1、1,靜脈血栓栓塞癥的物理預(yù)防,2,靜脈血栓栓塞癥（VTE）和深靜脈血栓形成（DVT）,VTE包括深靜脈血栓形成 (DVT)及肺栓塞(PE),Venous Thromboembolism VTE,Deep Vein Thrombosis DVT,DVT是在深靜脈血管內(nèi)，血液發(fā)生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固體質(zhì)塊的過程。,3,20%有癥狀 80%沒有癥狀,PE癥狀體征不具有特異性,大多數(shù)死于PE患者在發(fā)病30分鐘內(nèi)死亡，可供醫(yī)療干預(yù)的時間非常有限。 死亡率高！繼腫瘤和心肌梗死之后居第三位！,4,好發(fā)部位,90%多發(fā)于下肢,5,VTE發(fā)生機制,6,ICU發(fā)生VTE原因,血流淤滯： 長期臥床：衰

2、竭病人臥床時間較長，導致血液流速減慢； 機械通氣：改變胸腔內(nèi)負壓狀態(tài)，靜脈回心血量減少，心輸出量 減少，血壓下降，導致下肢回流障礙，血流緩慢； 腹腔巨大腫瘤、大量腹水：腫瘤科、肝膽科轉(zhuǎn)入ICU的病人， 腹 腔內(nèi)壓增加，血管平滑肌及盆腔靜脈受壓可引起下肢回流受阻。,7,ICU發(fā)生VTE原因,血液高凝： 腫瘤：腫瘤病人其高凝狀態(tài)是正常人的三倍。 在荷蘭的一項大規(guī)模病例調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)惡性 腫瘤患者靜脈血栓形成的總風險較無惡性腫瘤 這升高7倍。 1.腫瘤細胞分泌多種活性生物因子如癌促凝物質(zhì) CP和組織因子TF,并產(chǎn)生粘液，使血液呈高凝狀 態(tài)； 2.腫瘤細胞與內(nèi)皮細胞、血小板及單核巨噬細胞 等相互上調(diào)其

3、凝血活性，致血液高凝狀態(tài)；,8,ICU發(fā)生VTE原因,血液高凝： 化療，抗腫瘤藥物，激素：使抗凝物質(zhì)減少，如血漿蛋白C和S水平 可逆性降低，致血液高凝狀態(tài)。 手術(shù)：轉(zhuǎn)入ICU前有手術(shù)史，如果手術(shù)損傷血管壁，暴露血管內(nèi)皮 膠原，促進血小板和凝血因子活化，導致高凝狀態(tài)；術(shù)后補液量不 夠，血液粘稠度增加，導致高凝狀態(tài)；,9,ICU發(fā)生VTE原因,血液高凝： 腎病綜合癥：轉(zhuǎn)入ICU的腎病綜合征患者, 1.血漿白蛋白是維持血漿膠體滲透壓的重要物質(zhì)。 當人體大量蛋白尿流失的蛋白超過肝臟合成，就造成了低蛋白血， 從而導致了膠體透壓下降，致使血液中的水分外滲到血管外的組織 中，就像米粥隨著米湯的減少會變粘稠一

4、樣，造成有效血液減少， 所以會導致高凝狀態(tài)；,10,ICU發(fā)生VTE原因,血液高凝： 腎病綜合癥：轉(zhuǎn)入ICU的腎病綜合征患者, 2.腎病綜合癥患者血漿纖維蛋白原合成增加，導致血漿纖維蛋白原水 平的增高，纖維蛋白和纖維蛋白原降解產(chǎn)物增加，致高凝狀態(tài)； 3.血中促聚集和促凝因子增加，而抗聚集、抗凝和纖溶機制受損，導 致高凝狀態(tài)； 4.腎病綜合征患者有不同程度的高脂血癥形成，血清中低和極低密度 脂蛋白濃度增加，血液黏滯度增高，易導致右下肢深靜脈血栓形；,11,“多發(fā)而少見”：高死亡率，高誤診率，高漏診率 漏誤診率幾乎達八成 首診漏診或誤診后，多次復(fù)診仍誤診 不規(guī)范治療現(xiàn)象依然存在：抗凝不足，溶栓過濫

