1、格林-巴利一、授課學時：1個半學時二、教學目的：1、掌握Guillain-barre綜合征的定義、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。2、熟悉Guillain-barre綜合征的輔助檢查、鑒別診斷。3、了解Guillain-barre綜合征的流行病學、病因和發(fā)病機制 。三、重點：Guillain-barre綜合征的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。四、難點：Guillain-barre綜合征的臨床表現(xiàn)、診斷。 五、教具或電教設備：多媒體。六、自學內(nèi)容：脊髓及脊神經(jīng)的解剖生理概要；神經(jīng)電生理學。七、相關學科知識：神經(jīng)解剖學、神經(jīng)免疫學、肌電圖學。八、教學法：啟發(fā)式講授和討論相結合的教學法。九、講授內(nèi)容綱要、要求及時間分配

2、（一）課前組織和導入（5分鐘）1、自我介紹簡歷、工作情況。2、介紹本病國內(nèi)有關專家和院校研究狀況。3、說明本次課的教學目的、重點和難點。（二）脊神經(jīng)解剖、顱神經(jīng)解剖和Guillain-barre綜合征病變定位（5分鐘）（結合圖譜進行講授教學法）1、12對顱神經(jīng)在大腦及腦干的分布2、31對脊神經(jīng)在脊髓的分布（包括8對頸神經(jīng)、12對胸神經(jīng)、5對腰神經(jīng)、5對骶神經(jīng)和1對尾神經(jīng)）。 3、Guillain-barre綜合征病變定位：在神經(jīng)根、神經(jīng)干和末梢神經(jīng)（三）Guillain-barre綜合征的定義、流行病學、病因和發(fā)病機制（10分鐘）（啟發(fā)式講授教學法）1、定義：是急性或亞急性起病，以周圍神經(jīng)和神

3、經(jīng)根的脫髓鞘為病理特點，可能與感染有關或免疫機制參與的特發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病。2、流行病學。3、病因：確切病因不清，可發(fā)生于感染性疾?。ú《靖腥荆呙缃臃N或外科處理后 。4、發(fā)病機制：可能與自身免疫發(fā)病有關。（四）Guillain-barre綜合征的臨床表現(xiàn)（10分鐘）（啟發(fā)式講授教學法）1、起病方式：急性或亞急性起病。2、誘因：多數(shù)患者病前1-4周可有胃腸道或呼吸道感染癥狀以及疫苗接種史。3、運動系統(tǒng)：四肢對稱性馳緩性癱瘓。4、感覺系統(tǒng)：四肢末端手套、襪子樣感覺障礙。5、反射系統(tǒng)：腱反射減弱或消失。6、自主神經(jīng)功能障礙：竇性心動過速，體位性低血壓。（結合臨床病例進行講解，以加強學生的印象，激發(fā)

4、學生的學習興趣。）（五）Guillain-barre綜合征輔助檢查（3分鐘）（啟發(fā)式講授教學法）1、 腦脊液：蛋白-細胞分離是本病的特征性改變。2、神經(jīng)電生理 :NCV減慢 , F波或H反射延遲或消失。3、腓腸神經(jīng)活檢：脫髓鞘改變。（六）Guillain-barre綜合征的診斷依據(jù)和鑒別診斷（7分鐘）（啟發(fā)式講授教學法）診斷依據(jù)：1、發(fā)病前1-4周的感染病史 .2、急性或亞急性起病.3、四肢對稱性弛緩性癱瘓.4、末梢型感覺障礙 .5、 CSF蛋白細胞分離 .6、電生理F波或H反射延遲或消失鑒別診斷：1、低鉀性周期性麻痹2、脊髓灰質(zhì)炎 3、急性重癥全身型重癥肌無力第一節(jié)結束（課間休息10分鐘）第

5、二節(jié)開始銜接：首先復習第一節(jié)課的重點內(nèi)容：Guillain-barre綜合征的臨床表現(xiàn)、診斷標準。（3分鐘）（七）Guillain-barre綜合征的治療與預后（7分鐘）（啟發(fā)式講授教學法）治療：1.病因治療(1).血漿置換(2).免疫球蛋白靜脈滴注(3).激素：認為無效2.對癥治療和預防并發(fā)癥3. 呼吸麻痹者輔助呼吸預后:（八）介紹一個病例資料，讓學生進行病例分析：定位診斷及定性診斷如何？疾病診斷是什么?。吭\斷依據(jù)？治療原則（7分鐘）（討論式教學法）提問、提示和啟發(fā)相結合，并進行點評和總結。（九）布置課后思考題（3分鐘）（1）Guillain-barre綜合征的臨床特點？（2）Guillai

