1、妊娠合并糖尿病,第三軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,鄭英如,妊娠期糖尿病 gestational DM,GDM,妊娠合并糖尿病在妊娠期的分類,糖尿病合并妊娠 pre-gestational DM,妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn) 占80% 發(fā)病率1-5%,妊娠前已有糖尿病 一定分級以上的應(yīng)終止妊娠,胎兒獲取葡萄糖增加,妊娠期糖代謝特點,腎血漿流量及腎小球濾過率均增加 但腎小管對糖再吸收率不能相應(yīng)增加,雌激素和孕激素增加對母體對葡萄糖的利用,抗胰島素樣物質(zhì) 增加,孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進展而降低 長時間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒,孕早中期,孕中晚期,如存在胰島素分泌受限，妊

2、娠期不能正常代償，原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM,分娩時 體力消耗大 進食少 血糖低 控制胰島素,妊娠進展 抗胰島素物質(zhì)增加 血糖升高 增加胰島素,產(chǎn)后 胎盤娩出/抗胰島素物質(zhì)消失 血糖低 減少胰島素,孕早期 血糖清除快進食少 血糖低 減少胰島素,妊娠對糖尿病的影響,胎兒畸形：心血管畸形和神經(jīng)系統(tǒng)畸形,胎 兒,糖尿病對妊娠的影響 母/胎/嬰并發(fā)癥,流產(chǎn)和早產(chǎn)：孕早期血糖過高可使胚胎受累。,胎兒宮內(nèi)生長受限(FGR)：孕早期高血糖抑制胚胎發(fā)育，導致孕早期胚胎發(fā)育落后；合并微血管病變者，胎盤血管常會出現(xiàn)異常，影響胎兒營養(yǎng)供應(yīng),胎 兒,糖尿病對妊娠的影響 母/胎/嬰并發(fā)癥,巨大兒：胎兒長期處于母體高血糖

3、所致的高胰島素血癥環(huán)境中，促進蛋白、脂肪合成，抑制脂肪溶解，軀干過度發(fā)育,圍生兒死亡：孕婦并發(fā)酮癥酸中毒時胎兒死亡率明顯增加。另外，胎兒畸形以及新生兒嚴重并發(fā)癥也是圍生兒死亡的主要原因。,孕 婦,糖尿病對妊娠的影響 母/胎/嬰并發(fā)癥,妊娠期高血壓疾病：嚴重的胰島素抵抗狀態(tài)及高胰島素血癥有關(guān)；微血管病變，管腔狹窄；糖尿病腎病,妊娠期感染：未很好控制血糖；感染亦可加重代謝紊亂；外陰陰道念珠菌感染、腎盂腎炎、產(chǎn)褥感染及乳腺炎等,孕 婦,糖尿病對妊娠的影響 母/胎/嬰并發(fā)癥,羊水過多：胎兒高血糖，高滲性利尿,早產(chǎn)：羊水過多、感染、其它合并癥,手術(shù)產(chǎn)和產(chǎn)傷：巨大兒導致頭盆不稱；糖尿病患者常伴有子宮收縮乏

4、力造成剖宮產(chǎn)率增加或產(chǎn)后出血；巨大兒陰道分娩致產(chǎn)程延長、產(chǎn)傷出血。,孕 婦,糖尿病對妊娠的影響 母/胎/嬰并發(fā)癥,酮癥酸中毒：糖代謝與脂肪代謝嚴重紊亂，血酮升高，酸性物質(zhì)繼續(xù)增多。在妊娠早期可致胚胎畸形，中晚期可導致胎兒缺氧或胎死宮內(nèi)，遺留遠期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。,GDM未得到及時診斷 糖尿病患者血糖控制不滿意時妊娠 妊娠期胰島素用量未及時調(diào)整 合并妊娠期高血壓疾病 合并感染時胰島素需要量明顯增加但未補充 使用皮質(zhì)激素干擾糖代謝(醫(yī)源性) 臨產(chǎn)后宮縮疼痛刺激，進食不足 手術(shù)等應(yīng)激刺激,新 生 兒,糖尿病對妊娠的影響 母/胎/嬰并發(fā)癥,新生兒呼吸窘迫綜合征：高血糖刺激胎兒胰島素分泌增加，拮糖皮質(zhì)激素

