1、異常分娩,產(chǎn)道異常&胎位異常,孟園園,一、重點(diǎn)要求 掌握：異常分娩中產(chǎn)力、產(chǎn)道及胎位異常的臨床表現(xiàn)。 熟悉：異常分娩發(fā)生原因及診斷。 了解：異常分娩可能發(fā)生的并發(fā)癥、對(duì)母兒的影響及其防治措施 拓展：手術(shù)產(chǎn)（剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗、胎頭吸引器）的適應(yīng)癥、方法及并發(fā)癥。 二、主要內(nèi)容 1.導(dǎo)致難產(chǎn)的四個(gè)因素，產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、精神因素是相互影響，密切關(guān)聯(lián)的。 2.產(chǎn)力異常的類型，各種產(chǎn)力異常的臨床表現(xiàn)、診斷、對(duì)母兒影響及防治，以子宮收縮乏力為重點(diǎn)。 3.骨產(chǎn)道異常的分類為扁平骨盆、類人猿型骨盆、漏斗骨盆、均小骨盆等。各種骨產(chǎn)道異常的診斷、及其對(duì)母兒的影響及處理。 4.胎兒異常包括胎位異常、巨大胎兒及胎兒畸形

2、，重點(diǎn)以頭位難產(chǎn)為主，了解臀位及橫位發(fā)生的原因、分類、診斷、危害性及妊娠期的處理。,教學(xué)大綱,異常分娩（abnormal labor）,產(chǎn)道異常,一、骨產(chǎn)道異常,狹窄骨盆（pelvic contraction） 骨盆徑線過(guò)短或骨盆形態(tài)異常，使骨盆腔容積小于胎先露部能夠通過(guò)的限度，阻礙胎先露部下降，影響產(chǎn)程順利進(jìn)展，成為狹窄骨盆。,骨產(chǎn)道的三平面及重要徑線,入口前后徑 11cm,入口橫徑 13cm,右斜徑 12.75cm,坐骨棘間徑 10cm,坐骨棘,坐骨結(jié)節(jié)間徑 9cm,恥骨弓角度,骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度,四種骨盆,女型,類人猿型 (三個(gè)平面橫徑均狹窄),扁平型 (入口平面前后徑狹窄),男型 (中骨盆

3、與出口平面均狹窄),1.1 狹窄骨盆的分類,骨盆入口平面狹窄 中骨盆平面狹窄 骨盆出口平面狹窄 均小骨盆 畸形骨盆,1.1.1骨盆入口平面狹窄,以扁平型骨盆最為常見 根據(jù)入口平面狹窄程度的不同，可分為三級(jí)： 根據(jù)形態(tài)不同，將扁平骨盆分為兩種：?jiǎn)渭儽馄焦桥?、佝僂病性扁平骨盆,1.1.2 中骨盆平面狹窄,主要見于男型骨盆及類人猿型骨盆，以坐骨棘間徑及中骨盆后矢狀徑狹窄為主。 中骨盆平面狹窄分為3級(jí)：,1.1.3 骨盆出口平面狹窄,常與中骨盆平面狹窄相伴行，多見于男型骨盆。 其入口呈前窄后寬的雞心形，骨盆入口各徑線值正常，由于骨盆側(cè)壁內(nèi)收及骶骨直下使坐骨切跡2橫指、恥骨弓角度90，呈漏斗型骨盆（fu

4、nnel shaped pelvis）。,1.1.4 骨盆的三個(gè)平面狹窄,骨盆外形屬女型骨盆， 骨盆三個(gè)平面各徑線均比正常值小2cm或更多，但骨盆形態(tài)正常時(shí)，稱為均小骨盆.,1.1.5 畸形骨盆,指骨盆喪失正常形態(tài)及對(duì)稱性所致的狹窄，包括跛行及脊柱側(cè)突所致的 偏斜骨盆及骨盆骨折所致的畸形骨盆。 偏斜骨盆/骨盆骨折,1.2 狹窄骨盆的臨床表現(xiàn),1.骨盆入口平面狹窄的臨床表現(xiàn) （1）胎先露及胎方位異常 （腹形） （2）產(chǎn)程進(jìn)展異常 相對(duì)性頭盆不稱，潛伏期及活躍期早期；絕對(duì)性頭盆不稱 （3）其他 胎膜早破、排尿困難、病理縮復(fù)環(huán)等 2.中骨盆平面狹窄的臨床表現(xiàn) （1）胎方位異常 持續(xù)性枕后位 （2）產(chǎn)

