1、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（PDCA）20 年度 病區(qū) 月 1. 監(jiān)測項目：手衛(wèi)生依從性低 2.預(yù)期目標(biāo)：手衛(wèi)生依從性85%3.檢測結(jié)果：1月手衛(wèi)生依從性55.95%4.問題敘述：1) 護(hù)理病人之前及后未洗手 ； 2) 無菌操作前未洗手或操作后洗手不規(guī)范；3) 脫手套后未洗手；4) 護(hù)理不同病人后未洗手。5)5.原因分析： 主觀原因：1.手衛(wèi)生意識不強(qiáng)； 2.護(hù)理人員怕麻煩，未養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣。 3.對實習(xí)生帶教老師未做好規(guī)范示范。 客觀原因：1.護(hù)理人員配備不足、工作繁忙； 2.手衛(wèi)生相關(guān)內(nèi)容及操作培訓(xùn)不足； 3.監(jiān)督力度不足，管理上不夠重視； 4.手衛(wèi)生設(shè)施不夠完善。6.是否展開調(diào)查與改進(jìn)：展開 P

2、DCA 調(diào)查與改進(jìn) 偶發(fā)性異常 不需調(diào)查計劃（Plan）1. 規(guī)范執(zhí)行醫(yī)院手衛(wèi)生作業(yè)流程2. 時間：2011-2-1至2011-3-30 DAPC實施(Do)1. 全民手衛(wèi)生相關(guān)知識及作業(yè)流程培訓(xùn)（2.12.28）2. 改進(jìn)洗手設(shè)施，均為長柄龍頭，每龍頭備齊洗手液、擦手紙(2.12.15)3. 每床及每治療車配備速干手消毒劑(2.1-2.15)4. 向護(hù)理部申請增加護(hù)士人力配備，彈性排班 (2.13.30)5. 全科室手衛(wèi)生相關(guān)知識理論及操作考核(2.222.28)6. 院感質(zhì)控員實時檢查手衛(wèi)生執(zhí)行情況(2.13.30)7. 護(hù)士長每日暗訪手衛(wèi)生執(zhí)行情況，總結(jié)問題所在，全科知曉并整改(2.15

3、3.30)總結(jié)、再優(yōu)化（Action）1. 手衛(wèi)生依從性有所提高2. 手衛(wèi)生培訓(xùn)規(guī)范化，作為每年新護(hù)士培訓(xùn)課程。檢查（Check）手衛(wèi)生相關(guān)知識理論考試：平均分93.5分手衛(wèi)生操作考：平均成績98分手衛(wèi)生檢查評價：2月份手衛(wèi)生依從性89.31%3月份手衛(wèi)生依從性91.57%一、 項目：手衛(wèi)生依從性二、與手衛(wèi)生依從性有關(guān)的警訊事件：為肝癌、乙型肝炎伴消化道大出血病人護(hù)理后未及時洗手，就為其他病人進(jìn)行護(hù)理操作。三、 成立改進(jìn)小組組長：茅秋琴成員：丁敏吉、謝素娣、羅夏芬、朱園華、孫舜男、付丹丹、連桂青、羅津津、俞月鳳、徐益紅四、 改進(jìn)前現(xiàn)場調(diào)研對2011年1月份手衛(wèi)生情況進(jìn)行抽查及登記，將結(jié)果統(tǒng)計如

4、下：1.注：項目時間總檢查數(shù)護(hù)理病人之前及后未洗手無菌操作前未洗手或操作后洗手不規(guī)范脫手套后未洗手護(hù)理不同病人后未洗手不合格數(shù)合格率合格率平均值1月5日3584262042,86%55.95%1月10日2863141450%1月15日4272051466.67%1月20日3891261852.64%1月25日3750251267.57%五、解析（魚骨圖）手衛(wèi)生依從性差原因分析手衛(wèi)生依從性差方法制度環(huán)境人員護(hù)士長監(jiān)控欠有力,管理上不夠重視，全員手衛(wèi)生氛圍不足洗手設(shè)施不完善手衛(wèi)生教育培訓(xùn)不足手衛(wèi)生用品取得欠方便 護(hù)理人員配備不足手衛(wèi)生意識不強(qiáng)未養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣六、 改進(jìn)方案1. 規(guī)范執(zhí)行醫(yī)院手

5、衛(wèi)生作業(yè)流程。七、 改進(jìn)措施 1. 全民手衛(wèi)生相關(guān)知識及作業(yè)流程培訓(xùn)（2.12.28）2. 改進(jìn)洗手設(shè)施，均為長柄龍頭，每龍頭備齊洗手液、擦手紙(2.12.15)3. 每床及每治療車配備速干手消毒劑(2.1-2.15)4. 向護(hù)理部申請增加護(hù)士人力配備，彈性排班 (2.13.30)5. 全科室手衛(wèi)生相關(guān)知識理論及操作考核(2.222.28)6. 院感質(zhì)控員實時檢查手衛(wèi)生執(zhí)行情況(2.13.30)7. 護(hù)士長每日暗訪手衛(wèi)生執(zhí)行情況，總結(jié)問題所在，全科知曉并整改(2.153.30)八、 改進(jìn)后效果對2011年2月1日至3月30日手衛(wèi)生情況進(jìn)行抽查及登記，將結(jié)果統(tǒng)計如下：1.2011年2月至3月護(hù)士

6、手衛(wèi)生情況統(tǒng)計表項目時間總檢查數(shù)護(hù)理病人之前及后未洗手無菌操作前未洗手或操作后洗手不規(guī)范脫手套后未洗手護(hù)理不同病人后未洗手不合格數(shù)合格率合格率平均值2月2日372111586.49%89.31%2月10日382201586.85%2月17日432101490.7%2月24日441002393.2%3月1日502002492%91.57%3月8日503001492%3月15日491102491.84%3月23日501003492%3月30日502003590%2. 手衛(wèi)生相關(guān)知識理論考試成績： 名單茅秋琴丁敏吉謝素娣羅夏芬朱園華孫舜男付丹丹連桂青羅津津俞月鳳徐益紅平均分成績97分95分95分93分94分93分92分94分91分92分93分93.5分3. 手衛(wèi)生操作考試成績：名單茅秋琴丁敏吉謝素娣羅夏芬朱園華孫舜男付丹丹連桂青羅津津俞月鳳徐益紅平均分成績98分98分99分99