5、 未能積極開展預(yù)防,發(fā)病率和后果被嚴重低估,12,ICU發(fā)生VTE原因,血管壁損傷： 手術(shù)：轉(zhuǎn)入ICU前有手術(shù)史，如果手術(shù)直接了損傷血管內(nèi)皮細胞； 腫瘤：腫瘤科轉(zhuǎn)入ICU的病人， 1.腫瘤細胞膜上產(chǎn)生凝血酶，導致血小板的粘附與聚集，并沉積于血 管內(nèi)皮，導致內(nèi)皮細胞受損； 2.放、化療：破壞血管內(nèi)皮細胞的完整性; 中心靜脈穿刺：直接損傷血管內(nèi)皮細胞。,13,14,DVT的高發(fā)生率,DVT發(fā)病率ACCP（美國胸科醫(yī)師學會）,15,RAMP研究1：中國內(nèi)科住院患者超過2個VTE危險因素的患者比例達57.3%，只有20.2%的患者接受了ACCP指南推薦的預(yù)防措施 一項多中心、觀察性研究，自2007年7

6、月到2008年6月，從11個省的19家醫(yī)院共納入1247例內(nèi)科住院患者。結(jié)果顯示57.3%有超過2個VTE危險因素,中國住院患者VTE預(yù)防現(xiàn)狀,接受ACCP指南推薦的預(yù)防措施的比例,抗凝藥物,16,我國內(nèi)科VTE預(yù)防的比例低于國際預(yù)防比例,國際,國內(nèi),Cohen AT et al. Lancet, 2008, 371(9610): 387-394.,Ge J et al. Thromb Res, 2010, 126(4): 270-275.,17,VTE:越來越成為醫(yī)療糾紛的重要原因,18,深靜脈血栓與肺栓塞,19,20,21,2009年 中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南 ICU患者深靜脈

7、血栓形成預(yù)防指南,2015年 中國腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南 內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國專家建議,2016年 普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防和管理指南,22,將擇期手術(shù)后深靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生率列為三甲醫(yī)院的考核指標之一,政策法規(guī)要求預(yù)防 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則,23,醫(yī)院管理要求預(yù)防 醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議,24,越來越被重視的-VTE預(yù)防,25,26,深靜脈血栓 防重于治，防患于未然,27,深靜脈血栓風險因素評估表（全科室） 科 室： 床 號： 住 院 號： 患者姓名： 性 別： 年 齡： 入院時間： 臨床診斷： 評估時間：,28,醫(yī)師簽名/ 日 期 ： 病員或

8、家屬簽字/ 日 期：,依據(jù)：1.Caprini靜脈血栓評分表 2.美國胸科醫(yī)師協(xié)會ACCP9非骨科手術(shù)的深靜脈血栓VTE預(yù)防 3.中華醫(yī)學會外科學分會深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（2012版） 4.中華醫(yī)學會骨科分會中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2016版） 5.中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)會專業(yè)委員會（CSCO） 2014-2015年中國腫瘤相 中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會（CRPC） 關(guān)靜脈血栓栓塞癥的診斷 中國醫(yī)學會血液分會白血病淋巴瘤委員會 與治療專家共識 6.四川大學華西醫(yī)院呼吸科靜脈血栓栓塞癥的風險評估及預(yù)防建議（2013版） 7.美國DJO公司深靜脈血栓風險因素

9、評估表（全科室）,29,DVT的預(yù)防措施,A,基本預(yù)防,B,物理預(yù)防,C,藥物預(yù)防,30,基本預(yù)防措施,手術(shù)操作應(yīng)輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷 規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用 術(shù)后抬高患肢 鼓勵足趾主動活動、深呼吸、咳嗽動作 盡早下床活動 術(shù)中和術(shù)后補液，避免脫水而增加血液粘度 患者應(yīng)戒煙、戒酒、飲食控制血糖及血脂 患教,31,藥物預(yù)防禁忌癥,對肝素過敏 有出血傾向 血友病 血小板功能不全和 血小板減少癥 紫癜,嚴重高血壓 潰瘍病 顱內(nèi)出血 活動性肺結(jié)核 先兆流產(chǎn) 外傷及術(shù)后等禁用,32,機械預(yù)防方法可增加靜脈血流和/或減少靜脈血流的淤滯，目前證實，機械預(yù)防方法對骨科、 產(chǎn)科、神經(jīng)科、脊髓損傷和普外科的患者有

