1、老年人社會問卷調(diào)查表顧客的基本情況1、被調(diào)查人情況姓名: 您的年齡 歲 性別 男 女您的文化程度 小學(xué) 初中 高中 大學(xué)您有幾個孩子 男 個 女 個您原從事職業(yè) 干部 職工 經(jīng)商 辦企業(yè) 其它2.您所在的城市（請?zhí)顚懰谑∈锌h等） 市 區(qū)（縣） 街道（鎮(zhèn)） 社區(qū)（村）3、您的居住狀況？a.個人獨居 b.與愛人一起居住 c.與兒女一起居住 d.與愛人和兒女一起居住 e福利部門（如敬老院等） f.其他4.你現(xiàn)在的生活由誰贍養(yǎng)?過去積蓄 退休金 子女贍養(yǎng) 享受國家最低生活保障親屬贍養(yǎng) 其他5、您平常愛吃什么類型的食物？a.肉類 b.蔬菜類 c.水果 d.酒類 e.其他_6.在飲食方面注重哪些？a.

2、按照健康計劃分配 b.按照個人喜好 c.經(jīng)濟 d.方便 e.其他 7您的睡眠狀況如何？a.感覺較好 b.晚間睡眠好 c.晚間睡眠不好 d.總睡不著f.睡眠時間總和超過十四個小時 e.日間睡眠時間超過晚間8.您一天內(nèi)從事的主要活動？a.家務(wù)勞動 b.電視 c.看書看報 d.聽廣播 e.到公園或廣場 f.老年活動室 9.平時參加戶外活動嗎？a.每天都參加 b.偶爾參加 c.不參加10.喜歡參加哪些活動？a.公園散步 b.晨練 c.免費講座 d.老年活動室 e.心理咨詢服務(wù)活動 f.旅游 g.其他 11.您能自理您的日常生活嗎？a.完全能夠自理 b.部分不能自理 c.完全不能保健品1.您認為用保健品

3、或保健藥有沒有必要？a.有必要 b.沒必要，加強鍛煉就可以 c.想，但因經(jīng)濟等問題不使用2.曾經(jīng)用過保健品嗎？ a.從來沒有 b.偶爾接受免費或定期治療 c.正在使用 d.家中常備3.平日里用保健品多還是買保健藥？a.保健品 b.保健藥 c.其他4.您可否買過保健品？買過是因為?a.從不買 b.想買，但沒有合適的 c.買，質(zhì)量好的 d.買、價錢便宜 e.買，別人推薦.5.您經(jīng)常使用家中的保健品嗎？a.經(jīng)常使用 b.不舒服時才用 c.不使用 d.其它 6.在節(jié)日里，您希望收到什么樣的禮物？ a.健康食品/用品 b.服飾 c.家用小電器 d.錢 e.其他_7.若節(jié)日里親朋好友送保健品，您可滿意否？

4、a.非常樂意 b.還可以 c.不滿意 d.其8您認為對您最必備的保健品是什么？ 經(jīng)濟狀況1.您認為您目前經(jīng)濟怎樣？a.滿意 b.一般 c.不滿意3您的收入來源有哪些？a.養(yǎng)老金 b.贍養(yǎng)費 c.救濟金 d.其他5.平均每月支出的醫(yī)療費用大概有？a.50元 b.50-100元 c.100-500元 d.500元以上6.平日大部分錢用在哪兒？a.給兒孫 b.健康投資（如健康體檢,購買健身用品等）c.實際醫(yī)療 d.娛樂休閑 e.旅游觀光7.您每月的醫(yī)療費用由誰負擔?a.公費 b.本人 c.子女或親戚 d.商業(yè)醫(yī)療保險 e.其他1.您認為的健康的生活方式包括哪些內(nèi)容？a.不喝酒、不抽煙 b.健康飲食

5、c.鍛煉身體 d.心情好 2.您平時做運動嗎? 喜歡做哪些運動？a.太極拳 b.扭秧歌 c.跑步 d.散步e.其他_3.平日里參加健康咨詢服務(wù)或保健產(chǎn)品知識講座嗎？a.有講座必去 b.經(jīng)常去 c.偶爾去 d.沒去過 e.堅決不去4.您喜歡聽哪些內(nèi)容的講座？a.生活常識 b.健康知識 c.心理咨詢 d.興趣、愛好 e.其他_7.老年人自己是否該學(xué)一些有關(guān)老年人的生活常識？a.沒必要 b.隨便 c.有必要8.對現(xiàn)在居住的小區(qū)環(huán)境和設(shè)施有什么意見和要求？a.活動設(shè)施少 b.活動場地缺少 c.景觀衛(wèi)生條件差 d.交通差 e.其它_9.您對醫(yī)療保健方面有什么需求？a.社區(qū)保健站 b.建立老年人康復(fù)中心