6、n-barre綜合征的診斷依據(jù)？（3）Guillain-barre綜合征與低鉀性周期性麻痹的鑒別？十、參考書目： 實用神經(jīng)病學、臨床神經(jīng)病學、神經(jīng)解剖學、肌電圖學等十一、教學后記：一、授課學時：2二、教學目的：（一）掌握格林-巴利綜合征的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷。（二）熟悉格林-巴利綜合征輔助檢查、治療原則。（三）了解格林-巴利綜合征病因和病理。三、重點：格林-巴利綜合征的臨床表現(xiàn)。四、難點：格林-巴利綜合征的臨床表現(xiàn)。五、教具或電教設備：多媒體六、自學內(nèi)容：神經(jīng)解剖七、相關學科知識： .八、教學法：啟發(fā)式、討論、互動式教學九、講授內(nèi)容綱要、要求及時間分配（一）提出以下病例導出本次課內(nèi)容（3分

7、鐘）病例：16歲男患，四肢無力、肢端麻木1周，無力逐漸加重至被迫臥床，伴呼吸輕度費力，無尿便障礙，無飲水嗆咳、吞咽困難，無頭痛、惡心、嘔吐，無意識障礙，病前1周有感冒病史，當時發(fā)熱38度左右，現(xiàn)已無發(fā)熱；神經(jīng)系統(tǒng)查體：T：36.7，R：20/min，神清、言明，呼吸輕度費力，呼吸幅度較表淺，雙側輕度周圍性面癱，四肢肌力2級，肌張力減低，腱反射消失，病理征（-），感覺系統(tǒng)無異常；血鉀：3.8mmol/L，發(fā)病后第3周腦脊液檢查示蛋白+，細胞數(shù)4個/HP，四肢運動神經(jīng)傳導速度減慢，遠端潛伏期延長。提問：急性起病的四肢癱首先考慮哪些疾?。繛槭裁匆檠?？答：最常見的主要有格林-巴利綜合征、急性脊髓炎

8、、周期性麻痹、重癥肌無力危象；查血鉀目的是為了便于鑒別周期性麻痹。（二）主要內(nèi)容（45分鐘）【概念】急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathies, AIDP)又稱格林-巴利綜合征(Guillain-Barre syndrome, GBS)，是以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘及小血管周圍淋巴細胞及巨噬細胞的炎性反應為病理特點的自身免疫病?！玖餍胁W】GBS的年發(fā)病率為0.61.9/10萬人，男性略高于女性，各年齡組均可發(fā)病；美國的發(fā)病高峰在5074歲，發(fā)病年齡有雙峰現(xiàn)象，即1625歲和4560歲出現(xiàn)兩個高峰，歐洲國家

9、發(fā)病趨勢與之相似。我國尚無系統(tǒng)的流行病學資料，但發(fā)病年齡與之有很大差異，以兒童和青壯年多見。國外多無明顯的季節(jié)傾向，但我國GBS的發(fā)病似有地區(qū)和季節(jié)流行趨勢，在我國河北與河南交界帶的農(nóng)村，多在夏、秋季節(jié)有數(shù)年一次的流行趨勢?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】GBS的病因還不清楚。GBS患者病前多有非特異性病毒感染或疫苗接種史，最常見為空腸彎曲菌(campylobacter jejuni, CJ)，約占30%，此外還有巨細胞病毒(CMV)、EB病毒、肺炎支原體、乙型肝炎病毒(HBV)和人類免疫缺陷病毒(HIV)等。以腹瀉為前驅感染的GBS患者CJ感染率可高達85%，CJ感染常與急性運動軸索型神經(jīng)病(AMAN)有

