1、基本醫(yī)療保險制度介紹,人事教育處 2005年3月4日,主要內(nèi)容,一、相關(guān)政策 二、基本醫(yī)療保險 三、大額醫(yī)療費(fèi)用互助 四、補(bǔ)充醫(yī)療保險 五、注意事項(xiàng),國發(fā)199844號 “關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的決定” 屬地化管理原則 基本醫(yī)療保險的特點(diǎn)： 廣泛性、共濟(jì)性、強(qiáng)制性,一、相關(guān)政策,北京市人民政府2001第68號令 “2001年4月1日前參加工作，之后退休的參保人員，退休時累計繳費(fèi)年限，男滿25年，女滿20年，可享受退休人員待遇。不足上述年限的，須由參保人員按規(guī)定補(bǔ)足，方可享受退休人員待遇?！?京勞社醫(yī)發(fā)2004185號 “關(guān)于基本醫(yī)療保險參保范圍等有關(guān)問題的通知” “除享受公費(fèi)醫(yī)療單位及經(jīng)

2、批準(zhǔn)可暫緩參加基本醫(yī)療保險的單位外,未參加基本醫(yī)療保險的職工和退休人員，應(yīng)當(dāng)在2005年4月1日前應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險?！?京勞社醫(yī)發(fā)2004185號 “關(guān)于基本醫(yī)療保險參保范圍等有關(guān)問題的通知” “上述單位的職工，參加基本醫(yī)療保險后其2005年3月31日之前符合國家和本市規(guī)定的連續(xù)工齡、工作年限或繳納基本養(yǎng)老保險費(fèi)年限，視同基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限，2005年4月1日之后其繳費(fèi)年限按實(shí)際繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)年限計算。”,北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定 我市醫(yī)療保險改革的原則：建立一種以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，以大額醫(yī)療互助、企事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助等為補(bǔ)充的、多層次的醫(yī)療保障體系，以滿足不同層次、

3、不同人群的醫(yī)療需求。,多層次的醫(yī)療保障體系,基本保障 廣泛覆蓋 雙方負(fù)擔(dān) 統(tǒng)賬結(jié)合,二、基本醫(yī)療保險,個人賬戶 （門診、急診等） 基本醫(yī)療 保 險 統(tǒng)籌基金 （住院）,如何繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)？ 職工按本人上一年月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)； 單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的 9%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。 基本醫(yī)療保險部分退休人員不繳費(fèi),2004年4月2005年3月北京市社會平均工資2004元/月 繳費(fèi)工資基數(shù)的下限1202元/月 上限6011元/月 動態(tài)，每年3月由有關(guān)部門公布,個人賬戶的組成,張三，男，34歲，月工資3000元（即繳費(fèi)基數(shù)）， 則： 每月工資中“醫(yī)?！笨劭铐?xiàng)為 3000*2

4、%+3=60+3=63元， 單位匹配3000*0.8%=24元， 即 每月個人賬戶中為87元。,例1：,李四，男，50歲，月薪8000元（按繳費(fèi)基數(shù)上限即6011元）， 則： 每月工資中“醫(yī)?！笨劭铐?xiàng)為 6011*2%+3=120.22+3=123.22元， 單位匹配6011*2%=120.22元， 即每月個人賬戶中為243.44元。,例2：,個人賬戶門診、急診起付標(biāo)準(zhǔn)： 在職職工：2000元 退休職工：1300元,個人賬戶使用 由單位統(tǒng)一辦理（存折中的資金只能取不能存） 可以支付門診、急診醫(yī)療費(fèi)用，到定點(diǎn)藥店購藥費(fèi)用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)金以下的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)金以上最高支付限額以下按

5、比例應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。 計息 結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,統(tǒng)籌基金 支付范圍：住院費(fèi)用 2005年起付標(biāo)準(zhǔn)：1300元 最高限額7萬元,統(tǒng)籌基金報銷：按醫(yī)院等級和費(fèi)用數(shù)額采取分段計算、累加支付的方法。一個結(jié)算期：一般疾病為90天，精神病、腎透析、腎移植后排異藥為180天。,大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金的來源 用人單位繳納：全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的 1%繳納； 職工和退休人員個人繳納：每月3元。,三、大額醫(yī)療費(fèi)用互助,大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付辦法 一個年度內(nèi)：門診、急診;最高2萬元 (1)職工：超過2000元、支付50%； (2)退休：超過1300元 不滿70周歲、支付70%； 70周歲以上、支付80%；,一個

6、年度內(nèi) 住院醫(yī)療費(fèi)用 支付70% 最高數(shù)額10萬元。,四、補(bǔ)充醫(yī)療保險,單位繳費(fèi) 個人不需要交費(fèi),支付范圍 個人賬戶不足支付時的醫(yī)療費(fèi)用； 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付之余應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費(fèi)用； 大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付之余應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費(fèi)用。,五、注意事項(xiàng),定點(diǎn)醫(yī)院的選擇 可在“白本”中任選4個定點(diǎn)醫(yī)院，其中必須 有一個一級醫(yī)院，其他可自定，但報銷比例 不同，一年后可改動。 “補(bǔ)充說明”中的11家A類醫(yī)院（動態(tài)，可能每年不同）不用選，可直接去看病。,院士、離休、研究生、二等乙級以上革命傷殘軍人本次不進(jìn)入。 女職工符合計劃生育有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位原渠道解決，實(shí)施計劃生育手術(shù)的，手術(shù)

7、費(fèi)可從社保統(tǒng)籌基金支付。 出差、探親（父母、配偶）遇急診病，選擇當(dāng)?shù)乜h級以上醫(yī)保醫(yī)院就診，報銷時需持：醫(yī)院診斷證明、處方、收據(jù)及清單等報銷憑證。,急診留觀，確定病情后，馬上轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院。 現(xiàn)在正住院，應(yīng)盡快辦理相關(guān)手續(xù)，進(jìn)入醫(yī)保后再按相關(guān)政策入院。 審核結(jié)算： 化學(xué)所每月1-10日申報結(jié)算。 一年內(nèi)累積超過2000元的所有醫(yī)療費(fèi)用請送單位結(jié)算 。,舉例說明： 一位職工，40歲，工資3000元，個人帳戶1100元，患高血壓、冠心病，一年內(nèi)共發(fā)生如下幾筆醫(yī)療費(fèi)用： 1、門診：一年支出2200元，則： 起付線2000元以下，個人賬戶支付;起付線2000元以上的200元，到大額互助醫(yī)保支付50，自付100元,2、住院：在三級醫(yī)院，住院處收押金（個人自付15%）3000，住院費(fèi)2萬元 醫(yī)院結(jié)算：分段支付執(zhí)行起付線1300元到3萬元標(biāo)準(zhǔn)，1300元以下自付，20000-1300=18700元，個人自