6、c.開設(shè)免費義務(wù)服務(wù) e.其他 （請注明您具體的想法）10.您覺得晚年生活中最缺什么？a.健康的身體 b.能和自己談心交流的人 c.文化知識 d.金錢 e.其他11.您認為最重要的、最期盼的節(jié)日是？a.春節(jié) b.國慶節(jié) c.勞動節(jié) d.老人節(jié) e.生日 f.結(jié)婚紀念日g.其他心理健康1. 您覺得每天都過得幸福嗎？a.幸福 b.滿意現(xiàn)狀 c.孤獨 d.痛苦 e.只要子女幸福就好 2.您每天說話最多的對象是誰？a.老伴 b.子女 c.朋友 d.寵物 e.醫(yī)生 f.活動組織的人 g.身邊所有人 h.其它_3有什么好吃的或高興事，您愿與誰共享？a.老伴 b.子女 c.親戚 d.社區(qū)老人 e.鄰居 f.

7、其它_4.與家人的關(guān)系如何？a.很好 b.還可以 c.比較差 d.很差5.您認為養(yǎng)老主要靠？a.家人 b.自己 c.政府 d.請保姆 e.敬老院 f.社會福利院 g.其它_6.您最希望的養(yǎng)老方式是？a.與家人一起享天倫之樂 b.與同齡人相處輕松而充實 c.其他7.在養(yǎng)老中，最需要什么樣的服務(wù)？a.醫(yī)療服務(wù) b.心理咨詢服務(wù) c.娛樂服務(wù) d.其他_8.您最需什么樣的人照顧？a.子女照顧 b.保姆照顧 c.夫妻間雙方的照顧 d.其他11.您最大的愿望是什么？a.子女?；丶铱纯?b.出去旅游 c.生活條件提高 d.其他_12.您認為老年人有需要心理咨詢師嗎？a.需要 b.不需要 c.無所謂13.您

8、覺得社會對老年人的關(guān)注度怎樣？a.很關(guān)心 b.還可以 c.不夠 d.很差14.您認為社會對老年人應(yīng)該加大哪些方面的投資？ a.社會福利 b.生活環(huán)境 c.心理顧問 d.醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)自我認識1您覺得您的性格屬于什么類型？ a.內(nèi)向 b.外向 c.外柔內(nèi)強 d.外強內(nèi)弱2您經(jīng)常發(fā)脾氣嗎？a.經(jīng)常 b.不經(jīng)常 c.很少3如果您生氣了，怎樣解除不好的情緒？a.忍 b.罵 c.找人傾訴 d.嘮叨4您覺得人生最重要的東西是什么？a.健康 b.金錢 c.事業(yè) d.其他5您的一生中最幸福的時刻是什么時候？ 6您現(xiàn)在最大的困難是什么？ 環(huán)境污染1.您認為您居住的環(huán)境條件如何？a.很好 b.還可以 c.比較差 d

9、.無法忍受2.您對身邊環(huán)境的關(guān)心程度如何？ a.非常關(guān)心 b.一般 c.不關(guān)心3.您知道有哪些環(huán)境污染？a.大氣污染 b.臭氧層破壞 c.酸雨 d.水污染 e.其他4.您認為家中的自來水能否直接飲用？a.可以 b.不可以5.家里用哪些環(huán)保產(chǎn)品？ 6.您認為目前身邊危害最大的是那種污染？a.噪音 b.空氣 c.水源 d.意識 7.您在家庭中經(jīng)常“一水多用”嗎？a.能 b.有時能 c.從不8.面對這些環(huán)境問題，您采取的環(huán)保措施有哪些？個人健康1.您認為您的健康狀況如何？a.很好 b. 還可以，偶爾有些小毛病 c.多病，但可以治好 d.久病，很多是難治的 e.不清楚2.您的睡眠狀況如何？a.感覺較好

10、 b.晚間睡眠好 c.晚間睡眠不好 d.總睡不著3您現(xiàn)患有哪些疾病？a.白內(nèi)障 b.高血壓 c.冠心病 d.糖尿病 e.心腦血管病 f.便秘 g.慢性支氣管炎 h.尿失禁 i. 其他4.身體不適時一般采取的什么樣的治療方法？a.到藥店買藥，自治 b.直接就醫(yī) c.先吃幾天藥，再不好了去醫(yī)院 d.多鍛煉過兩天就好5您平時用哪些健康管理方法？ a.運動 b.調(diào)節(jié)飲食 c.保健品或藥 d.其他6為了維持健康，您每月花多少錢（平均下來）？ 7主要花在哪些地方？ a.看病 b.買保健品 c.買藥 d.其他8為了維持健康，老年人應(yīng)依靠什么？ a.運動 b.飲食療法 c.保健品 d.藥 e.其他9您所了解的老年人病有什么？ a.糖尿病 b.高血壓 c.動脈硬化 d.其他家庭用醫(yī)療器械1您覺得家庭用醫(yī)療