10、關。分子模擬(molecular mimicry)機制認為，GBS的發(fā)病是由于病原體某些組分與周圍神經(jīng)組分相似，機體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯誤的識別，產(chǎn)生自身免疫性T細胞和自身抗體，并針對周圍神經(jīng)組分發(fā)生免疫應答，引起周圍神經(jīng)髓鞘脫失?！九R床表現(xiàn)及分型】1GBS的臨床表現(xiàn)：(1) 多數(shù)患者可追溯到病前14周有胃腸道或呼吸道感染癥狀，或有疫苗接種史。(2) 多為急性或亞急性起病，部分患者在12天內(nèi)迅速加重，出現(xiàn)四肢完全性癱瘓及呼吸肌麻痹，癱瘓可始于下肢、上肢或四肢同時發(fā)生，下肢常較早出現(xiàn)，可自肢體近端或遠端開始，多于數(shù)日至2周達到高峰；肢體呈弛緩性癱瘓，腱反射減低或消失，發(fā)病第1周可僅有踝反射消失；如對稱

11、性肢體無力1014天內(nèi)從下肢上升到軀干、上肢或累及腦神經(jīng)，稱為Landry上升性麻痹。（注意特征性表現(xiàn)：肢體呈對稱性弛緩性癱瘓，腱反射減低或消失）(3) 發(fā)病時多有肢體感覺異常如燒灼感、麻木、刺痛和不適感，可先于癱瘓或與之同時出現(xiàn)；感覺缺失較少見，呈手套襪子樣分布，震動覺和關節(jié)運動覺障礙更少見，約30%患者有肌肉痛。也可始終無感覺異常，有的患者出現(xiàn)Kernig征和Lasegue征等神經(jīng)根刺激癥狀。(4) 有的患者以腦神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀，雙側周圍性面癱最常見，其次是延髓麻痹，眼肌及舌肌癱瘓較少見，因數(shù)日內(nèi)必然要出現(xiàn)肢體癱瘓，故易于鑒別。(5) 自主神經(jīng)癥狀常見皮膚潮紅、出汗增多、手足腫脹及營養(yǎng)障

12、礙，嚴重患者可見竇性心動過速、體位性低血壓、高血壓和暫時性尿潴留。(6) 所有類型GBS均為單相病程(monophase course)，多于發(fā)病4周時肌力開始恢復，恢復中可有短暫波動，但無復發(fā)-緩解。2GBS的臨床分型 （Griffin等(1996)根據(jù)GBS的臨床、病理及電生理表現(xiàn)）(1) 經(jīng)典格林-巴利綜合征：即AIDP。(2) 急性運動軸索型神經(jīng)病(AMAN)：為純運動型。主要特點是病情重，多有呼吸肌受累，2448小時內(nèi)迅速出現(xiàn)四肢癱，肌萎縮出現(xiàn)早，病殘率高，預后差。國外學者將中國發(fā)現(xiàn)的這種急性軟癱稱作“中國癱瘓綜合征”。(3) 急性運動感覺軸索型神經(jīng)病(AMSAN)：發(fā)病與AMAN相

13、似，病情常較其嚴重，預后差。(4) Fisher綜合征：被認為是GBS的變異型，表現(xiàn)眼外肌麻痹、共濟失調(diào)和腱反射消失(ophthalmoplegia-ataxia-areflexia)三聯(lián)征。(5) 不能分類的GBS：包括“全自主神經(jīng)功能不全”和復發(fā)型GBS等變異型?！据o助檢查】1腦脊液蛋白細胞分離，即蛋白含量增高而細胞數(shù)正常，是本病的特征之一；起病之初蛋白含量正常，至病后第3周蛋白增高最明顯，少數(shù)病例CSF細胞數(shù)可達(2030)106/L。2嚴重病例可出現(xiàn)心電圖異常，以竇性心動過速和T波改變最常見，如T波低平，QRS波電壓增高，可能是自主神經(jīng)功能異常所致。3神經(jīng)傳導速度(NCV)和EMG檢查