5、促進肺泡II型細胞表面活性物質(zhì)合成及釋放作用，胎兒肺成熟延遲,新生兒低血糖：新生兒脫離母體高血糖環(huán)境后，高胰島素血癥仍舊存在，如不及時補充，則發(fā)生低血糖，嚴重時危及生命,病史,臨床表現(xiàn),實驗室檢查,診斷,病 史,妊娠期糖尿病的診斷,糖尿病的高危因素：家族史、患病史，30歲，肥胖，巨大兒分娩史，無原因反復自然流產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合癥分娩史，胎兒畸形史等,臨床表現(xiàn),“三多”癥狀：即多飲、多食、多尿或反復發(fā)作的外陰陰道念珠菌感染癥狀或體征。體重90，伴有羊水過多或巨大胎兒者應(yīng)警惕糖尿病的可能。,糖尿病合并妊娠的診斷,空腹血糖 7.0 mmol/L 或OGTT負荷后2小時血糖11.

6、1,糖化血紅蛋白 6.5% mmol/L,典型的高血糖癥狀 同時 隨機血糖 11.0 mmol/L,妊娠前已確診糖尿病,首次 產(chǎn)前檢查 必須明確,妊娠期糖尿病的診斷,75g OGTT 5.1/10.0/8.5 mmol/L,24-28w,Diabetes mellitus,前一天，晚餐后禁食8h至次日晨(不超過上午9時) 前三天，正?；顒?、飲食，每日150g碳水化合物 檢查時，5min內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml 服糖前、服糖后1h、2h的靜脈血糖(從第一口計) 檢查期間靜坐、禁煙,妊娠期糖尿病的診斷,有高危因素者，即使首次OGTT正常，晚期也應(yīng)復測,35歲 孕前肥胖 多囊卵巢,病史、

7、家族史,異常孕產(chǎn)史 死胎、死產(chǎn) 流產(chǎn)、巨大兒 胎兒畸形 羊水過多,本次妊娠 胎兒大于孕周 羊水過多 霉菌性陰道炎反復,妊娠期糖尿病的診斷標準,標準的來源,標準的特點,標準更為簡單,診斷更加靈活,劃分更為明確,診斷界值更低,妊娠期糖尿病的診斷標準,美國糖尿病學會2011年GDM診斷指南 American Diabetes Association，ADA,首次妊娠檢查即測血糖，如空腹7.0mmol/L、或HbA1c6.5%、或OGTT負荷后2小時血糖11.1、或隨機血糖11.1且伴有糖尿病典型癥狀者，即可判斷孕前就患有糖尿病。 如果正常，則在孕2428周進行75gOGTT檢查，以篩查GDM，診斷界

8、值：空腹、1小時、2小時血糖值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L 任意一點血糖值異常即可診斷為GDM,A1,妊娠期糖尿病的分級,A2,A,B,C,D,F,R,H,T,經(jīng)飲食控制，空腹5.3，2小時 6.7mmol/L,發(fā)病年齡20歲，糖尿病病程10年,發(fā)病年齡10-19歲，病程10-19年,發(fā)病10歲，或病程20年，眼底背景性視網(wǎng)膜病變,合并有糖尿病腎病,合并有眼底增殖性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血,合并有冠狀動脈硬化性心臟病,有腎移植史,經(jīng)飲食控制，空腹 5.3，2小時 6.7mmol/L,妊娠期糖尿病的處理,一、糖尿?。―M）患者計劃妊娠前的咨詢 全面檢查： 血壓、心電圖、眼底、腎功能、