10、效，可減少DVT的發(fā)生。 -ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南2009（中國醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定） 利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生 率。推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對靜脈血栓栓塞癥高危患者應(yīng)采用基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥 物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。 -中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南 機械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防 VTE 的效果明顯優(yōu)于單獨使用兩者中的一種。 -創(chuàng)傷骨科靜脈血栓預(yù)防指南（美國創(chuàng)傷骨科學會）,國內(nèi)外各學科協(xié)會指南,33,國內(nèi)外各學科協(xié)會指南建議,非骨科手術(shù)的VTE預(yù)防： a、當VTE發(fā)生風險較低時，建議使用器械抗栓預(yù)防； b、當VTE發(fā)生風險

11、為中度且不伴有大出血風險時，建議使用低分子肝素、低劑量普通 肝素，或間歇充氣加壓裝置； c、當VTE發(fā)生風險較高且不伴有大出血風險時，建議使用抗栓藥物預(yù)防，并建議聯(lián)合使 用器械抗栓預(yù)防； d、對于有中度至高度VTE發(fā)生風險且伴有大出血風險或出血后果極其嚴重的患者，建 議使用器械抗栓預(yù)防（傾向于使用間歇充氣加壓裝置），當出血風險降為很低時， 藥物抗栓預(yù)防才能啟用。 骨科手術(shù)的VTE預(yù)防： 對于接受藥物預(yù)防的患者，建議住院期間加用間歇充氣加壓裝置。 -美國胸科醫(yī)師協(xié)會ACCP9抗栓與血栓預(yù)防指南,34,對于婦科大手術(shù)后患者，間歇充氣加壓裝置的使用對減少DVT與低分子肝素或 LMWH 同樣有效，機械

12、方法能夠減少靜脈血流停滯，并促進內(nèi)源性纖維蛋白溶解；聯(lián)合預(yù)防方 案從機制上既能減少血凝過快，又能減少靜脈血流停滯。 -美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會ACOG深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防指南,對于VTE或出血風險并不特別高的患者，運用藥物和/或機械加壓裝置進行預(yù)防；對于以往 有VTE病史的患者，聯(lián)合應(yīng)用藥物和機械加壓裝置進行預(yù)防；對于患有出血性疾病和/或肝 臟疾病的患者，應(yīng)用機械加壓裝置預(yù)防。 -美國骨科醫(yī)師協(xié)會AAOS血栓防治指南,國內(nèi)外各學科協(xié)會指南建議,35,a、在住院的缺血性腦卒中患者使用CS或IPC在下肢靜脈外部加壓的益處己經(jīng)十分明確。在這類人群 中使用藥物預(yù)防和機械預(yù)防是合理的。 b、顱內(nèi)出血患者建

13、議在入院時開始使用IPC和/或GCS預(yù)防VTE，對于開始藥物預(yù)防的患者，建議持 續(xù)使用IPC機械預(yù)防VTE。 c、建議在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者一入院就開始使用IPC預(yù)防VTE。 d、建議在創(chuàng)傷性腦損傷患者使用IPC等機械設(shè)備進行VTE預(yù)防 e、惡性膠質(zhì)瘤患者預(yù)防DVT可以是機械預(yù)防（使用IPC)和/或藥物預(yù)防 f、建議在神經(jīng)肌肉疾病患者聯(lián)合藥物和機械（IPC)預(yù)防VTE g、在標準擇期脊柱手術(shù)，建議采取離床活動加上機械預(yù)防（GCS或IPC)VTE。 h、建議開顱手術(shù)后24小時內(nèi)使用IPC聯(lián)合LMWH或UFH。 j、建議在膠質(zhì)瘤標準開顱手術(shù)后24小時內(nèi)使用IPC聯(lián)合LMWH或UFH -美國神

