能力受損；(3)可活動狀態(tài)受損。（四）進食自理缺陷定義：個體處于自己進行或完成進食活動的能力受損的狀態(tài)。診斷依據(jù)：不能自己將食物從容器中送入口中。相關(guān)因素：同上。八、營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量定義：個體處于營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量超過機體代謝需要量的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)體重超過正常的10%，甚者體重超過正常的20%；(2)三頭肌皮膚折疊厚度，男性超過15mm、女性超過25mm；(3)*的生活方式；(4)不良的飲食習慣，如喜愛吃零食、在進行其他活動

8、時進食、集中在晚上進食等；(5)受外界因素影響而出現(xiàn)進食反應(yīng)，如社交場合； 非饑餓的內(nèi)在因素反應(yīng)是進食，如焦慮、孤獨時。1、2為必要依據(jù)相關(guān)因素：(1)缺乏基本的營養(yǎng)知識；(2)不良的飲食習慣；(3)飽餐的習慣；(4)將進食作為應(yīng)對機制；(5)活動量少； 代謝紊亂；(7)藥物副作用是食欲亢進。八、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量定義：個體處于攝入的營養(yǎng)物質(zhì)不足以滿足機體需要量的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)體重較正常下降20%或更多；(2)每日攝入營養(yǎng)量低于每日需要量；(3)個體有引起攝入不足的因素存在，如吞咽和咀嚼能力下降、厭食、味覺障礙、口腔炎癥、潰瘍、腹痛、腹脹、腹瀉；(4)個體有營養(yǎng)缺乏表現(xiàn)，如眼結(jié)合

9、膜和粘摸蒼白，肌張力減弱，頭發(fā)脫落，血管脆性增加等。 1、2為必要依據(jù)相關(guān)因素：(1)攝入食物困難；(2)消化食物困難；(3)營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙；(4)代謝需要量增多；(5)不能獲得充足的食物； 厭食或食欲減退；(7)缺乏飲食知識； 節(jié)食減肥過度；(9)嘔吐、腹瀉；(10)異食癖。九、體溫過高（hyperthermia)定義：個體的體溫高于正常體溫范圍的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)體溫高于正常范圍；(2)皮膚溫熱、發(fā)紅；(3)心率增快、呼吸增快；(4)痙攣或驚厥。 1為必要依據(jù)相關(guān)因素：(1)暴露在熱的環(huán)境中；(2)劇烈活動；(3)藥物或麻醉；(4)衣著不當；(5)代謝率增高； 疾病或外傷；(7)脫水

10、； 出汗能力減低或喪失。十、清理呼吸道無效定義：個體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)咳嗽無效或不咳嗽；(2)無力排出呼吸道分泌物；(3)肺部有啰音或痰鳴音；(4)呼吸頻率、深度異常；(5)發(fā)紺。 1、2為必要依據(jù)相關(guān)因素：(1)呼吸道感染，分泌物多而粘稠；(2)支氣管阻塞，如平滑肌痙攣、誤吸異物、腫瘤；(3)疼痛懼怕咳嗽；(4)體質(zhì)虛弱、疲乏而無力咳嗽；(5)神經(jīng)系統(tǒng)疾病致咳嗽反射減弱； 藥物（鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑）影響抑制咳嗽反射；(7)感知或認知障礙。十一、睡眠型態(tài)紊亂定義：個體因睡眠時間和/或睡眠質(zhì)量發(fā)生改變，而引起了不適或干擾了期望的生活方式。診斷

11、依據(jù)：(1)難以入眠和/或難以維持睡眠狀態(tài)（早睡、睡眠中斷）；(2)主訴感到?jīng)]有休息好；(3)有行為表現(xiàn)，如易怒、不安、倦怠、無精打采、經(jīng)常打呵欠、定向力差；(4)有體癥出現(xiàn)，如眼有黑圈、眼瞼下垂、面無表情等。1、2為必要依據(jù)相關(guān)因素：(1) 疾病因素，如心肺疾病致供氧不足，神經(jīng)衰弱等；(2)心理應(yīng)激；(3)工作、生活、學習負荷過重；(4)環(huán)境改變；(5)焦慮、恐懼。十二、氣體交換受損定義：個體處于在肺泡和肺毛細血管之間的氧和二氧化碳交換減少的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)呼吸困難，呈端坐呼吸、三點式呼吸（坐位、兩手放在膝蓋上、上身向前彎曲）、吹氣樣呼吸；(2)低氧血癥，高碳酸血癥，氧飽和度降低；(3