9、尿常規(guī)、糖化血紅蛋白（HbAIC），以了解患者是否有糖尿?。―M）的血管并發(fā)癥。 確定DM的分級，決定能否妊娠 A、B、C級可以妊娠 D級以下（包括D級）不宜妊娠，如妊娠也需終止（人流）：因患者已并發(fā)嚴重心血管病變、腎功能減退或眼底增生性視網(wǎng)膜病變。 注：增生性視網(wǎng)膜病變已經(jīng)接受治療者可以妊娠 糖尿病腎病，腎功正常，24小時尿蛋白定量1 g 者可以妊娠,可以妊娠需具備的條件： 妊娠前需將血糖調(diào)整到正常水平 糖化血紅蛋白（HbAIC）已降至6.5%以下 孕前口服降糖藥者改用胰島素控制血糖達到或接近正常后可以妊娠(爭議）,二、治療,妊娠期治療原則 糖尿病強化治療定義（ADA）:以使血糖達到或接近正

10、常為目標，并使所有可以利用的手段來實現(xiàn)這一目標的一種治療糖尿病的模式。 無論何種糖尿病，在妊娠期治療強調(diào)： 早期治療 綜合治療 治療措施個體化,妊娠期血糖控制期望,空腹,餐前 30min,餐后 2h,夜間,3.35.3（5.6）mmol/L,3.35.3mmol/L,4.46.7mmol/L,4.46.7 mmol/L,尿酮體（-）,妊娠期糖尿病基本治療方案,教育咨詢 飲食治療 運動治療 藥物治療 血糖監(jiān)測,（一）飲食療法：80% 目標： 滿足母兒足夠的能量需要 嚴格限制碳水化合物的攝入 控制血糖在正常范圍 不發(fā)生饑餓性酮癥,膳食配比：碳水化合物 4555% 蛋 白 質(zhì) 2025% 脂 肪 2

11、530%,基本內(nèi)容： 實行少量多餐制（56餐） 補充纖維素、維生素、微量元素、鈣、鐵等 飲食原則：孕婦無饑餓感，亦無飽脹感,熱卡計算 18-30歲 ：14.6*體重（公斤）+450 31-60歲：8.6*體重（公斤）+ 830 孕婦早期與非孕婦一致，后期增加200千卡，熱量 1500千卡左右 進食分配； 150g生米煮成熟飯約375g 約600千卡(三小碗米飯） 水果：100千卡 肉：100g（125千卡） 蛋：一個（70千卡） 奶500ml（250千卡） 蔬菜500-800g 油：一湯勺（100千卡）,飲食治療,既要保證妊娠期熱量和營養(yǎng)需要 又要避免餐后高血糖饑餓性酮癥，保證胎兒生長發(fā)育正常

12、,妊娠中期以后 每日增加200kcal,多數(shù)患者 可以控制滿意,飲食及運動治療35天 血糖、尿酮體未到標準 出現(xiàn)饑餓性酮癥 增加熱量血糖超標 應(yīng)及時加用胰島素,（二）運動療法,三餐后散步半小時、多做上肢運動 1、增加胰島素敏感性 2、降低血糖水平 3、降低游離脂肪酸水平,分娩時 體力消耗大 進食少 血糖低 控制胰島素,妊娠進展 抗胰島素物質(zhì)增加 血糖升高 增加胰島素,產(chǎn)后 胎盤娩出/抗胰島素物質(zhì)消失 血糖低 減少胰島素,孕早期 血糖清除快進食少 血糖低 減少胰島素,三、胰島素治療,胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤,不同時期機體對胰島素需求不同,適應(yīng)癥： 1、糖尿病：孕前使用胰島素治療者及控制不良