14、對GBS的診斷及確定原發(fā)性脫髓鞘很重要。發(fā)病早期可能僅有F波或H反射延遲或消失，F(xiàn)波改變常代表神經(jīng)近端或神經(jīng)根損害，對GBS診斷有重要意義；脫髓鞘電生理特征是NCV減慢、遠端潛伏期延長、波幅正?；蜉p度異常；軸索損害以遠端波幅減低甚至不能引出為特征，但嚴重的脫髓鞘病變也可表現(xiàn)波幅異常，幾周后可恢復；NCV減慢可在疾病早期出現(xiàn)，并可持續(xù)到疾病恢復之后，遠端潛伏期延長有時較NCV減慢更多見；由于病變的節(jié)段性及斑點狀特點，運動NCV可能在某一神經(jīng)正常，而在另一神經(jīng)異常，因此異常率與檢查的神經(jīng)數(shù)目有關，應早期做多根神經(jīng)檢查。4腓腸神經(jīng)活檢發(fā)現(xiàn)脫髓鞘及炎性細胞浸潤可提示GBS，但腓腸神經(jīng)是感覺神經(jīng)，GBS

15、以運動神經(jīng)受累為主，因此活檢結果僅可作為診斷參考。【診斷及鑒別診斷】1診斷可根據(jù)病前14周有感染史，急性或亞急性起病，四肢對稱性弛緩性癱，可有感覺異常、末梢型感覺障礙、腦神經(jīng)受累，常有CSF蛋白細胞分離，早期F波或H反射延遲、NCV減慢、遠端潛伏期延長及波幅正常等電生理改變。2鑒別診斷：(1) 低血鉀型周期性癱瘓：鑒別見下表：GBS低血鉀型周期性癱瘓病因病毒感染后自身免疫反應低血鉀、甲亢病前感染史多數(shù)病例有無病程經(jīng)過起病較快, 恢復慢起病快(數(shù)小時1天), 恢復也快(23天)肢體癱瘓四肢癱, 弛緩性四肢癱, 弛緩性, 近端重于遠端呼吸肌麻痹可有無腦神經(jīng)受損可有無感覺障礙可有(末梢型)及疼痛無感

16、覺障礙及神經(jīng)根刺激癥尿便障礙偶有無腦脊液蛋白細胞分離正常電生理檢查早期F波或H反射延遲, 運動NCV減慢EMG示電位幅度降低, 電刺激可無反應血鉀及治療正常低, 補鉀有效既往發(fā)作史無常有(2) 脊髓灰質(zhì)炎：多在發(fā)熱數(shù)天之后、體溫尚未完全恢復正常時出現(xiàn)癱瘓，常累及一側下肢，無感覺障礙及腦神經(jīng)受累；病后3周CSF可有蛋白細胞分離現(xiàn)象，應注意鑒別。(3) 急性重癥全身型重癥肌無力：可呈四肢弛緩性癱，但起病較慢，無感覺癥狀，癥狀有波動，表現(xiàn)晨輕暮重，疲勞試驗、騰喜龍試驗陽性，CSF正常?！局委煛恐饕ㄝo助呼吸及支持療法、對癥治療、預防并發(fā)癥和病因治療。1輔助呼吸 呼吸肌麻痹是GBS的主要危險，搶救呼

17、吸肌麻痹是治療重癥GBS的關鍵。2對癥治療 重癥患者入院后即進行持續(xù)心電監(jiān)護，直至開始恢復；竇性心動過速常見，通常不需治療；心動過緩可能與吸痰有關，可用阿托品或吸痰前給氧預防；嚴重心臟傳導阻滯和竇性停搏少見，如發(fā)生需立即植入臨時性心內(nèi)起搏器；高血壓可能與失神經(jīng)支配后受體上調(diào)有關，可用小劑量受體阻斷劑；低血壓可補充膠體液或調(diào)整患者體位治療。3預防長時間臥床的并發(fā)癥4病因治療 目的是抑制免疫反應，消除致病性因子對神經(jīng)的損害，并促進神經(jīng)再生。(1) 血漿交換(plasma exchange, PE)：可去除血漿中致病因子如抗體成份。(2) 靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin, IVIG)：已證實IVIG治療AIDP是有效的，應在出現(xiàn)呼吸肌麻痹前盡早施行，成人為IVIG 0.4g/(kgd)，連用5天。(3) 皮質(zhì)類固醇(corticosteroids)：Hughes等自20世紀80年代初至今的臨床研究認為，無論在GBS早期或后期用皮質(zhì)激素治療均無效，并可產(chǎn)生不良反應?？傊?，IVIG和PE是AIDP的一線治療方法， PE需在有特殊設備和經(jīng)驗的醫(yī)療