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附件10：藥品經營許可證變更申 請 表 填表單位：_（蓋章）填表日期： 年 月 日 填 表 說 明一、藥品經營許可證變更申請表一律用鋼筆填寫或打印，字跡工整、清晰；二、“企業(yè)名稱、經濟性質、法定代表人、企業(yè)負責人、質量負責人、注冊地址、倉庫地址、隸屬單位、經營范圍”等欄目應填寫變更前內容；三、“申請變更事項”一欄填寫擬變更的事項（不變更的不填）；四、變更所附材料名稱按照安徽省藥品經營許可證管理辦法實施細則要求填寫，缺一不可；五、本表一式三份（所附材料一份）。申請批準后，退市級食品藥品監(jiān)督管理局一份、申請企業(yè)一份，省食品藥品監(jiān)督管理局留存一份。六、變更所附材料均采用A4紙打印或復印。企業(yè)名稱許可證編號經濟性質法定代表人企業(yè)負責人質量負責人隸屬單位注冊地址倉庫地址經營范圍聯(lián)系人聯(lián)系電話固定電話移動電話申請變更內容 1、企業(yè)名稱變更為： 2、法定代表人變更為： 3、企業(yè)負責人變更為： 4、質量負責人變更為： 5、注冊地址變更為： 6、倉庫地址：變更為增加 減少倉庫 7、經營范圍：增加：注銷： 8、經濟性質變更為：變更為 9、隸屬單位變更為：注銷 10、其他：變更所附材料名稱：市局審批意見：（蓋章） 年 月 日 省局審批意見：（蓋章） 年 月 日 核定變更事項：（蓋章） 年 月 日 經 辦 人

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