14、經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成的預(yù)防指南2015年 （美國危重癥醫(yī)學協(xié)會（SCCM）和美國神經(jīng)重癥監(jiān)護協(xié)會（NCS）,國內(nèi)外各學科協(xié)會指南建議,36,物理預(yù)防優(yōu)勢,盡早進入預(yù)防流程，彌補藥物空窗期,01,相對藥物不增加出血風險,02,相對梯度壓力襪操作更便捷,03,37,相對藥物不增加出血風險,全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)出血的風險,Freedman, K. B., Brookenthal, K. R., Fitzgerald, R. H.,Williams, S., and Lonner, J. H. A Meta-Analysis of Thromboembolic Prophylaxis Followin

15、g Elective Total Hip Arthroplasty.THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY. 2000; 82-A(7):929 938.,發(fā)生率（%）,Ref Freedman et al.根據(jù)表格v和vl。滲血包括傷口出血，注射部位出血和鼻出血。大出血包括需要實施減壓的傷口血腫，胃腸的、腹膜后、腦內(nèi)的和硬膜外腔的血腫。低分子肝素、華法林與安慰劑比較，在滲血方面有顯著區(qū)別（p0.05),低分子肝素與充氣壓力裝置比較，在滲血方面有顯著區(qū)別（p0.005)。,*p 0.05與安慰劑比較 *p 0.005與ipc比較,38,時間差,Agnelli

16、, G. Prevention of Venous Thromboembolism in Surgical Patients. Circulation. 2004; 110(suppl IV): IV-4 IV-12.,0-2 2-29 29-72 72+,彌補藥物空窗期,39,操作便捷,不受型號限制； 穿戴方便； 無需患者配合自主運動； 便于醫(yī)護觀察患者下肢皮膚變化。,40,深部靜脈血栓預(yù)防系統(tǒng)-深圳原位,物理預(yù)防措施 IPC,41,原位醫(yī)療源自以色列MEGO AFEK公司,采用以色列技術(shù)； MEGO AFEK：全球第一臺醫(yī)用IPC生產(chǎn)廠家 ，1980年獲得FDA認證。,42,加速靜脈血流,

17、深靜脈預(yù)防系統(tǒng)對于血流速度的作用,當下肢受到快速50mmHg壓力時，管腔內(nèi)血流速度增加將超過200,Nicolaides AN， Fernandes JF， Pollock AV Intermittent sequential pneumatic compression of the legs in the prevention of venous stasis and postoperative deep venous thrombosisSurgery，1980，87：69,形成湍流 沖走瓣膜后沉積的血細胞,43,深靜脈血栓對于血液成分改變的效應(yīng),當IPC作用于下肢,快速的壓力產(chǎn)生一個前進

18、的波動血流,使近端血管擴張， 對靜脈內(nèi)皮細胞造成牽拉刺激 ,促使內(nèi)皮細胞釋放溶血性因子，達到抗凝作用。,sue-type plasminogen activator by repetitive stretchJ Surg Res，199150：457,44,VTE標準化預(yù)防中IPC的使用要求,-內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議（2015）,應(yīng)對所有內(nèi)科住院患者進行VTE風險評估，并考慮是否需要進行VTE預(yù)防； VTE高風險內(nèi)科住院患者進行預(yù)防。根據(jù)個體情況選擇一種機械預(yù)防和（或）一種藥物預(yù)防措施； 物理預(yù)防應(yīng)貫穿整個預(yù)防治療的始終。,45,VTE標準化預(yù)防中IPC的使用要求,46,預(yù)防血栓泵與空氣波壓力治療儀的區(qū)別,空氣壓力波非預(yù)防深靜脈血栓的最佳產(chǎn)品 應(yīng)選擇專門預(yù)防深靜脈血栓的防血栓泵,47,結(jié)論,物理預(yù)防與藥物預(yù)防聯(lián)合 預(yù)防效果 優(yōu)于單一預(yù)防！,結(jié)論,48,20-80mmHg可調(diào)，安全有效范圍； 機器另配備有鋰電池，