13、者 2、GDM者飲食療法后： 夜間或空腹血糖 5.6mmol/L 餐前血糖 5.8mmol/L 餐后2小時血糖 6.7mmol/L 3、控制飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖超標者,妊娠期胰島素治療原則： 盡早使用胰島素治療 盡可能模擬生理狀態(tài) 必須在飲食治療基礎(chǔ)上進行 劑量必須個體化,妊娠期常用胰島素類制劑（人胰島素制劑和人胰島素類似物）的作用特點,治療方案：IA-超短效、R-短效、 N-中效 R(IA)- R(IA)- R(IA)-N（22:00）方案： 餐后和空腹血糖都高，為目前妊娠期應(yīng)用最普遍方法。 N(8:00)- R(IA)- R(IA)- R(IA)- N(22:00)方案： 餐

14、前、餐后和空腹血糖高且不易控制者，基礎(chǔ)胰島素 水平低。模擬生理性胰島素分泌模式，為最理想方案。 2次N的量應(yīng)占總量的3050%，R量占5070%，分3次，早晚餐前量較大，中餐前量較小。,R(IA)- R(IA)- R(IA)-方案： 餐前及空腹血糖基本正常、三餐后血糖高 N方案（22:00）：空腹血糖高 N方案（早餐前）：補充基礎(chǔ)胰島素水平、少用 N（8:00）-N（22:00）方案： 空腹血糖高，補充基礎(chǔ)胰島素水平，輔助控制晚餐后血糖 30R或50R（早餐前）- 30R或50R（晚餐前）：妊娠有一定的基礎(chǔ)胰島素水平，不適用大部分中國患者，容易發(fā)生午餐前及睡前低血糖。,胰島素用量： 個體化原則

15、：從小劑量開始，初始劑量0.30.8u(kgd)，先使用總量的1/22/3為試探量，N占總量的3050%，R占總量的5070%：早餐前晚餐前午餐前。 血糖每增加1mmol/L，使用胰島素34u 每4g 糖使用胰島素1u,胰島素使用注意事項 初始劑量從小劑量開始。 劑量調(diào)整不要太頻繁，觀察23天判斷療效 調(diào)整劑量的依據(jù)是血糖趨勢，而不是單純的血糖值。 優(yōu)先調(diào)整餐后血糖最高的相應(yīng)餐前胰島素用量。,正常：空腹3.35.6 餐后2小時4.4-6.7mmol/L,方案: R - R - R - N 空腹 早餐 中餐 晚餐 （22:00） D1： 4.2 6.2 10.7 8.5 mmol/L 0 D2：

16、 胰島素： 0 10 4 (餐前30) 0 血糖 5.3 6.5 8.6 7.8 mmol/L D3： 胰島素： 0 14 6 (餐前30) 0 血糖 4.3 6.8 7.0 7.9 mmol/L D4: 胰島素： 0 14 8 (餐前30) 0 血糖 4.5 6.3 6.5 6.8 mmol/L,8.5,6,7.5,8,5.3,8,4.8,8,使用血糖升高的藥物（地米、舒喘靈、安寶、速尿、普拉睪酮等）時要增加胰島素用量 治療糖尿病合并高血壓時，應(yīng)避免與-受體阻滯劑（心得安）、倍他樂克、美托洛爾等）聯(lián)合應(yīng)用：可掩蓋低血糖 尿酮體檢查每周至少3次，以清晨尿為宜，及早發(fā)現(xiàn)酮癥,低血糖：血糖1002

17、00u，換用人胰島素 低血鉀：治療早期出現(xiàn)，注意監(jiān)測電解質(zhì),胰島素治療的不良反應(yīng)及處理,（四）、孕期實驗室檢查及監(jiān)測 動態(tài)監(jiān)測血糖（末梢微量血測定）+尿酮體 糖化血紅蛋白測定（HbAIC）測定 糖尿?。―M）者：每12月測定一次 妊娠期糖尿?。℅DM）者：住院治療者，血糖控制滿意后門診復查。 眼底、血脂、肝腎功能檢查： DM伴微血管病變：妊娠早、中、晚3個階段進行檢查 GDM者：確診后查血脂，異常者定期復查 GDM A2級者：檢查眼底,孕期實驗室檢查及監(jiān)測,無應(yīng)激試驗(NST)： 孕32周起，每周一次；孕36周起，每周二次 超聲檢查： 妊娠2022周行常規(guī)超聲檢查：除外畸形 妊娠28周后每46