5、程進(jìn)展異常 減速期及第二產(chǎn)程 （3）其他 繼發(fā)性宮縮乏力，排尿困難，子宮破裂 3.骨盆出口平面狹窄的臨床表現(xiàn) 骨盆出口平面狹窄常與中骨盆平面狹窄并存。 若為單純骨盆出口平面狹窄，第一產(chǎn)程進(jìn)展順利，而胎頭達(dá)盆底后受阻，導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力及第二產(chǎn)程停滯，胎頭雙頂徑不能通過(guò)骨盆出口。,1.3 狹窄骨盆的診斷,胎頭跨恥征檢查,排尿后仰臥，兩腿伸直，檢查者一手放在恥骨聯(lián)合上方，另一只手向骨盆腔方向推壓胎頭,胎頭低于恥骨聯(lián)合平面 ， （-），頭盆相稱,胎頭與恥骨聯(lián)合在同一平面 ， 胎頭跨恥征可疑陽(yáng)性，頭盆可能不稱,胎頭高于恥骨聯(lián)合平面 ， （+），頭盆不稱,1.4 狹窄骨盆對(duì)產(chǎn)程及母兒影響,對(duì)產(chǎn)程：使產(chǎn)程

6、延長(zhǎng)及停滯 對(duì)產(chǎn)婦： 繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)，手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)后出血增多，產(chǎn)道受壓過(guò)久，可形成尿瘺或糞瘺。 嚴(yán)重產(chǎn)道梗阻處理不及時(shí)可致先兆子宮破裂，甚至破裂。 胎膜早破及手術(shù)助產(chǎn)，增加感染機(jī)會(huì)。 對(duì)胎兒： 發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂機(jī)會(huì)增多，導(dǎo)致胎兒窘迫甚至死亡。 產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎頭受壓過(guò)久，缺氧缺血易發(fā)生顱內(nèi)出血。 產(chǎn)道狹窄手術(shù)助產(chǎn)機(jī)會(huì)增多，易發(fā)生新生兒產(chǎn)傷、感染等疾病。,1.5 狹窄骨盆分娩處理,骨盆入口平面狹窄： 相對(duì)性狹窄 產(chǎn)力好，胎兒不大，胎位胎心正常，可試產(chǎn)24小時(shí) 絕對(duì)性狹窄 應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù) 中骨盆平面狹窄 宮口開全，胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘水平或以下，多能自然分娩， 若宮口開全已1小時(shí)以上，產(chǎn)力

7、良好而胎頭雙頂徑仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎兒窘迫征象，則應(yīng)行剖宮產(chǎn),骨盆出口平面狹窄 原則上不能陰道試產(chǎn) 骨盆三個(gè)平面均狹窄 在胎兒小、產(chǎn)力好、胎位及胎心正常的情況下可以試產(chǎn) 胎兒較大合并頭盆不稱及出現(xiàn)胎兒窘迫時(shí)，應(yīng)行剖宮產(chǎn) 畸形骨盆 應(yīng)根據(jù)畸形骨盆種類、狹窄程度、胎兒大小及產(chǎn)力等具體分析 凡畸形嚴(yán)重、頭盆明顯不稱者，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩,2.軟產(chǎn)道異常,軟產(chǎn)道異常,先天發(fā)育異常,陰道縱膈,陰道橫隔,軟產(chǎn)道瘢痕常,子宮下段瘢痕,宮頸瘢痕,陰道瘢痕,盆腔腫瘤,子宮肌瘤,卵巢腫瘤,宮頸癌,其他 陰道尖銳濕疣,二、胎位異常,頭先露異常（最常見） 肩先露 臀先露 其他,1.持續(xù)性枕后位、枕橫位,

8、臨產(chǎn)后凡胎頭以枕橫或枕后位銜接，經(jīng)充分試產(chǎn)，胎頭枕部仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，不能轉(zhuǎn)向前方致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位(persistent occiput posterior position)。,【原因】 1、骨盆異常 男型骨盆與類人猿型骨盆容易發(fā)生持續(xù)性枕后位或枕橫位。 扁平骨盆及均小骨盆容易使胎頭枕橫位嵌頓在中骨盆形成持續(xù)性枕橫位。 2、其他,【診斷】 1、臨床表現(xiàn) 墜脹及排便感，宮口未開全過(guò)早屏氣，第二產(chǎn)程延長(zhǎng) 2、腹部檢查 胎背偏向母體后方或側(cè)方 3、肛門檢查及陰道檢查 4、B超檢查,【分娩機(jī)制】 枕后位 多數(shù)可成枕前位分娩 胎頭俯屈較好 胎頭俯屈不良,2.胎