12、)缺氧表現(xiàn)，疲乏無力、精神不振、嗜睡、煩躁不安、頭痛、失眠、心悸、尿少、蛋白尿、血尿素氮增高、血肌酐增高、發(fā)紺、意識障礙等。 1、2為必要依據(jù)相關(guān)因素：(1)肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠，影響通氣；(2)呼吸道機械性梗阻；(3)肺部病變廣泛使用有效肺組織減少；(4)肺彈性降低；(5)肺表面活性物質(zhì)減少； 血紅蛋白變性，攜氧能力降低；(7)供氧不足。十三、有皮膚完整性受損的危險定義：個體的皮膚處于受損害的危險狀態(tài)。診斷依據(jù) 有下述危險因素存在：(1)環(huán)境溫度過高或過低；(2)機械因素；(3)化學因素；(4)放射治療；(5)感覺障礙； 軀體活動障礙；(7)環(huán)境潮濕； 大小便失禁；(9)營養(yǎng)不良

13、，消瘦或肥胖；(10)血液循環(huán)不良；(11)免疫因素；(12)代謝因素；(13)藥物因素；(14)年齡因素。相關(guān)因素：同診斷依據(jù)中的危險因素。十四、便秘定義：個體處于正常排便習慣發(fā)生改變的狀態(tài)，其特征為排便次數(shù)減少和/或排出干、硬的糞便。診斷依據(jù)：(1)每周排便次數(shù)少于3次；(2)排出干硬成型的糞便；(3)排便時費力；(4)腸蠕動減弱；(5)直腸有壓迫感、飽滿感； 腹部可觸及硬塊；(7)肛診是可觸及糞塊； 其他，食欲減退、腹痛、背痛、頭痛、日常生活受干擾、使用緩瀉劑。 1、2為必要依據(jù)相關(guān)因素：(1)液體攝入量不足；(2)飲食中缺乏粗纖維；(3)活動量少；(4)日常生活規(guī)律改變；(5)藥物影響

14、（濫用緩瀉劑或藥物副作用）； 害怕排便時疼痛（痔、肛裂）；(7)妊娠； 神經(jīng)性疾病致感覺運動障礙；(9)代謝障礙；(10)應(yīng)激事件致情緒不穩(wěn)定。十五、軀體移動障礙定義：個體處于獨立移動軀體的能力受限的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)不能有目的地在環(huán)境內(nèi)移動，包括床上活動、移動和行走；(2)移動受到強制性約束，如醫(yī)囑限制活動，因牽引或石膏固定而不能移動；(3)肌肉萎縮或無力或控制能力下降；(4)活動的范圍受限；(5)對試圖移動猶豫不決； 活動的協(xié)調(diào)功能障礙。 1、2為必要依據(jù)相關(guān)因素：(1)肌力下降；(2)疼痛；(3)感知或認知受損；(4)神經(jīng)肌肉受損；(5)肌肉骨骼損傷； 嚴重的抑郁、焦慮。十六、皮膚完整性受損定義：個體的皮膚處于受損的狀態(tài)診斷依據(jù)：(1)表皮破損；(2)皮膚各層破損。相關(guān)因素：(1)疾病因素，如某些風濕性疾病、傳染病、心力衰竭、肝腎功能衰竭、出血性疾病、營養(yǎng)不良、肥胖、水腫、脫水、皮膚病等；(2)化學性損傷，如排泄物、分泌物、藥物及其他有害物質(zhì)；(3)溫度性損傷，如燙傷、燒傷、凍傷；(4 )機械性損傷，如擠壓傷、牽拉傷、擦傷、刀割傷；(5)放射性損傷，如接受放射治療； 醫(yī)療操作損傷，如手術(shù)切口、插管、穿刺等；(7)其他損傷，如蟲咬傷、電擊傷、日光曬傷等； 健