18、周復查一次：監(jiān)測胎兒發(fā)育情況、羊水量以及臍血流 胎兒心臟彩超：DM者需除外胎兒先天性心臟病,分娩時機：,GDM A1級（無妊娠并發(fā)癥，胎監(jiān)無異常）：妊娠39周住院，待預產(chǎn)期終止 DM及GDM A2級（應(yīng)用胰島素治療，血糖控制良好）：妊娠3738周入院，檢查宮頸成熟度，妊娠3839周左右終止,有死胎、死產(chǎn)史；或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者：確定胎肺成熟后及時終止 DM伴微血管病變者：孕36周后入院，促胎肺成熟后及時終止 盡量在血糖控制正常2-3天后終止妊娠,分娩方式： 糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)終止妊娠指征 選擇性剖宮產(chǎn)指征： DM伴微血管病變 合并重度子癇前期 胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎位

19、異常 剖宮產(chǎn)史、死胎、死產(chǎn)史 孕期血糖控制不好，胎兒偏大，尤其是腹圍偏大者，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征,（六）、產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用 選擇性剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，停用所有皮下注射胰島素。 監(jiān)測血糖，每2小時一次。血糖維持在4.46.7mmol/L，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定或調(diào)整靜脈點滴胰島素用量,產(chǎn)程中持續(xù)靜脈點滴小劑量短效胰島素用量,（七）、產(chǎn)后血糖監(jiān)測及胰島素的應(yīng)用 產(chǎn)后輸液按34 g 葡萄糖加1u 胰島素比例，再動態(tài)監(jiān)測血糖。 胰島素用量較產(chǎn)前減少1/22/3，再結(jié)合產(chǎn)后血糖水平調(diào)整。 控制血糖水平：空腹 4.4-6.7 mmol/L， 餐后2小時：4.4-7.8 mmol/L。,（八）、新生兒護理及監(jiān)護

20、易發(fā)生低血糖！ 按高危兒處理：保暖、吸氧 出生后30分鐘內(nèi)測末梢血糖，動態(tài)監(jiān)測血糖(2.5-7 mmol/L) 提早喂糖水、喂奶 出現(xiàn)低血糖（2.4mmol/L）時可用10% GS靜滴 常規(guī)檢查血紅蛋白、紅細胞壓積、膽紅素等 必要時轉(zhuǎn)新生兒科,（九）、GDM產(chǎn)后隨訪 產(chǎn)后612周行75g OGTT （標準：空腹: 4.4-6.7mmol/L， 2小時：4.4-7.8mmol/L）。 異常者轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科治療,酮癥酸中毒（DKA）的防治（內(nèi)分泌科醫(yī)師診治療）,一、DKA發(fā)生的原因 任何可引起或加重胰島素絕對或相對不足的因素均為誘因 GDM未能及時診斷、治療 胰島素用量不足 并發(fā)妊高征 合并感染 血糖控制太好易發(fā)生低血糖性酮癥酸中毒 使用糖皮質(zhì)激素促肺成熟，使用 受體興奮劑預防早產(chǎn)，使血糖 ：地米、舒喘靈、安寶 產(chǎn)程或手術(shù)刺激誘發(fā),二、DKA病理改變 高血糖 酸中毒：高酮血癥、代酸 脫水：高糖利尿 低血鉀、低血鈉：利尿,三、DKA的臨床表現(xiàn)及診斷 癥狀：口渴、惡心、嘔吐、頭痛、 嗜睡、煩燥、 反應(yīng)差、昏迷、 呼吸深快、爛蘋果味 輔助檢查：血糖11.1mmol/L（2