1、來訪者登記表下面需要填寫的內(nèi)容為您一般資料，望如實(shí)填寫。您并且不必?fù)?dān)心內(nèi)容被泄漏，因?yàn)槟愕牡怯洷韮?nèi)容是被嚴(yán)格保密的。編號(hào)：姓名：性別：年齡：民族婚姻狀況 現(xiàn)住地：職業(yè)：學(xué)歷：籍貫：通訊地址電話來訪原因（詳細(xì)內(nèi)容）當(dāng)前問題的歷史醫(yī)療及及心理咨詢史日期 時(shí)間咨詢師初診接待記錄表（首次）姓名：性別：年齡：編號(hào)：日期：來訪者對(duì)其不適的主觀描述（S）咨詢師對(duì)求助者的服飾、外貌等的描述（O）咨詢師對(duì)咨詢過程的要點(diǎn)記錄（A）本次咨詢作業(yè)和 下次咨詢的計(jì)劃（P）咨詢師簽字：第（ ）次咨詢記錄表來訪者姓名：日期：會(huì)談次數(shù)編號(hào)：是否施測(cè)心理測(cè)驗(yàn)及其結(jié)果本次咨詢討論主題本次咨詢師咨詢目的本次會(huì)談要點(diǎn)家庭作業(yè) 下次會(huì)

2、談?dòng)?jì)劃主題咨詢師本次咨詢的感觸及內(nèi)心活動(dòng) 會(huì)談接連作業(yè)表1 上個(gè)會(huì)談我們討論了哪些重要的問題？你從中學(xué)到了什么？（13句話） 2上個(gè)會(huì)談?dòng)惺裁词虑槭鼓銦?？你有什么事不愿講嗎？ 3你的這一周怎么樣？與其他周相比，你這一周的心境如何？（13句話） 4這周有無什么重要的事發(fā)生并需要討論？（13句話） 5你想要將什么問題列入日程？（13句話） 6你做了或沒做什么家庭作業(yè)？ （第 次 咨詢 您的編號(hào)是 ： ）心 理 咨 詢 協(xié) 議1. 協(xié)議雙方通過簽署本協(xié)議以規(guī)范心理咨詢的過程,保證心理咨詢的有效進(jìn)行。2. 協(xié)議雙方議定，咨詢費(fèi)用的收取是以咨詢時(shí)間計(jì)算的。3. 咨詢時(shí)間從_年_月_日起算，咨詢地點(diǎn)_。

3、每次咨詢_分鐘，每周咨詢_次。4. _年_月_日收到來訪者咨詢預(yù)付款_元， 可以咨詢_次。如果中途來訪者提出退出咨詢，那么已經(jīng)發(fā)生的咨詢每次按每小時(shí)_ 元 收費(fèi)，剩余費(fèi)用可以退回。特殊情況下的費(fèi)用,由協(xié)議雙方協(xié)商。5. 來訪者須在每次咨詢或咨詢后，預(yù)約下次咨詢時(shí)間。來訪者請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)在預(yù)約時(shí)間到達(dá)心理咨詢室接受咨詢或治療。6. 來訪者如果要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時(shí)間,必須提前24小時(shí)通知，否則該次咨詢時(shí)間將按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。7. 來訪者如果在未取消預(yù)約時(shí)間的情況下遲到，咨詢師可以不相應(yīng)延長(zhǎng)咨詢時(shí)間,該次咨詢?nèi)园礃?biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。費(fèi)用從預(yù)先約定的時(shí)間起算。咨詢師如果要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時(shí)間,必須提前24

4、小時(shí)通知求詢者。8. 在心理咨詢過程中,咨詢師要為來訪者的隱私保密,來訪者在咨詢過程中所敘述經(jīng)歷,體驗(yàn),未經(jīng)其本人同意,咨詢師不得公布或傳播這些信息，如確因?qū)W術(shù)交流或其他因素需要報(bào)告該案例,則需隱去來訪者的個(gè)人信息。9. 如果來訪者的行為可能對(duì)自己或他人構(gòu)成嚴(yán)重傷害,則咨詢師可以不堅(jiān)持保密原則。10、在咨詢途中來訪者和咨詢師，其中任何一方認(rèn)為咨詢可以停止，就可以終止咨詢協(xié)議。剩余費(fèi)用按第4條規(guī)定退回。來訪者簽字： 咨詢師簽字： _年_月_日咨詢終結(jié)記錄表來訪者姓名： 性別： 咨詢師： 編號(hào)： 受理時(shí)間： 咨詢開始時(shí)間 咨詢結(jié)束時(shí)間：咨詢總次數(shù)： 咨詢結(jié)束原因結(jié)束時(shí)的狀態(tài)咨詢過程中的變化求助者的變化1求助者自己的評(píng)估：2前后心理測(cè)驗(yàn)的比對(duì)：3求助者周圍人士的評(píng)估4社會(huì)適應(yīng)的現(xiàn)實(shí)：5咨詢師的評(píng)估：今后注意事項(xiàng)