9、頭高直位,胎頭以不屈不仰姿勢(shì)銜接于骨盆入口，其矢狀縫與骨盆入口前后徑相一致時(shí)，稱為胎頭高直位（sincipital presentation） 高直前位：胎頭枕骨向前靠近恥骨聯(lián)合，枕恥位（occipitopubic position） 高直后位：胎頭枕骨向后靠近骶岬，枕骶位（occipitosacral position）,分娩機(jī)制及處理,高直前位： 臨產(chǎn)后，胎頭極度俯屈，以胎頭枕骨在恥骨聯(lián)合后方為支點(diǎn)，使前囟和額部先后滑過(guò)骶岬，沿骶骨下滑入盆銜接、下降，胎頭極度俯屈姿勢(shì)糾正后，不需內(nèi)旋轉(zhuǎn)，按枕前位分娩。 處理：高直前位使應(yīng)給予陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)，加強(qiáng)產(chǎn)力同時(shí)指導(dǎo)其側(cè)臥或半臥位，促進(jìn)抬頭銜接、下降。

10、若試產(chǎn)失敗或伴明顯骨盆狹窄，應(yīng)剖宮產(chǎn)分娩,高直后位： 胎兒脊柱與母體脊柱相貼，胎頭枕部嵌頓在骶岬上方，妨礙抬頭俯屈及下降，使胎頭高浮無(wú)法入盆，因?yàn)楹茈y經(jīng)陰道分娩。 處理：高直后位一經(jīng)診斷，應(yīng)行剖宮產(chǎn)分娩。,3.前不均傾位 (anterior asymelitism) 枕橫位入盆的胎頭側(cè)屈以其前頂骨先入盆,4.額先露 （brow presentation） 胎頭持續(xù)以額部為先露入盆并以枕頦徑通過(guò)產(chǎn)道,5.面先露 （face presentation） 胎頭以顏面為先露，常由額先露繼續(xù)仰伸形成，以頦骨為指示,5.復(fù)合先露 （compound presentation） 胎頭或胎臀伴有上肢或下肢作為

11、先露部同時(shí)進(jìn)入骨盆入口。以頭手復(fù)合先露最為常見。,6、臀先露（breech presentation）,產(chǎn)前最常見且最容易診斷的一種異常胎位，以骶骨為指示點(diǎn) 【分類】 1、單臀先露（frank breech presentation）最多見。 2、完全臀先露（complete breech presentation）又稱混合臀先露，較多見。 3、不完全臀先露（incomplete breech presentation）：少見。,【診斷】,臨床表現(xiàn) 妊娠晚期季肋部受頂脹痛感，宮縮乏力及產(chǎn)程延長(zhǎng) 腹部檢查 四部觸診 陰道檢查 肛門、坐骨結(jié)節(jié)、骶骨、胎足（與手相鑒別） B超,【分娩機(jī)制】,胎臀上肢

12、與肩胎頭,【處理】,2.分娩期 （1）剖宮產(chǎn) （2）經(jīng)陰道分娩 1）第一產(chǎn)程 盡可能防止胎膜破裂 2）第二產(chǎn)程 接產(chǎn)前應(yīng)導(dǎo)尿，初產(chǎn)婦應(yīng)行會(huì)陰后-側(cè)切開術(shù) 3種分娩方式：自然分娩、臀助產(chǎn)式、臀牽引式 3）第三產(chǎn)程 積極搶救新生兒窒息及預(yù)防產(chǎn)后出血,1.妊娠期(30周) （1） 胸膝臥位 （2）激光照射或艾灸至陰穴 （3）外轉(zhuǎn)胎位術(shù),手術(shù)指征：狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、預(yù)測(cè)胎兒體重3500g或胎兒雙頂徑9.5cm、胎頭仰伸、足先露、高齡初產(chǎn)、既往有難產(chǎn)史及新生兒產(chǎn)傷史、胎兒窘迫等,滑脫法助娩胎肩 vs 旋轉(zhuǎn)胎體法助娩胎肩,7.肩先露（shoulder presentation）,胎先露部為肩，以肩胛骨為指示點(diǎn)，胎體縱軸與母體縱軸相垂直，胎體橫臥于骨盆入口之上 對(duì)母體和胎兒最